DLT 5434-2021 電力建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范表格

表A.1工程開工報審表

DL/T5434-2021

工程名稱:

致項目監(jiān)理機構(gòu)

我方承擔的工程，已完成了開工前的各項準備工作，特申請于一年一月一日開工，請審

查?！?/p>

□施工組織設(shè)計（項目管理實施規(guī)劃）已審批；

□各項施工管理制度和相應(yīng)的施工方案已制定并審查合格；

□施工圖已會檢：

□質(zhì)量驗收及評定項目劃分表已報審；

□工程控制網(wǎng)測量/線中復(fù)測資料己審核；

□質(zhì)量管理體系、安全環(huán)境管理體系滿足要求；

□特殊工種/特殊作業(yè)人員滿足工程需要：

□本工程的施工人力和機械已進場；

□物資、材料準備能滿足連續(xù)施工的需要；

□計量器具、儀表經(jīng)法定單位檢驗合格；

□分包單位資格審查文件己報審；

□試驗（檢測）單位資質(zhì)審查文件已報審；

上道工序已完工并驗收合格。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

項目監(jiān)理部審查意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師

日期

建設(shè)管理單位審批意見:

建設(shè)管理單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

填報說明：

1.本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)各一份，承包單

位份。

2.報審中的“口”作為附件附在報審表后，項目監(jiān)理機構(gòu)審查確認后在框內(nèi)打

3.項目監(jiān)理機構(gòu)審查要點：工程各項開工準備是否充分；相關(guān)的報審是否已全

部完成；是否具備開工條件。

表A.2工程復(fù)工申請表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理機構(gòu)

第號工程暫停令指出的工程停工因素現(xiàn)已全部消除，具備復(fù)工條件。特報請審查，請予批準復(fù)工。

附：整改自查報告。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)管理單位（章）：

項目代表：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承

包單位各一份。

表A.3施工組織設(shè)計報審表

（項目管理實施規(guī)劃）

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理部：

我方已根據(jù)承包合同的有關(guān)規(guī)定完成了（項目管理實施規(guī)劃）的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)

負責(zé)人審查批準，請予以審查。

附件：施工組織總設(shè)計（項目管理實施規(guī)劃）。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：

填報說明：本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、

承包單位各一份。

表A.4方案報審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致_________項目監(jiān)理部：

現(xiàn)報________，請審查。

附件：

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：

填報說明：本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、

承包單位各一份

表A.5分包單位資格報審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號:

致：_____項目監(jiān)理機構(gòu)

經(jīng)考察，我方認為擬選擇的（分包單位）具有承擔下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工

程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方承擔總包單位的全部責(zé)任，請予以審批。

附件：1.分包單位資質(zhì)材料。

2.分包單位業(yè)績資。

分包工程名稱（部位）工程量擬分包工程合同額分包工程占全部工程比例

合計

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)管理單位批準意見：

建設(shè)管理單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一

份。特殊施工技術(shù)方案由承包單位總工程師批準，并附驗算結(jié)果。

表A.6單位資質(zhì)報審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號:

致項目監(jiān)理機構(gòu)：

現(xiàn)報上__________單位資質(zhì)，請予以審批。

附件：

承包單位（章）：

項目總工：

項目經(jīng)理：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：

填報說明：本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承

包單位各一份。

表A.7人員資質(zhì)報審表

（主要管理人員/特殊工種/特種作業(yè)人員）

DL/T5434-2021

工程名稱：編號:

致：_________項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報_________特種作業(yè)人員及證件，請審查。

附件：

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一

份。特殊施工技術(shù)方案由承包單位總工程師批準，并附驗算結(jié)果。

表A.8工程控制網(wǎng)測量/線路復(fù)測報審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致項目監(jiān)理機構(gòu)：

現(xiàn)報上工程控制網(wǎng)測量記錄/線路復(fù)測記錄，請審驗。

附件：

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.9主要施工機械/工器具/安全用具報審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號:

致：______________項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上擬用于本工程的主要施工機械/工器具/安全用具清單及其檢驗資料，請查驗。工程進行中如有調(diào)

整，將重新統(tǒng)計并上報。

器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期

附件：相關(guān)檢驗苣E明文件。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.10主要測量器具/試驗設(shè)備檢驗報審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：_______項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上擬用于本工程的主要測量（接地電阻測量儀）及其檢驗證明，請查驗。工程進行中如有調(diào)整，將

重新統(tǒng)計并上報。

附件：測量器具檢驗證明材料。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

0期：

器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一

份。特殊施工技術(shù)方案由承包單位總工程師批準，并附驗算結(jié)果。

表A.11質(zhì)量驗收及評定項目劃分報審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理部；

現(xiàn)報上工程質(zhì)量驗收及評定項目劃分表，請審查。

附件：

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：

填報說明：本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、

承包單位各一份。

表A.12工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方于年月日進場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件），現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)

果報上，擬用于下述部位：

請審核。

附件：1、數(shù)量清單

質(zhì)量證明文件

自檢結(jié)果

復(fù)試報告

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.13主要設(shè)備開箱申請表

DL/T5434-2021

編號：

工程名稱合同編號

致：_________項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)計劃于年月日在地點對設(shè)備進行開箱檢查驗收，請予以安排。

附：擬開箱設(shè)備清單

承包單位：（蓋章）

負責(zé)人：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)：（蓋章）

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

填表說明：

本表一式四份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位、供

貨單位各一份。

表A.14驗收申請表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方已完成工程（檢驗批/分項工程/分部工程/單位工程），經(jīng)三級自檢合格，具備驗收條

件，現(xiàn)報上該工程驗收申請表，請予以審查驗收。

附件：自檢報告

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.15中間交付驗收交接表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方負責(zé)施工的工程現(xiàn)已具備交付

條件,請組織查驗。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

接收單位查驗意見：

接收單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

II期：

填報說明：

本表一式份，由移交承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、接收承包單

位各一份。

表A.16計劃/調(diào)整計劃報審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上工程計劃/調(diào)整計劃，請審查。

附件：工程計劃/調(diào)整計劃

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：

填報說明：

1.本表適用于施工進度計劃、設(shè)備采購計劃、設(shè)備制造計劃、施工圖交付

計劃、設(shè)備材料供應(yīng)計劃、施工進度計劃和調(diào)試進度計劃及相應(yīng)調(diào)整計

劃。

2.本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各

一份。

表A.17費用索賠申請表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

根據(jù)承包合同條款條的規(guī)定，由于的原因，我方要求索賠金額（大寫），請審批。

附件：1、索賠的詳細理由及經(jīng)過說明。

2,索賠金額計算書。

3、證明材料。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.18監(jiān)理工程師通知回復(fù)單

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方接到編號為的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。

詳細內(nèi)容：

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)復(fù)查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

填報說明：本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、

承包單位各一份。

表A.19工程款支付申請表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方于年月日?年月日共完成合同價款元，按合同規(guī)定扣除％預(yù)付款和％質(zhì)量保證金，特申請支

付進度款元，請審核。

附件：工程量清單及計算

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.20工期變更報審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方承擔工程施工任務(wù)，根據(jù)合同規(guī)定應(yīng)于年

月日竣工，由于原因，現(xiàn)申請工期變更至年

月日竣工，請審批。

附件：說明材料

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

EI期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.21設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

在過程中，發(fā)現(xiàn)設(shè)備/材料/構(gòu)配件存在質(zhì)量缺陷，請協(xié)調(diào)處理。

附件：設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷證明材料

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位處理意見：

設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位：（章）

代表：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位、項

目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.22設(shè)備/材料缺陷處理報驗表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上第號設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單中所述設(shè)備/材料/構(gòu)配件存在質(zhì)量缺陷的處理情況報告，請查

看。

附件：設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷修復(fù)后證明材料。

設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位：（章）承包單位（章）：

代表：項目經(jīng)理：

日期：日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位、項

目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.23工程竣工報驗單

DL/T5434-2021

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方已按承包合同要求完成了工程，經(jīng)三級自檢合格，請予以檢查和驗收。

附件：證明材料