糖尿病健康管理規(guī)范解析

關(guān)于糖尿病健康管理規(guī)范解析2011年1月16日主要內(nèi)容服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求服務(wù)記錄考核指標(biāo)第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日健康管理健康管理是指對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢(xún)和以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程。第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲以上及2型糖尿病患者2型糖尿病的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，35歲以后明顯上升.糖尿病分為1型、2型、其他特殊類(lèi)型、妊娠糖尿病四種，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%。

妊娠糖尿病1型2型其他特殊類(lèi)型糖尿病分類(lèi)第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日服務(wù)內(nèi)容（一）２型糖尿病篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日2型糖尿病高危人群為

年齡≥35歲,BMI≥24有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者有高血壓和/或心腦血管病變者年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重≥４kg）者；第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日葡萄糖耐量受損（IGT）：

是指某些人空腹血糖雖未達(dá)到診斷糖尿病所需濃度，但在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，血糖濃度處于正常與糖尿病之間。這些病人尚不能診斷為糖尿病，但以后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性以及動(dòng)脈粥樣硬化、心電圖異常發(fā)生率及病死率均較一般人群為高，在糖尿病防治研究上也是一個(gè)重要組成部分。

IGT主要針對(duì)餐后血糖而言，現(xiàn)在一般采用的是口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中兩小時(shí)后血糖水平，如果一個(gè)患者，他空腹血糖正常（小于或等于7mol/dl），但OGTT餐后兩小時(shí)血糖小于11.1mol/dl、大于7.8mol/dl，那么，我們可以認(rèn)為這個(gè)患者是IGT患者。α糖苷酶抑制劑是目前用于IGT干預(yù)的主要藥物，臨床常見(jiàn)的是阿卡波糖和伏格列波糖。

IGT是病人從準(zhǔn)糖尿病患者恢復(fù)到正常人的最后一個(gè)階段和最后一個(gè)機(jī)會(huì)，一旦病人跨越這個(gè)階段，等待著病人的就是糖尿病和它的并發(fā)癥。所以病人應(yīng)該依從醫(yī)生指引，加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物的干預(yù)，爭(zhēng)取重回正常人之列。第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日空腹血糖受損（IFG）IFG:1.也叫空腹血糖受損，指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)?？崭寡恰?.1--7.0mmol/L負(fù)荷后2小時(shí)≥7.8mmol/L,第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日高危人群預(yù)防糖尿病的措施糖尿病教育特別是糖尿病危險(xiǎn)因素的控制，如肥胖、活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)及生活方式等。加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病利用分期分批進(jìn)行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢利用其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出國(guó)前體檢通過(guò)各級(jí)醫(yī)院門(mén)診檢查加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病對(duì)于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實(shí)行干預(yù)人群中50%2型糖尿病病例只有經(jīng)過(guò)篩查才能檢出篩查方法推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。但僅測(cè)空腹血糖而有漏診的可能性毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段

第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性以健康飲食與增加體力活動(dòng)為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病瑞典Malmous研究和中國(guó)的大慶IGT研究，兩者分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病率降低50%和30%-50%芬蘭的DPS研究證明在該人群生活方式干預(yù)可降低糖尿病發(fā)病率58%美國(guó)的DPP試驗(yàn)，研究對(duì)象3200人，隨訪3年，其結(jié)果成功地顯示了生活方式干預(yù)也使美國(guó)人糖尿病發(fā)病率降低58%這些結(jié)果不僅證明生活方式干預(yù)在全世界范圍的有效性和可行性,而且顯示中等強(qiáng)度的干預(yù)既有效又能為廣大人群接受并常年堅(jiān)持第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日生活方式干預(yù)相對(duì)中等程度地糾正生活方式就會(huì)產(chǎn)生效益主食減少2-3兩/日運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周體重減少5%-7%改變生活方式的目標(biāo)使BMI達(dá)到或接近24，或至少減少5-7%至少減少每日總熱量400-500佧飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日（二）對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容：1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在急性并發(fā)癥狀，高血糖（>16.7mmol/L）或低血糖（<3.9mmol/L）；高血壓（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg）；酮癥酸中毒有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39度或有其他的突發(fā)異常情況，以上危險(xiǎn)情況之一須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。并應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日2、測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。3、詢(xún)問(wèn)患者癥狀（若無(wú)轉(zhuǎn)診者，上次隨訪到此次隨訪期間）。4、詢(xún)問(wèn)患者疾病史、生活方式（包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等）。5、了解患者服藥情況。第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。

2型糖尿病患者分類(lèi)干預(yù)管理表

空腹血糖（mmol/L）藥物反應(yīng)并發(fā)癥處理方法隨訪時(shí)間<7.0無(wú)無(wú)維持現(xiàn)狀1-2月≥7.0(一次)不良反應(yīng)無(wú)調(diào)整增加現(xiàn)藥的劑量更換增加不同類(lèi)降糖藥2周連續(xù)兩次血糖控制不滿(mǎn)意難以控制新出現(xiàn)或原有加重轉(zhuǎn)診2周第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日7.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。防治糖尿病的三個(gè)“五”預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)治療糖尿病的五駕馬車(chē)監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)

對(duì)糖尿病無(wú)知：多懂點(diǎn)兒熱量攝取過(guò)多：少吃點(diǎn)兒體力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒心理應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒必要的時(shí)候：藥用點(diǎn)兒

第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日治療糖尿病的五駕馬車(chē)糖尿病教育與心理治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療糖尿病監(jiān)測(cè)第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)

體重達(dá)標(biāo)：減肥血糖達(dá)標(biāo)：降糖血壓達(dá)標(biāo)：降壓血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂血粘達(dá)標(biāo)：降粘第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日（三）2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查

內(nèi)容血壓、體重、空腹血糖一般體格檢查視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，

第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日有條件的地區(qū)建議增加以下檢查：糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日

老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱(chēng)（如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱(chēng)為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日三、服務(wù)流程第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日四、服務(wù)要求（一）健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，主動(dòng)與患者聯(lián)系保證管理的連續(xù)性第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日（二）隨訪患者方式預(yù)約門(mén)診就診、電話(huà)追蹤家庭訪視集體隨訪（三）掌握轄區(qū)內(nèi)居民糖尿病的患病情況社區(qū)衛(wèi)生診斷門(mén)診服務(wù)篩查健康檔案多種途徑發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日

(四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日六、2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的綜合評(píng)估填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。體重斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日3．生活方式指導(dǎo)：詢(xún)問(wèn)患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類(lèi)食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日

8．此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M(mǎn)意”意為血糖控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“控制不滿(mǎn)意”意為血糖控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患。

9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫(xiě)患者即將服用的降糖藥物名稱(chēng)，寫(xiě)明用法。胰島素具體寫(xiě)明胰島素的種類(lèi)、時(shí)間、劑量。

10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。

11．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)）近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。以社區(qū)18歲以上人口數(shù)（社區(qū)總?cè)丝诘?0％計(jì)算）×該年齡段的糖尿病患病率（2.6％）

第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。血糖控制達(dá)標(biāo)為空腹血糖控制理想或良好水平第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日糖尿病健康管理考核指標(biāo)設(shè)計(jì)方案：篩查建檔（2項(xiàng)，22.5分）規(guī)范管理（2項(xiàng)，30分）管理效果（1項(xiàng)，25分）第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日一、糖尿病篩查

1.篩查：重點(diǎn)人群確診：高危對(duì)象、患者健康管理：患者建檔健康管理率：城市50%，農(nóng)村30%第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法1.查重點(diǎn)人群健康檔案、體檢、家訪、就診等有關(guān)資料信息，核對(duì)健康檔案或慢性病人隨訪記錄。有應(yīng)管理數(shù)、已管理數(shù)、健康管理率糖尿病健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)糖尿病患病估算總?cè)藬?shù)×100%）第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(22.5分)1.有糖尿病管理記錄及結(jié)果統(tǒng)計(jì)得5分。2.糖尿病管理率（50%，30%）每下降1%，城市扣0.25分,農(nóng)村扣0.5分3.各扣完10分為止第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日2.45歲以上糖尿病高危人群每年測(cè)1次空腹血糖和1次餐后血糖（鼓勵(lì)項(xiàng)）-10分查糖尿病高危人群：（見(jiàn)中國(guó)糖尿病防治指南P53）篩查檢測(cè)記錄或檢測(cè)結(jié)果（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測(cè)）檢測(cè)兩項(xiàng)血糖的每例得0.2分，僅1項(xiàng)得0.1分考核內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第39頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日二、糖尿病患者規(guī)范管理1.糖尿病患者管理能力建設(shè)（5分）2.糖尿病患者規(guī)范管理率城市≥10％，農(nóng)村≥5％（25分）3.健康知識(shí)講座（5分）

第40頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年1月16日評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

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