新生兒重癥監(jiān)護(hù)

關(guān)于新生兒重癥監(jiān)護(hù)

一、概況1、什么是新生兒重癥監(jiān)護(hù)？

對病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護(hù)理，復(fù)雜的外科處理，連續(xù)的呼吸支持或其他加強(qiáng)干預(yù)。2、新生兒重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展

⑴新生兒工作者憑興趣愛好自我培訓(xùn)，研究和改進(jìn)設(shè)備、方法。⑵從學(xué)術(shù)上證明某些新生兒重癥監(jiān)護(hù)方法和措施的確切價(jià)值，然后再用于臨床服務(wù)機(jī)構(gòu)為社會(huì)服務(wù)。⑶有病新生兒存活能力提高，促進(jìn)早期圍產(chǎn)服務(wù)網(wǎng)的發(fā)展。⑷新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的建立。

第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天二、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatalintensivecareunitNICU）建立后有什么好處？第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天NICU建立后香港瑪麗醫(yī)院出生新生兒存活率的提高出生體重建立NICU之前建立NICU之后存活提高百分率

（KG）死亡率（‰）死亡率（‰）（%）小于1KGHK82665620.6MC88169621.21—1.5KGHK79710886.5MC36621640.9總計(jì)HK80534057.8MC58739223.2MC：北美新生兒機(jī)構(gòu)HK：香港建立NICU之前：1975-1980；建立NICU之后：1981-1986。第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天NICU建立后國外資料結(jié)果

未建立NICU時(shí)，VLBW后遺癥發(fā)生率高達(dá)70%;

建立NICU后，目前VLBW患兒存活者中明顯后遺癥發(fā)生率已降至10%以下第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論

重癥監(jiān)護(hù)盡管價(jià)格昂貴，但這種新生兒服務(wù)已經(jīng)顯示對極低出生體重兒很有效。為了使每個(gè)新生兒生后即能得到最合適的治療，建立NICU是必須。然而對于超極低體重兒（ELBW，小于1000克），重癥監(jiān)護(hù)的倫理和經(jīng)濟(jì)方面的爭論還沒結(jié)果。

第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、計(jì)劃建立一個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)，應(yīng)考慮哪些問題？

1、基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備

2、醫(yī)護(hù)人員的在職培訓(xùn)

3、網(wǎng)絡(luò)的建立第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1.1基礎(chǔ)設(shè)備科室必備儀器型號各一的喉鏡、測氧儀、血糖儀、經(jīng)皮測膽儀、床邊攝片機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、轉(zhuǎn)運(yùn)搶救設(shè)備實(shí)驗(yàn)室:電解質(zhì)、血糖測定、血?dú)夥治?4小時(shí)服務(wù)生物化學(xué)、血液學(xué)、微生物學(xué)提出供小新生兒需要的微量法服務(wù)。臨床支持服務(wù)：NICU有效運(yùn)行，重要的支持服務(wù)應(yīng)組織起來。如水、電、儀器檢修、病人用物的保證等。第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1.2NICU病室分區(qū)①監(jiān)護(hù)區(qū)：每一搶救床位占地10-12m2。②隔離區(qū)：隔離室應(yīng)放在有負(fù)壓換氣的房間內(nèi)，③探視室：父母咨詢，母親喂奶和悲傷空屬來訪之用。④支持服務(wù)區(qū)：物品的存放、洗澡間、配奶間、治療室、會(huì)議室等。物品存放分為三級：

一級，中央供給倉庫；二級，鄰近治療區(qū)，供給日常用品、尿布奶粉、床褥和各種表格；三級，病兒床邊經(jīng)常準(zhǔn)備的東西。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1.3每個(gè)搶救床位的基本設(shè)備

暖箱或輻射式加熱床多功能監(jiān)護(hù)儀（T、RR、HR、SaO2、CO2監(jiān)測）輸液泵吸引器復(fù)蘇囊生命島電源插座:10-12個(gè)管道：氧氣源2個(gè)，空氣源2個(gè)，負(fù)壓吸引器2-3個(gè)

第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1.4NICU病室環(huán)境要求光線：亮度都應(yīng)達(dá)到100支燭光，可調(diào)節(jié)亮度。窗戶：無窗戶的墻對工作人員有抑制作用，窗外風(fēng)景秀麗，環(huán)境怡人。內(nèi)墻：白色和淺灰色可減少工作人員錯(cuò)覺，治療區(qū)都刷成這種顏色比較好。氧氣和壓縮空氣插座：氣源中心站供給，當(dāng)壓力降低時(shí)可發(fā)出報(bào)警。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1.4NICU病室環(huán)境要求吸引器：負(fù)壓氣源也由中心站供給，每張監(jiān)護(hù)床２個(gè)。電插座：在停電時(shí)應(yīng)另有緊急供電設(shè)備，以保證生命支持儀器仍能繼續(xù)工作。每張監(jiān)護(hù)床需要１０－1２個(gè)電插座。

聲音：要經(jīng)常檢測室內(nèi)噪音，其強(qiáng)度不應(yīng)超過７５分貝。環(huán)境控制：室內(nèi)溫度可自行調(diào)節(jié)，相對濕度保持在40-60%

之間。疏散計(jì)劃：必需制定發(fā)生意外時(shí)的疏散計(jì)劃。第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天疏散計(jì)劃

此計(jì)劃應(yīng)包括：

A由誰下令疏散及其目的地

B由誰分配責(zé)任。

C各種醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任

D需要的設(shè)備。

疏散的途徑應(yīng)張貼在醒目的地方，疏散方針及途徑都每年檢查，并應(yīng)定期進(jìn)行疏散演習(xí)。第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、在職人員的培訓(xùn)

證書：護(hù)士中至少有2/3對護(hù)理新生兒有經(jīng)驗(yàn)，其中一部分護(hù)士拿到重癥嬰兒監(jiān)護(hù)證書。技術(shù)培訓(xùn)

經(jīng)口氣管插管胃腸外營養(yǎng)心肺復(fù)蘇淺動(dòng)脈穿刺呼吸機(jī)的應(yīng)用中心靜脈置管氧療換血術(shù)胸部物理治療危重病兒轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)各種監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用及數(shù)據(jù)評價(jià)產(chǎn)房窒息兒的復(fù)蘇素質(zhì)教育與護(hù)理人員心理支持特別強(qiáng)調(diào)全心全意為病人服務(wù)的團(tuán)隊(duì)精神。心理支持：第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3網(wǎng)絡(luò)的建立目前城市急救以120為主要呼叫方式，以救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)為主，未形成一種特定的雙向聯(lián)絡(luò)機(jī)構(gòu)，因而從轉(zhuǎn)運(yùn)的數(shù)量、質(zhì)量、安全性方面均存在不穩(wěn)定因素。網(wǎng)絡(luò)的建立，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)開展對醫(yī)院對病兒做到了“三贏”。第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天四、NICU收治對象

1、需要進(jìn)行呼吸管理的新生兒，如急慢性呼吸衰竭、需要氧療、氣管插管、呼吸機(jī)治療者。

2、重癥休克

3、反復(fù)驚厥

4、重度窒息

5、極低出生體重兒

6、某些外科手術(shù)前后，如先天性心臟病、膈疝、食道氣管瘺等

7、其他：如多器官功能衰竭、換血者、嚴(yán)重心律紊亂、重癥敗血癥等。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天五、危重兒監(jiān)護(hù)

1、入院處理

2、床位選擇

3、心電監(jiān)護(hù)

4、常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理及病情觀察

5、搶救病兒醫(yī)護(hù)配合

6、做好記錄第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天入院處理入院前準(zhǔn)備：預(yù)熱暖箱,檢查搶救單元各種設(shè)備。入院時(shí)的措施：需要緊急處理者立即搶救，后更衣。

入住NICU病兒常規(guī)給予以下基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)措施。心電監(jiān)護(hù)保持氣道通暢，吸氧。插胃管抽出胃內(nèi)容物抽血查電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、和血?dú)夥治鼋㈧o脈通路記錄大小便量第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

入院處理不需要作緊急搶救的，做好護(hù)理體檢并記錄。內(nèi)容：

A病兒意識、神志、反應(yīng)、肢體活動(dòng)度、哭聲。

B生命體征：T、R、HR、BP、Wt、瞳孔對光反射、各種原始反射。

C觀察周圍循環(huán)：皮膚色澤、有無產(chǎn)傷、頭顱有無血腫。

D檢查靜脈通路：各種管道是否通暢，引流液量及顏色。

E掌握用藥情況。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天床位選擇環(huán)境安靜置輻射臺護(hù)理人員易于巡視避開有礙于觀察的有色光源第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、系統(tǒng)監(jiān)護(hù)--心臟監(jiān)護(hù)：使用注意點(diǎn)：A必須開啟報(bào)警開關(guān)。B使用時(shí)，將音響訊號的音量調(diào)節(jié)至使護(hù)士能清晰聽到。有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士可以早在發(fā)生警報(bào)之前辨別心率增快、減慢或不齊及時(shí)處理。C電極放置24-48小時(shí)后，導(dǎo)電膏水分蒸發(fā)干燥時(shí)，易出現(xiàn)偽差或信號不能引出，應(yīng)及時(shí)更換。重新粘貼時(shí)，應(yīng)更換部位，避免長時(shí)間粘貼引起皮膚損傷。D監(jiān)護(hù)儀必須接地線。E熒光屏顯示心電圖主要用以了解心率和心律改變，不能作為分析心電圖用。F新生兒心率正常值范圍90-180次/分，一般為110-140次/分。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、系統(tǒng)監(jiān)護(hù)--呼吸監(jiān)護(hù)使用注意點(diǎn)：A阻抗法只能測呼吸動(dòng)作，不能測肺的通氣功能，在有氣道梗阻已影響氣體交換而嬰兒仍有呼吸動(dòng)作時(shí)，仍可產(chǎn)生信號。B新生兒呼吸特點(diǎn)：腹式呼吸為主，可能不規(guī)則。C正確區(qū)分呼吸暫停和周期性呼吸D呼吸正常范圍：30-50次/分，呼吸與脈搏之比為1：3。第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

3、系統(tǒng)監(jiān)護(hù)--血壓監(jiān)護(hù)

分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，一般用無創(chuàng)法。在周圍灌注良好時(shí)，兩種方法所測數(shù)值相近，但當(dāng)周圍灌注不足時(shí)，則應(yīng)采用直接法壓法測量。有創(chuàng)測壓時(shí)注意：A測壓過程中需要用輸液泵或加壓向動(dòng)脈內(nèi)輸入生理鹽水肝素液（1u/ml），速度為

1-3ml/hr，以保持導(dǎo)管通暢，并應(yīng)在必要時(shí)（如抽血后）加快速度沖洗。B壓力傳感器應(yīng)置于心臟水平。C測壓開始前先校正零點(diǎn)。第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、系統(tǒng)監(jiān)護(hù)--脈搏血氧飽和度監(jiān)護(hù)

使用注意點(diǎn)：A由于氧離曲線特點(diǎn)，在曲線平坦段PaO2有明顯變化時(shí)，SaO2變化卻很小，因而不適用于高氧血癥的監(jiān)護(hù)。足月新生兒SaO2維持在85-95%為宜。早產(chǎn)兒以85-90%為宜。B黃疸、皮膚色素等影響測定，使測值偏低。C局部動(dòng)脈受壓，影響測定；周圍灌注不良時(shí)，如低體溫、血壓過低、應(yīng)用大劑量縮血管藥時(shí)，測值偏低。D一氧化碳血紅蛋白；周圍有強(qiáng)光，新生兒光療時(shí)均可干擾測定值。E當(dāng)胎兒血紅蛋白大于50%時(shí)，儀器顯示SaO2值常大于95%，在新生兒，尤其是早產(chǎn)兒應(yīng)引起注意。第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

3、系統(tǒng)監(jiān)護(hù)-體溫監(jiān)護(hù)

應(yīng)同時(shí)監(jiān)測皮-肛溫。溫度相差1.5℃以上，說明環(huán)境溫度過低，機(jī)體增加代謝產(chǎn)熱，或患兒處于休克早期。體溫監(jiān)測時(shí)，傳感器貼于腹部皮膚，調(diào)節(jié)至所需皮膚溫度（新生兒腹部皮膚溫度在36.5-37℃時(shí)，機(jī)體耗氧量最小）。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4、常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理及病情觀察

保持安靜體溫維持在正常范圍維持患兒適當(dāng)?shù)捏w位保持呼吸道通暢保證完成當(dāng)日攝入量，保持液體24小時(shí)勻速進(jìn)入。維持各種引流管道通暢堅(jiān)持無菌操作密切觀察病情變化第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天5、搶救病兒醫(yī)護(hù)配合

醫(yī)師護(hù)士甲護(hù)士乙

判斷呼吸、心率—呼救暢通呼吸道口杯狀上氧取復(fù)蘇囊復(fù)蘇囊加壓給氧吸痰評價(jià)心率胸外心臟按壓藥物、氣管插管用物準(zhǔn)備氣管插管協(xié)助插管靜脈保證調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)接呼吸機(jī)應(yīng)用藥物記錄、觀察第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天6、做好記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化。誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天六、如何提高重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量?加強(qiáng)自身品質(zhì)修養(yǎng)。業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高監(jiān)護(hù)室護(hù)士素質(zhì)。快樂工作，享受工作樂趣。第31頁,共37頁，2024年2月25日，