抗生素相關(guān)性腹瀉

關(guān)于抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉的誘因抗生素相關(guān)性腹瀉誘因主要為抗生素的應用,常由腸道正常菌群遭到破壞、胃腸蠕動加快、腸道黏膜損害等引發(fā)。第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗生素相關(guān)性腹瀉一經(jīng)確診應立即停用相關(guān)抗生素,輕癥患者停用后多能自愈,重癥患者需用針對艱難梭菌的抗生素治療。合理使用抗生素是預防的關(guān)鍵。第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗生素相關(guān)性腹瀉的定義抗生素相關(guān)性腹瀉(Antibioticassociateddiarrhea,AAD)是由于接受抗生素治療而引起的一系列嚴重程度不同、以腹瀉為主要癥狀的腸道菌群失調(diào)癥的總稱。第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗生素相關(guān)性腹瀉其他相關(guān)名稱抗生素相關(guān)腸炎(Antibioticsassociatedcolitis,AAC)艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(Clostridiumdifficileassociateddiarrhea,CDAD)偽膜性腸炎(Pseudomembranouscolitis,PMC)第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗生素相關(guān)性腹瀉AAD為抗生素治療的較為常見的不良反應,其發(fā)生率因人群及抗生素種類的差異而不同,一般認為在5%~30%。目前已知700多種藥物可引起腹瀉,其中25%是抗生素。第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的病因及發(fā)病機制不同種類的抗生素引起腹瀉的原因及發(fā)病機制不盡相同,歸結(jié)起來可以分為以下3類：腸道正常菌群遭到破壞胃腸蠕動加快腸道黏膜損害第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腸道正常菌群遭到破壞

一方面使腸道菌群相關(guān)的糖類的代謝降低,致使糖類吸收不良,腸腔中的有機酸、陽離子和糖類聚集,從而導致滲透性腹瀉;另一方面正常菌群的破壞也導致了病原微生物的異常增殖,特別是艱難梭菌(Clostridiumdifficile)的感染。第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腸道正常菌群遭到破壞艱難梭菌是一種專性厭氧革蘭陽性芽孢桿菌,其致病主要通過毒素介導。艱難梭菌能產(chǎn)生兩種毒素,腸毒素(毒素A)及細胞毒素(毒素B)。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腸道正常菌群遭到破壞毒素A是主要的毒力因子,具有很強的腸毒素活性。通過黏膜上皮細胞的cAMP系統(tǒng)使水和鹽分泌增加導致分泌性腹瀉,甚至引起黏膜出血。毒素B為細胞毒素,可直接損傷腸壁細胞,引起炎癥,導致滲出性腹瀉。第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腸道正常菌群遭到破壞目前認為艱難梭菌是抗生素相關(guān)腹瀉的主要病因,10%~25%的AAD和幾乎所有的PMC均由此菌引起。與AAD有關(guān)的其他病原菌如產(chǎn)氣莢膜梭菌、金葡菌尤其是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、念珠菌、催產(chǎn)克雷伯菌、沙門菌等也見有報道。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天胃腸蠕動加快有些抗生素如紅霉素,為胃動素受體激動劑,可使胃腸蠕動增快,導致運動性腹瀉;又如阿莫西林有刺激腸蠕動的作用,也可導致運動性腹瀉。第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腸道粘膜損害有些抗生素如氨基糖苷類、多粘菌素、四環(huán)素、新霉素、桿菌肽等,可直接引起腸道黏膜損害、腸上皮纖毛萎縮及細胞內(nèi)酶的活性降低,導致腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙,從而引起吸收不良性腹瀉。第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的危險因素抗生素的種類患者因素醫(yī)療干預措施及藥物其他第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的危險因素----抗生素的種類(1)廣譜抗生素較窄譜易發(fā)AAD,有報道稱廣譜抗生素引起AAD的概率是窄譜抗生素的10~70倍。其中林可霉素、氯潔霉素>人工合成青霉素>頭孢菌素;(2)2、3代頭孢菌素易發(fā)AAD;喹諾酮類也可引起AAD;第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的危險因素----抗生素的種類(3)吸收不完全或分泌進入膽汁導致腸內(nèi)高濃度的抗生素易發(fā)生AAD;(4)抗生素聯(lián)合應用、療程長,AAD發(fā)生率越高。第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的危險因素----患者因素高齡(≥60歲)是AAD的一個重要危險因素;危重患者、原發(fā)疾病重、急性生理和慢性健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)評分高的患者易發(fā)生AAD;住院時間越長,AAD發(fā)生率越高;患者的免疫狀況也與發(fā)生AAD的危險密切相關(guān),免疫力低下如腫瘤化療、移植、長期臥床的患者發(fā)生AAD的危險明顯增加。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的危險因素----醫(yī)療干預措施及藥物醫(yī)療干預措施越多,如機械通氣、透析、腸內(nèi)營養(yǎng)的患者發(fā)生AAD的風險越高。另外,一些藥物如抗腸蠕動藥物、抑酸劑等的使用也可增加AAD的危險。第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的危險因素----其他醫(yī)院的環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手的污染、電子直腸體溫計的使用等也是導致院內(nèi)感染AAD及傳播的重要相關(guān)因素第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的診斷要點近期使用抗生素史臨床表現(xiàn)輔助檢查第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的診斷要點----

近期應用抗生素史患者在應用抗生素治療期間或用藥后3周內(nèi),突然出現(xiàn)腹瀉,尤其是老年、病情危重、惡性腫瘤、外科大手術(shù)后者,應懷疑AAD的可能性。癥狀常在抗生素治療的4~9天開始出現(xiàn),但也可能在停用抗生素后發(fā)生。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的診斷要點----

臨床表現(xiàn)AAD的臨床表現(xiàn)依病變的程度而不同,根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單純腹瀉型、結(jié)腸炎型、出血性結(jié)腸炎型、偽膜性結(jié)腸炎型及暴發(fā)性結(jié)腸炎型。根據(jù)病情輕重可分為輕、中、重型和暴發(fā)型。第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的診斷要點----

臨床表現(xiàn)主要癥狀為腹瀉,每日2~20次,大多數(shù)呈黃綠色水樣便,少有膿血樣便。常伴有腹脹、腹痛、發(fā)熱,可伴有里急后重。患者可有厭食、精神不振等表現(xiàn)?？砂橛邪l(fā)熱、惡心嘔吐。重癥患者可出現(xiàn)脫水、中毒性休克或中毒性巨結(jié)腸、腹水、麻痹性腸梗阻甚至死亡。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的診斷要點----

臨床表現(xiàn)急性出血性腸炎主要與應用廣譜青霉素特別是氨芐西林有關(guān)。腸黏膜以出血性病變?yōu)橹?，病變一般呈區(qū)域性分布，主要累及橫結(jié)腸，可累及近段結(jié)腸，直腸多不受累。嚴重者可波及全結(jié)腸。起病急，腹痛較前者重，便血明顯。病程短，約1周左右。第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的診斷要點----

輔助檢查(1)大便檢查：大便常規(guī)：可見白細胞,多數(shù)無肉眼血便或黏液便,有時便潛血可呈陽性。第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的診斷要點----

輔助檢查（1）大便檢查大便培養(yǎng)：敏感性為89%~100%;大便培養(yǎng)分離出艱難梭菌即可確診,但對AAD的診斷缺乏特異性,因為非產(chǎn)毒株也被分離出來,因此培養(yǎng)陰性者也不能除外AAD的診斷。糞便厭氧培養(yǎng)出艱難梭菌后,還應進行毒素鑒定。第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的診斷要點----

輔助檢查（2）血常規(guī)及生化檢查:血常規(guī)可見白細胞計數(shù)升高,甚至出現(xiàn)類白血病反應。血生化檢查:可有電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥。艱難梭菌抗原乳膠凝集實驗敏感性和特異性均不如其它檢查,PCR毒素基因檢測尚處于研究階段。第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的診斷要點----

輔助檢查（3）內(nèi)鏡檢查是診斷偽膜性腸炎快速而可靠的方法。如病變輕、腸鏡檢查過早或治療及時,內(nèi)鏡檢查可無典型表現(xiàn),腸黏膜可正?；騼H有彌漫或斑片狀充血、水腫。嚴重者可見黏膜表面覆以黃白或黃綠色偽膜。第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天艱難梭菌便培養(yǎng)和毒素檢測呈陽性的腹瀉患者中,大約50%患者可以通過內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)偽膜。偽膜多局限于直腸或乙狀結(jié)腸,也可位于結(jié)腸的其它部分。早期偽膜呈斑點狀跳躍分布,進一步擴大,隆起,周圍紅暈,紅暈周邊黏膜正?；蛩[。第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天偽膜可呈黃白色、灰色、灰黃色或黃褐色,隆起于黏膜,周圍繞以紅暈,重癥病例偽膜可相互融合成片,甚至可形成偽膜管型。因為有穿孔風險,故暴發(fā)性重度腹瀉患者行結(jié)腸鏡檢查屬相對禁忌。第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的診斷要點----

輔助檢查（4）影像學檢查X線腹部平片可顯示腸麻痹或輕至中度腸管擴張。鋇灌腸檢查對懷疑AAD的患者無助于明確診斷,且有可能使病情加重的危險。CT掃描可發(fā)現(xiàn)腸壁水腫或炎癥表現(xiàn),對暴發(fā)性重度腸炎診斷有幫助。第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的治療對策停用相關(guān)抗生素床旁隔離抗艱難梭菌治療吸附艱難梭菌毒素扶植腸道正常菌群抗休克與全身治療第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的治療對策停用相關(guān)抗生素一旦臨床高度懷疑或已確診AAD,應及早停用有關(guān)抗生素。對于原發(fā)病必須繼續(xù)使用者,可給予針對性強的窄譜抗生素。輕癥者停藥后可自行緩解而不需進一步治療,但由于潛在的高死亡率,目前對大多數(shù)患者采取針對病原菌的抗菌治療。應避免使用止瀉藥或抗胃腸蠕動藥。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的治療對策床旁隔離CDAD患者的糞便可以污染周圍環(huán)境,引起醫(yī)院內(nèi)感染,因此對患者應給予床旁隔離。醫(yī)護人員接觸患者前后要正確洗手。第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的治療對策抗艱難梭菌治療對有嚴重腹瀉或腸炎的患者、老年患者、伴發(fā)多種疾病的患者以及不能停用原用抗生素的患者應給予針對艱難梭菌的抗生素治療。臨床常用甲硝唑、萬古霉素、桿菌肽、替考拉寧、微生態(tài)制劑等。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天(1)甲硝唑:250~500mg,每日3次,7~14天,重癥者靜點500mg,每6小時1次;(2)萬古霉素:適用于中-重度患者,一般125-500mg,每日4次,用7~14天;(3)桿菌肽:25000U,每日4次,7~14天。多用于上述藥無效或復發(fā)者。(4)褐霉素(Furidicacid):文獻報道用褐霉素治療PMC,每天0·5~1·5g,癥狀緩解作用與萬古霉素相近。第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的治療對策吸附艱難梭菌毒素消膽胺4~5g,每日3~4次,7~14天,適于中度病情或復發(fā)者。應注意不能與萬古霉素合用;污泥狀梭狀芽胞桿菌抗毒素50000U靜點,每日2次。第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的治療對策扶植腸道正常菌群目前臨床應用的主要有整腸生0·5g,每日3次;麗珠腸樂每日2~4g。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的治療對策抗休克與全身治療補充液體、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒,必要時使用腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥物及輸全血。對重癥或爆發(fā)型PMC患者,治療開始即應選用萬古霉素口服治療。當患者病情嚴重伴有腸麻痹或中毒性巨結(jié)腸時,應加用甲硝唑靜滴,劑量為250~500mg,每6~8小時1次。第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的治療對策抗休克與全身治療對甲硝唑靜滴治療無效者,可通過鼻胃管或灌腸應用萬古霉素。對治療無效的重癥患者以及并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔等急腹癥者應予外科手術(shù)治療。對多次復發(fā)者,在應用萬古霉素或甲硝唑口服7~14天控制癥狀后,在隨后的3周內(nèi)再予下述的一種藥物進行治療:消膽胺4mg,每日4次口服;或乳酸桿菌1g,每日4次口服;或萬古霉素125mg,隔日1次口服;用藥均為3周。第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AAD的合理用藥由于抗生素相關(guān)腸炎的發(fā)病誘因主要為抗生素的應用,因此一經(jīng)確診,治療應立即停用相關(guān)的抗生素。輕癥患者停用相關(guān)的抗生素后多能自愈。對于癥狀較重的患者,需要用針對艱難梭菌的抗生素治療。第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天合理用藥----關(guān)于藥物的選擇

甲硝唑是治療艱難梭菌感染的一線用藥,其療效與萬古霉素相似。首選此藥是因為考慮到對萬古霉素耐藥的腸球菌有逐漸增加的趨勢,特別是醫(yī)院內(nèi)感染。但對于懷孕的患者應優(yōu)先考慮使用萬古霉素。替考拉寧效果與萬古霉素相似,但也需考慮出現(xiàn)耐藥腸球菌的可能。陰離子交換樹脂可與萬古霉素結(jié)合,故兩藥不宜同時服用。第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天合理用藥----給藥途徑

建議口服給藥,因為艱難梭菌停留在腸腔內(nèi)而不侵犯腸黏膜。萬古霉素很少經(jīng)腸道吸收,在腸道內(nèi)藥物濃度高,副作用小,因此不宜靜脈使用。對于有腸梗阻的患者,可考慮通過鼻胃管或鼻腸管給與甲硝唑和萬古霉素。對合并中毒性結(jié)腸擴張的患者,不宜口服給藥,可作回腸或橫結(jié)腸造瘺,經(jīng)瘺口或直腸將萬古霉素作腸腔內(nèi)注射。對于病情嚴重無法耐受口服給藥的患者可靜滴甲硝唑。第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天合理用藥----藥物的療程

絕大多數(shù)患者在服用萬古霉素后24~48小時內(nèi)癥狀改善。使用甲硝唑治療至少持續(xù)5天后才能判斷治療是否失敗。通?？股厥褂脮r間為10~14天。關(guān)于口服萬古霉素的療程,我們的經(jīng)驗對于初發(fā)的病例最短3天,一般不超過10天。第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天合理用藥----對于復發(fā)的治療

艱難梭菌感染特別是醫(yī)院內(nèi)感染復發(fā)率高達20%~25%,復發(fā)通常是由于治療后結(jié)腸內(nèi)遺留的孢子萌發(fā)或復原后的再次感染。多次復發(fā)的相關(guān)因素有:腸道內(nèi)抗生素未達到有效的抑菌濃度;療程過短,未完全清除殺滅艱難梭菌。初次復發(fā)患者的治療與初次感染者相同,使用萬古霉素或甲硝唑10~14天;對于反復復發(fā)的患者,目前尚