水電解質(zhì)水鈉

關(guān)于水電解質(zhì)水鈉

研究疾病發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律，研究患病機體的功能與代謝的動態(tài)變化和機制，揭示疾病的本質(zhì)，為疾病的診斷和防治提供理論和實驗依據(jù)。第2頁,共67頁，2024年2月25日，星期天基本病理過程與疾病的關(guān)系致病因素疾病水、電解質(zhì)代謝紊亂酸鹼平衡紊亂發(fā)熱應(yīng)激彌散性血管內(nèi)凝血休克缺血－再灌注損傷第3頁,共67頁，2024年2月25日，星期天水、電解質(zhì)代謝障礙第三章第4頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)水鈉代謝障礙第5頁,共67頁，2024年2月25日，星期天一、正常水鈉代謝第6頁,共67頁，2024年2月25日，星期天體液：水+溶質(zhì)，約占體重60%（一）體液容量和分布組織間液(ISF)15%血漿(Plasma)5%

細胞外液(ECF)細胞內(nèi)液(ICF)40%

><><跨細胞液(TCF)，第三間隙（關(guān)節(jié)、顱、胸膜、腹膜等腔隙）第7頁,共67頁，2024年2月25日，星期天陽離子mEq/L陰離子mEq/L細胞外液內(nèi)液細胞Na+K+Ca++Mg++K+Na+Ca++Mg++

Cl-HCO3-HPO42-SO42-有機酸蛋白質(zhì)HPO42-

蛋白質(zhì)HCO3-SO42-Cl-血漿組織間液151145198151145198（二）體液的電解質(zhì)成分各部分體液中陰陽離子總數(shù)相等（保持電中性）第8頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（三）體液的滲透壓體液滲透壓取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目正常血漿滲透壓280~310mOsm/L(mmol/L)

=2[Na+](mmol/L)+尿素

(mmol/L)+葡萄糖

(mmol/L)

<280mmol/L

低滲；>310mmol/L

高滲ECF晶體滲透壓（Na+、Clˉ

、HCO3ˉ、尿素、葡萄糖）ECF膠體滲透壓（蛋白質(zhì)）

血漿內(nèi)蛋白質(zhì)(>50g/L)>>>電解質(zhì)

(<10g/L)

由蛋白質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓僅占血漿總滲透壓的1/200第9頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（四）水的生理功能和水平衡入量(ml)量

(ml)出食物700～900飲水1000～1300內(nèi)生水300合計2000～2500皮膚500肺350糞150尿1000～15002000～2500促進物質(zhì)代謝/調(diào)節(jié)體溫/潤滑/結(jié)合水第10頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（五）電解質(zhì)生理功能和鈉平衡

應(yīng)激性離子比值[K+]

·[Na+]

·[OH－][Ca++]·[Mg++]

·[

H+][Ca++]

·[Na+]·[OH－][K+]·[Mg++]

·[

H+]神經(jīng)肌肉心肌滲透壓/酸堿平衡/應(yīng)激性/靜息和動作電位生理功能滲透壓離子濃度以mmol/L為單位，細胞內(nèi)外滲透壓基本相等第11頁,共67頁，2024年2月25日，星期天鈉平衡不可交換可交換(Na+

池)多攝多排少攝少排不攝不排腎(90%)汗糞出入相等有效保鈉細胞內(nèi)液(10%)10mmol/L

胞外液

(50%)130-150mmol/L排泄100-200mmol/天鈉攝入骨(40%)第12頁,共67頁，2024年2月25日，星期天體液容量滲透壓容量/壓力感受器滲透壓感受器左心房、胸腔大V主A弓、頸A竇下丘腦視上核室旁核二、水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌機制心房利鈉肽（ANP）渴感中樞抗利尿激素（ADH）醛固酮（ALD）第13頁,共67頁，2024年2月25日，星期天細胞外液滲透壓↑AngII↑滲透壓-R容量/壓力-R

血容量↓血漿滲透壓↓血容量↑

ADH↑腎小管腎小管重吸收水

渴覺中樞飲水1.細胞外液等滲性的調(diào)節(jié)（渴覺和ADH)下丘腦視上核室旁核神經(jīng)垂體疼痛

緊張第14頁,共67頁，2024年2月25日，星期天2.細胞外液等容性的調(diào)節(jié)（RAAS）腎臟近球細胞循環(huán)血量減少腎動脈壓↓致密斑鈉負荷↓交感神經(jīng)興奮

腎素血管緊張素I血管緊張素II血管收縮腎上腺細胞外液K＋

、Na＋

醛固酮腎小管

重吸收水鈉↑循環(huán)血量增加血管緊張素原腎動脈壓↑RAA第15頁,共67頁，2024年2月25日，星期天二、水鈉代謝障礙第16頁,共67頁，2024年2月25日，星期天低鈉血癥高鈉血癥正常鈉血癥

低鈉量正常

高

低容量正常高低容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥低容量性正常鈉血癥低容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥高容量性正常鈉血癥

水中毒低滲性脫水

鹽中毒高滲性脫水

水腫等滲性脫水水鈉代謝障礙的分類第17頁,共67頁，2024年2月25日，星期天低鈉血癥高鈉血癥正常鈉血癥

低鈉量正常

高

低容量正常高低容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥低容量性正常鈉血癥低容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥高容量性正常鈉血癥

水中毒低滲性脫水

鹽中毒高滲性脫水

水腫等滲性脫水水鈉代謝障礙的分類第18頁,共67頁，2024年2月25日，星期天低容量性高鈉血癥低容量性正常鈉血癥低容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥

水中毒低滲性脫水高滲性脫水

水腫等滲性脫水水鈉代謝障礙的分類高容量性正常鈉血癥（一）脫水（二）水中毒（三）水腫第19頁,共67頁，2024年2月25日，星期天低容量性高鈉血癥低容量性正常鈉血癥低容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥

水中毒低滲性脫水高滲性脫水

水腫等滲性脫水水鈉代謝障礙的分類高容量性正常鈉血癥（一）脫水（二）水中毒（三）水腫第20頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（一）脫水(Dehydration)

體液量明顯減少并出現(xiàn)一系列機能和代謝變化的一種病理過程。由于水鈉丟失比例不同，使血漿滲透壓改變不同。據(jù)此可分為3種不同類型：（一）脫水(Dehydration)第21頁,共67頁，2024年2月25日，星期天脫水類型及其主要特征

類型水鈉丟失比例

血漿滲透壓血清鈉濃度

(mmol/L)

(mmol/L)

高滲性低滲性等滲性失水>失鈉>310>150失水<失鈉<280<130等比例丟失280～310130～150第22頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（一）

低滲性脫水

(hypotonicdehydration)

失Na+>失水

血清Na+<130mmol/L

血漿滲透壓<280mmol/L細胞外液容量減少低容量性低鈉血癥

(hypovolemichyponatremia)第23頁,共67頁，2024年2月25日，星期天1.原因和機制經(jīng)腎丟失胃腸道失液經(jīng)皮膚失液體腔積液腎外丟失

只補水未適當補鈉大量體液丟失

體液丟失

失鈉為主伴水的丟失

腎臟重吸收鈉減少利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全腎實質(zhì)疾病腎小管酸中毒第24頁,共67頁，2024年2月25日，星期天2.對機體的影響

細胞外液容量

胞外液滲透壓血容量

組織間液

ADH

缺乏渴感失水體征明顯飲水減少胞外液向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移尿鈉

尿鈉

(經(jīng)腎失鈉)多尿、低比重尿外周循環(huán)衰竭

(低血容量性休克)RAA

第25頁,共67頁，2024年2月25日，星期天3.處理原則防治原發(fā)病，去除病因適當補液恢復細胞外液容量（口服或靜脈，等滲鹽水，必要時3％鹽水）休克者按休克處理第26頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（二）

高滲性脫水

(hypertonicdehydration)

失水>失Na+

（低滲液丟失）

血清Na+>150mmol/L

血漿滲透壓>310mmol/L細胞外液和細胞內(nèi)液容量減少低容量性高鈉血癥

(hypovolemichypernatremia)第27頁,共67頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)呼吸道

通氣過度經(jīng)皮膚

高熱大汗經(jīng)腎

尿崩癥滲透性利尿經(jīng)消化道

吐瀉引流1.原因和機制水丟失過多水源斷絕飲水障礙渴感減少水攝入不足第28頁,共67頁，2024年2月25日，星期天中樞功能障礙(腦細胞脫水)2.對機體的影響

對外周循環(huán)影響較輕

尿鈉

(醛固酮

)

細胞內(nèi)液容量

胞外液滲透壓口渴明顯尿量

,

比重

(ADH)重癥兒童：脫水熱

細胞外液容量胞內(nèi)液向胞外轉(zhuǎn)移

第29頁,共67頁，2024年2月25日，星期天3.處理原則防治原發(fā)病，去除病因補充水分，口服為主，必要時靜脈輸入（葡萄糖液為主，適當補充鈉和鉀）第30頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（三）

等滲性脫水

(isotonicdehydration)

鈉水等比例丟失，血容量減少

血清Na+和血漿滲透壓正常

血鈉濃度正常的細胞外液容量減少第31頁,共67頁，2024年2月25日，星期天等滲性脫水腸液丟失

(腹瀉、腸瘺等)大量胸腹水形成血漿滲出

(大面積燒傷創(chuàng)傷)1.原因和機制等滲液大量丟失細胞外液↓滲透壓正常胞內(nèi)外無水轉(zhuǎn)移胞內(nèi)液影響不明顯第32頁,共67頁，2024年2月25日，星期天2.對機體的影響血容量

醛固酮

ADH

細胞外液↓滲透壓正常胞內(nèi)外無水轉(zhuǎn)移胞內(nèi)液影響不明顯尿量

尿鈉

比重

外周循環(huán)衰竭(血壓

,休克)晚期/重癥血容量嚴重↓第33頁,共67頁，2024年2月25日，星期天等滲性脫水高滲性脫水

低滲性脫水只補水不處理3.處理原則輸注1/2~2/3等滲氯化鈉溶液等滲性脫水一般存在時間不長，臨床較少見第34頁,共67頁，2024年2月25日，星期天高滲性脫水攝水不足/失水過多胞外液高滲胞內(nèi)失為主水低滲性脫水

體液喪失+單純補水胞外液等滲胞內(nèi)影響不明顯等滲性脫水水鈉等比例丟失胞外液低滲胞外失為主水口渴/少尿/休克脫水體征130~150減少補充偏低滲液脫水征/休克腦細胞水腫口渴/少尿/腦細胞脫水易腦出血和脫水熱<130>150mmol/L

減少或增加減少補充等滲/偏高滲液補充水分為主三型脫水比較病因失水部位

主要癥狀血鈉尿鈉治療尿量減少，比重↑增加，比重↓減少，比重↑第35頁,共67頁，2024年2月25日，星期天低容量性高鈉血癥低容量性正常鈉血癥低容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥

水中毒低滲性脫水高滲性脫水

水腫等滲性脫水水鈉代謝障礙的分類高容量性正常鈉血癥（一）脫水（二）水中毒（三）水腫第36頁,共67頁，2024年2月25日，星期天高容量性低鈉血癥（二）水中毒(waterintoxication)（二）水中毒(waterintoxication)

水攝入超過腎排水能力細胞內(nèi)、外液量增多體鈉總量未減少（急性重癥可迅速致死）過多低滲液在體內(nèi)滯留第37頁,共67頁，2024年2月25日，星期天水攝入過多（尤其是靜脈輸入）1、原因和機制

急性腎功能衰竭

ADH分泌過多+水排出能力減少

ADH分泌異常增多綜合征―惡性腫瘤等

應(yīng)激狀態(tài)―恐懼、劇痛、失血、休克、外傷等第38頁,共67頁，2024年2月25日，星期天細胞外液滲透壓↑AngII↑滲透壓-R容量/壓力-R

血容量↓血漿滲透壓↓血容量↑

ADH↑腎小管腎小管重吸收水

渴覺中樞飲水下丘腦視上核室旁核神經(jīng)垂體疼痛

緊張第39頁,共67頁，2024年2月25日，星期天血液稀釋

細胞外液↑細胞水腫2、對機體的影響細胞外低滲低鈉血癥胞外液轉(zhuǎn)入胞內(nèi)厭食、肌無力等

細胞內(nèi)液↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦水腫顱內(nèi)高壓第40頁,共67頁，2024年2月25日，星期天3、處理原則防治原發(fā)病，去除病因輕癥患者，停止或限制水分攝入出現(xiàn)腦水腫者，用高滲鹽水，強力利尿。第41頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（三）水腫(Edema)過多液體在組織間隙

或體腔

內(nèi)積聚積水hydrops（三）水腫(Edema)水腫edema高容量性正常鈉血癥第42頁,共67頁，2024年2月25日，星期天局部性全身性

心性、肝性、腎性營養(yǎng)不良性、特發(fā)性

炎性、淋巴性、血管神經(jīng)性分類按分布范圍按發(fā)生原因皮下水腫、肺水腫腦水腫、喉頭水腫視乳頭水腫按部位第43頁,共67頁，2024年2月25日，星期天組織間隙（水腫）

體腔（積水）

體液

（60%）細胞內(nèi)液（40%）血漿

組織間隙（水腫）

體腔（積水）回收滲出攝入排出體內(nèi)外液體交換血管內(nèi)外液體交換失平衡失平衡回收排出細胞外液（20%）機理組織間液第44頁,共67頁，2024年2月25日，星期天毛細血管

血管內(nèi)壓23

組織內(nèi)壓-2血漿膠滲壓25組織膠滲壓8有效流體靜壓25有效膠體滲透壓17實際濾過壓8

1.組織液生成過多機理血管內(nèi)外液體交換失平衡第45頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（1）毛細血管流體靜壓↑（2）血漿膠體滲透壓↓（3）微血管壁通透性↑（4）淋巴回流受阻血管內(nèi)外液體交換失衡的機制和原因第46頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（1）毛細血管流體靜壓↑內(nèi)壓↑有效濾過壓↑組織液生成↑原因右心衰竭全身水腫局部水腫肺水腫左心衰竭腫瘤壓迫血栓阻塞靜脈回流受阻淤血靜脈壓升高毛細血管壓升高炎性水腫動脈充血第47頁,共67頁，2024年2月25日，星期天血漿膠滲壓↓有效濾過壓↑原因血漿白蛋白減少白蛋白合成↓(肝病、營養(yǎng)不良)白蛋白丟失↑(腎病)白蛋白消耗↑(慢性感染、腫瘤)（2）血漿膠體滲透壓↓第48頁,共67頁，2024年2月25日，星期天通透性↑血漿膠滲壓↓組織膠滲壓↑蛋白漏出原因血漿蛋白含量↓組織液蛋白含量↑（3）微血管壁通透性↑炎癥(感染,創(chuàng)傷,化學或昆蟲咬傷)變態(tài)反應(yīng)(過敏)

損傷微血管壁通透性↑

釋放炎癥介質(zhì)第49頁,共67頁，2024年2月25日，星期天淋巴回流↓

組織膠滲壓↑含蛋白液滯留組織間隙原因寄生蟲(絲蟲)水腫液蛋白含量高（4）淋巴回流受阻淋巴轉(zhuǎn)移淋巴性水腫

淋巴道受阻

淋巴管摘除根治手術(shù)腫瘤第50頁,共67頁，2024年2月25日，星期天絲蟲病

淋巴回流受阻第51頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

組織間液

體液

（60%）細胞內(nèi)液（40%）血漿組織間隙（水腫）

體腔（積水）回收滲出攝入排出血管內(nèi)外液體交換失平衡體內(nèi)外液體交換失平衡回收排出細胞外液（20%）機理第52頁,共67頁，2024年2月25日，星期天球管平衡和失衡99~99.5%0.5~1%

2.鈉水潴留機理體內(nèi)外液體交換失平衡第53頁,共67頁，2024年2月25日，星期天腎排鈉水

球管失衡鈉水潴留或/和(一)腎小球濾過率↓(二)腎小管重吸收↑

球管失衡－體內(nèi)外液體交換失衡的根本原因第54頁,共67頁，2024年2月25日，星期天(1)腎小球濾過率↓①廣泛的腎小球病變→腎小球濾過面積明顯↓GFR↓交感-腎上腺髓質(zhì)、R-A系統(tǒng)入球小動脈收縮心衰腎病綜合癥等急性、慢性腎小球腎炎腎小管重吸收未相應(yīng)減少→排鈉、水↓②

有效循環(huán)血量(ECBV)↓→腎血流量↓第55頁,共67頁，2024年2月25日，星期天(2)腎小管重吸收↑

③醛固酮分泌

④抗利尿激素分泌①心房肽分泌

②腎小球濾過分數(shù)

腎小球濾過未相應(yīng)增加→排鈉、水↓遠端小管和集合管重吸收鈉水

近端小管重吸收鈉水

第56頁,共67頁，2024年2月25日，星期天①

心房鈉尿肽分泌

(atrialnatriureticpeptide,ANP)ANP近端小管重吸收鈉水↓抑制醛固酮分泌抑制腎素分泌作用減弱作用減弱抑制醛固酮滯鈉作用減弱血量增加/血鈉增高/心房擴張

↓心衰、腎病綜合癥等有效循環(huán)血量↓第57頁,共67頁，2024年2月25日，星期天FF

=RBF(600)GFR(125)20%交感神經(jīng)興奮↑ECBV↓RBF(300)FF=

GFR(125)RBF(600)20%GFR：腎小球濾過率RBF：腎血流量②腎小球濾過分數(shù)

(filtrationfraction,FF)30%GFR(65)GFR(90)出球小動脈細長

收縮+++入球小動脈粗短

收縮+第58頁,共67頁，2024年2月25日，星期天FF

無蛋白液濾出

腎小管周圍毛細血管血漿蛋白濃度鈉水重吸收增多

有效循環(huán)血量減少

腎小管周圍毛細血管血流量

RBF

交感神經(jīng)入球A收縮

出球A收縮

濾過壓GFR第59頁,共67頁，2024年2月25日，星期天腎臟近球細胞循環(huán)血量減少腎動脈壓↓致密斑鈉負荷↓交感神經(jīng)興奮

腎素血管緊張素I血管緊張素II腎上腺醛固酮腎小管

重吸收水鈉↑循環(huán)血量增加血管緊張素原腎動脈壓↑③醛固酮分泌

(aldosterone,ALD)第60頁,共67頁，2024年2月25日，星