慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的護(hù)理

慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的護(hù)理01病歷介紹02疑點(diǎn)及解析03難點(diǎn)及解析目錄CONTENTS病例介紹9床XX男85歲住院號(hào)：6140840診斷：1.慢性阻塞性肺病

2.呼吸衰竭

3.低蛋白血癥患者主訴：間斷咳嗽、咳痰、喘氣4年余，近一年來無明顯誘因癥狀加重，咳白色粘稠痰液，并有喘息、氣促，活動(dòng)后加重。2017-01-05因受涼后咳嗽、喘息加重一天，以“慢性阻塞性肺病”收我科。患者神志清楚，精神、飲食欠佳。尚能平臥休息，無發(fā)熱，無胸痛、心慌，無四肢水腫，口唇甲床紫紺，大小便正常，皮膚完好。既往史：高血壓I期，頸椎病，有吸煙史20余年、現(xiàn)已戒煙，有近日外出活動(dòng)增大，未注意合理飲食、休息。

病例介紹入院查體：T:36.7℃，P:85次/min，R:35次/min，BP:120/60mmHg,Spo2:85%,隨機(jī)血糖：5.9mmol/l,身高：175cm體重：80kg生活自理能力評(píng)分:35分跌倒評(píng)分:7分皮膚評(píng)分:17分診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查：急查血?dú)?、生化、血常?guī)、心電圖、痰培養(yǎng)。2.給予抗炎、平喘、祛痰、呼吸興奮劑等藥物支持治療，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸系統(tǒng)解剖6[2]概念慢性阻塞性肺疾?。ê喎QCOPD）：是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良效應(yīng)。[1][1]內(nèi)科護(hù)理學(xué)人民衛(wèi)生出版社第五版第五章第七節(jié)75頁）COPD病理

氣道炎癥氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變?cè)黾友装Y細(xì)胞數(shù)量/活性:-中性粒細(xì)胞,-巨噬細(xì)胞,-CD8+淋巴細(xì)胞提高IL-8,TNF,LTB4上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化8肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降作用消失彈性回縮力下降炎癥刺激，蛋白酶-抗蛋白酶失衡，蛋白酶導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)功能破壞，肺泡牽拉作用消失，彈性回縮力下降9概念呼吸衰竭（簡稱呼衰）：是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷需依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?。呼衰分為I型、II型呼衰。I型呼衰PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。（僅有缺氧，無二氧化碳潴留）II型呼衰PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留）[2][2]內(nèi)科護(hù)理學(xué)人民衛(wèi)生出版社第五版第五章第七節(jié)75頁呼衰病理生理改變及發(fā)生機(jī)理主要病理生理改變：缺O(jiān)2和CO2潴留發(fā)生機(jī)制：1.肺通氣不足2.通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)3.肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加疑點(diǎn)一：

為什么慢阻肺合并呼衰的患者要進(jìn)行無創(chuàng)輔助通氣？無創(chuàng)呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)方便安全避免大創(chuàng)傷性治療降低并發(fā)癥發(fā)生率COPD所致呼吸衰竭常規(guī)治療很難有效改善缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)，有創(chuàng)機(jī)械通氣創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，應(yīng)首選無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療[3][3]尚愚.肖金玲.呂福禎等.無創(chuàng)通氣治療慢阻肺阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭的療效觀察[J]，哈爾濱，醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2012.46（2）：158-159無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理1、渦輪泵供給氣體壓力2、呼吸機(jī)閥門與泵調(diào)節(jié)壓力大小3、氣體通過單向閥進(jìn)入面罩1、改善呼吸肌做功環(huán)境2、肺泡復(fù)張3、降低氣道阻力4、改善CO2潴溜、缺氧無創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)呼吸功能的影響無創(chuàng)呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能的治療手段[4][4]吳紅霞,范秋霞.BiPAP呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2012,22(4A):983.呼吸機(jī)治療的效果123皮膚的改變：甲床、面色紅潤血氧飽和度：90-95%血?dú)夥治?Pao2:88mmHgPaco2：40mmHg治療前治療后疑點(diǎn)二：

為什么該患者要進(jìn)行營養(yǎng)支持？2024/4/10一……二三長期使用呼吸機(jī)，急性期給予靜脈營養(yǎng)，不能經(jīng)口進(jìn)食最終導(dǎo)致食物攝入不足?；颊呤褂每股匾鹁菏д{(diào)，使胃腸功能受損不能進(jìn)行營養(yǎng)吸收慢阻肺患者靜息能量的消耗比正常人增加15%-20%，使患者處于高代謝狀態(tài)，加速能量消耗和分解患者為什么要進(jìn)行營養(yǎng)支持

難點(diǎn)一：

對(duì)該患者如何進(jìn)行營養(yǎng)支持干預(yù)？2024/4/10營養(yǎng)支持干預(yù)營養(yǎng)支持方法：⑴靜脈營養(yǎng)支持：靜脈輸注包含葡萄糖、白蛋白、長鏈脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等的營養(yǎng)液。⑵腸內(nèi)營養(yǎng)支持：口服營養(yǎng)餐。營養(yǎng)狀況指標(biāo)主要參考治療前1.體重80kg2.上臂肌圍30cm3.三頭肌皮褶厚度（TSF）0.56cm4.血清總蛋白64g/L5.血清白蛋白28.3g/L6.血清前白蛋白156mg/L7.血紅蛋白（Hb）147g/L該病人治療前營養(yǎng)評(píng)分表

評(píng)分≥4分，請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，制定營養(yǎng)治療方案，根據(jù)統(tǒng)計(jì)每日所需熱量為1800kcal，每日需碳水化合物247.5g、蛋白質(zhì)67.5g-92.8g之間.以易消化流質(zhì)、半流質(zhì)為主。如菜葉、蛋花、爛面條、瓜果、魚豆制品等。定制食譜體重(kg)上臂肌圍(cm)三頭肌皮褶厚度(cm)血清總蛋白(62-85g/L)血清白蛋白(35-53g/L)血清前白蛋白(100-400mg/L)血紅蛋白(男：130-175g/L)治療前80300.565628.3156136治療后82

350.6771.137236138營養(yǎng)支持前后對(duì)照項(xiàng)目前后腹瀉:觀察大便情況，有無腹部不適。反流:采取抬高臥位、給予胃動(dòng)力藥后癥狀緩解。預(yù)防誤吸:誤吸評(píng)分、喂食抬高床頭，速度宜慢預(yù)防并發(fā)癥難點(diǎn)二：

如何用護(hù)理手段解決人機(jī)對(duì)抗的問題？2024/4/10……人機(jī)對(duì)抗：患者與呼吸機(jī)對(duì)抗（簡稱人機(jī)對(duì)抗）實(shí)質(zhì)上是呼吸機(jī)和自主呼吸兩個(gè)呼吸泵節(jié)奏不同引起的異常人機(jī)關(guān)系，是機(jī)械通氣（MV）的最常見的重要問題之一。概念【5】吳燕，ICU慢阻肺患者機(jī)械通氣時(shí)與呼吸機(jī)對(duì)抗的原因及防治對(duì)策，臨床肺科雜志2013年2月第13卷第2期人機(jī)對(duì)抗的判斷【5】：1234患者機(jī)械通氣的過程中出現(xiàn)煩躁不安,呼吸困難,呼吸節(jié)律呼吸動(dòng)度不規(guī)則血氧飽和度下降心率增快,血壓升高呼吸機(jī)發(fā)出報(bào)警聲4/10/2024無創(chuàng)呼吸機(jī)人機(jī)對(duì)抗的原因：舒適感差清理呼吸道無效煩躁

呼吸同步性差、面罩壓迫痰液增多、排痰困難造成的咳嗽次數(shù)增多睡眠障礙、言語表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜舒適感差：呼吸同步性差、面罩壓迫護(hù)理措施：1.呼吸同步性差：指導(dǎo)患者行深而慢的節(jié)律呼吸:用鼻吸氣嘴呼氣，可對(duì)患者喊“吸－呼－吸－呼”口令，教會(huì)患者隨著呼吸機(jī)送氣而吸氣，使自己呼吸與呼吸機(jī)同步。2.面罩壓迫：面部使用減壓貼，定時(shí)解除面罩壓迫（飲食水、霧化吸入時(shí)、每4小時(shí)改鼻導(dǎo)管5-10min給氧1-2L/min）呼吸機(jī)的ST模式具有主動(dòng)呼吸與被動(dòng)呼吸功能，在患者有自主呼吸的時(shí)候，通過患者的自主呼吸來觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，在患者有自主呼吸較差時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)送氣，不需要等患者自主呼吸來觸發(fā)送氣功能。泡沫貼（八字型）or

泡沫貼(蝶翼型)4/10/20244/10/2024清理呼吸道無效護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)患者少量多次飲水以稀釋痰液，每日補(bǔ)充1500ml以上水。2.定時(shí)予以翻身扣背，松動(dòng)痰液，指導(dǎo)患者咳痰，必要時(shí)行體位引流。4/10/2024護(hù)理措施：4.對(duì)痰液多且咳嗽無力時(shí)予以吸痰，且動(dòng)作要輕柔規(guī)范，以減少氣道粘膜損傷。3.遵醫(yī)囑使用祛痰藥物，靜脈給藥和霧化吸入，觀察用藥效果，痰液的性質(zhì)及量的改變。清理呼吸道無效睡眠障礙煩躁：睡眠障礙、言語表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜？護(hù)理措施：減少探視，將病人安置于單間，避免外界干擾。調(diào)低儀器聲及報(bào)警聲巡視時(shí)步態(tài)輕盈盡量減少不必要的干擾;并配合白天、夜晚時(shí)段予以調(diào)整燈光強(qiáng)度。白天以圖片及文字形式對(duì)病人宣教以分散注意力并保持清醒，夜間予以音樂療法促進(jìn)病人睡眠，保證病人清醒-睡眠周期。言語表達(dá)障礙煩躁：睡眠障礙、言語表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜？護(hù)理措施：1.定時(shí)用圖片及寫字板形式詢問病人需要，如飲食、飲水、排便等。2.指導(dǎo)病人使用肢體語言表達(dá)需求。3.病人床邊放置簡易呼叫器，以提醒家屬及護(hù)士及時(shí)處理需要。合理鎮(zhèn)靜？123煩躁：睡眠障礙、言語表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜？護(hù)理措施：與管床醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)病人呼吸機(jī)使用效果，是否有必要使用鎮(zhèn)靜劑。使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，觀察病人有無呼吸抑制，神志、意識(shí)改變。觀察病人有無呼吸型態(tài)改變。研究顯示:無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡，可提高無創(chuàng)通氣效率，同時(shí)防止漏氣所致的人機(jī)不同步[6]。有研究表明[5]:呼吸機(jī)治療引起患者的情感反應(yīng),如焦慮、恐懼也可造成呼吸頻率加快或憋氣引起人機(jī)同步性差,因此對(duì)此類患者要加強(qiáng)

機(jī)械通氣（MV）

前后患者的心理疏導(dǎo)及護(hù)理,消除患者緊張心理,積極配合治療有助于減少人機(jī)對(duì)抗,必要時(shí)可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物。[5]徐思成,朱蕾.患者-呼吸機(jī)對(duì)抗的原因與對(duì)策.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2013;17(8):456.[6]張彥宏，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣聯(lián)合嗎啡治療急性左心力衰竭臨床療效分析，藥物與臨床，2016NO.04難點(diǎn)三：

患者病情穩(wěn)定后如何盡早撤機(jī)？撤機(jī)的指征1.引起本次呼吸衰竭的原因已被控制或去除。2.全身狀態(tài)改善,血紅細(xì)胞壓積、血漿蛋白及電解質(zhì)接近正常。3.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,包括血壓、心率等。4.無明顯腹脹,不會(huì)影響吸氣肌群的效能。5.12h內(nèi)未使用血管活性藥物、肌松劑及鎮(zhèn)靜劑,不影響中樞驅(qū)動(dòng)和肌肉收縮力。指標(biāo)日期PH7.35-7.45PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHg白細(xì)胞（3.5-9.5*10^9/L）中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（40-75%）白蛋白（35-53g/L）血紅蛋白濃度130-175g/l癥狀治療及護(hù)理01-05第一天7.3259554.626335137甲床紫紺，咳嗽，咳痰，喘息，氣促持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)口腔護(hù)理沙美特羅替卡松粉吸入劑01-07第三天7.3253639.567731138水腫，反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難、張口呼吸持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，給予抗生素01-11第七天7.40726010.357628141煩躁，呼吸急促、心律增快升級(jí)抗生素治療仍持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸01-14第十天7.3080519.216929152患者咳嗽喘息較前緩解呼吸功能鍛煉，間斷脫機(jī)，01-18第十四天7.3986507.85928.3136營養(yǎng)科會(huì)診，制定營養(yǎng)餐01-22第十八天7.38884037138出院撤機(jī)前的心理心理上經(jīng)歷恐懼、適應(yīng)、依賴、焦慮階段1、耐心解釋撤機(jī)得可能性、必要性、安全性2、音樂干預(yù)療法，消除緊張和恐懼3、每次撤機(jī)時(shí)1-2名護(hù)士及家屬陪伴患者，予以安全感撤機(jī)方式撤機(jī)方式1、直接離斷法：對(duì)病情較輕、短期(幾天內(nèi))或間歇使用呼吸機(jī)者，可試驗(yàn)停機(jī)1h，觀察臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治?，如無明顯異常即可撤機(jī)，無需過度階段。2、分次或間斷撤離：采用間歇停機(jī)的方法，鍛煉患者的自主呼吸。停機(jī)宜在早晨或上午進(jìn)行，脫機(jī)后吸入氧氣。最好脫機(jī)時(shí)間為上午8～

10時(shí)，下午3～

6時(shí)，此時(shí)患者體力精力旺盛，耐受力強(qiáng)［7］?！?】方業(yè)香．程序化脫機(jī)拔管在機(jī)械通氣撤離中的應(yīng)用［J］．當(dāng)代護(hù)士，2012，7:18～20．2024/4/10撤機(jī)計(jì)劃呼吸功能鍛煉休息后進(jìn)餐吸氧休息后上機(jī)病情穩(wěn)定后撤機(jī)吸氧日期時(shí)間呼吸功能鍛煉次數(shù)撤機(jī)時(shí)間/h撤機(jī)次數(shù)撤機(jī)心率撤機(jī)SPO2第一天10:001-20.5190-9585-88%第二天10:001-20.5288-9488-90%15:001-20.586-9288-92%第三天09:002-31284-8890-93%15:002-3184-8690-94%第四天進(jìn)餐前3-41384-8595-96%第五天進(jìn)餐前4-51-5480-8595-98%第六天進(jìn)餐前5-62480-8595-98%第七天脫機(jī)5-678-8296-98%指標(biāo)日期PH7.35-7.45PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHg白細(xì)胞（3.5-9.5*10^9/L）中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（40-75%）白蛋白（35-53g/L）血紅蛋白濃度130-175g/l癥狀治療及護(hù)理01-05第一天7.3259554.626335137甲床紫紺，咳嗽，咳痰，喘息，氣促持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)口腔護(hù)理沙美特羅替卡松粉吸入劑01-07第三天7.3253639.567731138水腫，反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難、張口呼吸持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，給予抗生素01-11第七天7.40726010.357628141煩躁，呼吸急促、心律增快升級(jí)抗生素治療仍持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸01-14第十天7.3080519.216929152患者咳嗽喘息較前緩解呼吸功能鍛煉