產科專科高危環(huán)節(jié)指引

產科高危環(huán)節(jié)安全目標指引流程孕產婦接診工作指引【目標】提高分診準確性，確保就診孕產婦安全【操作重點步驟】1、確認到院時產婦及胎兒生命體征正常；2、未臨產者，離院前需詳細的就診指導：如破水、出血量增加、胎動減少、宮縮密度增加等，并確認一次胎心音正常及子宮頸口的變化程度；3、評估高危妊娠征象；有高危情況，做好建立靜脈通道及抽血準備4、了解孕產次、產程進展程度，胎監(jiān)檢查情況；5、核對孕婦手冊資料；6、有早產跡象或高危妊娠表現應建議住院處理；7、住院時確認產婦身份；8、戴手腕帶，手腕帶上需有產婦姓名、床號、住院號、年齡、科室、性別。9、初產婦宮口開大3㎝，經產婦2㎝護送產婦進入產房，同時觀察產婦情況。10、協(xié)助孕產婦由平車轉移至產床，并適時進行自我介紹。了解孕產婦孕期檢查情況，是否有規(guī)律產檢及有無妊娠合并癥、產后并發(fā)癥等?！窘Y果標準】1、母嬰安全2、提供更好的診療護理服務3、患者家屬對護理措施表示滿意。孕產婦接診工作流程核對：孕婦姓名、孕婦孕期資料評估孕婦孕產次、血壓、尿旦白、血糖、陰道流血、流水、妊娠合并癥：1.若未進入產程離院者告之：如破膜、陰道流血量增加，胎動減少，宮縮密度增加等及時入院。告知：2．有臨產或高危妊娠表現者應收入院1.在宮口開大2—3公分之前送產前區(qū)床位觀察準備：2.臨產后宮口開大2—3公分分別送入溫馨產房、普通產房、或隔離產房觀察1.向產婦自我介紹，介紹產房環(huán)境，產程中注意要點2.細致觀察，處理產程，全產程行胎監(jiān)監(jiān)護，發(fā)現異常及時報告實施：3.執(zhí)行一對一責任制助產4.協(xié)助患者實施減輕疼痛的方法觀察及時書寫《待產記錄表》、《產程圖》、《分娩記錄》等，遇有搶救情況必記錄須在搶救結束后6小時內據實記錄規(guī)范使用催產素，確保用藥安全【操作重點步驟】1、使用催產素前，測血壓、脈搏。2、使用催產素者，先建立靜脈通道，調節(jié)滴數為每分鐘8滴，然后按醫(yī)囑加入催產素劑量。3、根據宮縮情況每隔15-30分鐘調節(jié)滴速，每次調節(jié)5滴／分，每分鐘滴速不能超過40滴。4、滴注催產素必須專人看護，每15-30分鐘觀察宮縮及胎心音一次，密切觀察產程進展。5、宮縮強度持續(xù)時間最大不超過50秒，間歇時間不能短于1分鐘。6、如發(fā)現子宮收縮過強，胎心異常等應立即停滴催產素，，并通知醫(yī)生。7、出現胸悶，氣促，寒戰(zhàn)以至休克的過敏反應者應立即停滴催產素并按過敏休克搶救處理、8、靜滴催產素的孕婦宮口開大3cm后每2小時測血壓一次。9、大劑量的催產素(10單位肌肉注射或20單位靜脈點滴)必須在胎兒肩部娩出且宮內沒有胎兒的情況下才能使用。10、催產素使用禁忌癥：(1)頭盆不稱；(2)胎兒宮內窘迫現象；(3)胎位異常；(4)子宮疤痕或軟產道疤痕；(5)人工破膜后不足1小時者；(6)嚴重心肺功能不全者；(7)有催產素過敏史者?！窘Y果標準】1、患者對解釋和提供的護理表示滿意；2、催產素使用準確、規(guī)范、無并發(fā)癥發(fā)生；3、發(fā)現異常及時報告。催產素使用操作流程核對：醫(yī)囑、患者1．血壓、宮縮情況、孕期資料評估：2．胎兒情況3．陰道檢查告知：目的、方法、優(yōu)點、及費用用物：20G留置針、鬧鐘、靜脈輸液材料準備：2．環(huán)境：干凈整潔，溫度適宜的產房待產室3．患者：排空膀胱，胎監(jiān)NST有反應型。雙人核對靜脈液體、催產素，留置針穿刺固定，專人看護，根據宮縮調節(jié)滴速實施：2.調滴速8滴/分加藥（催產素2.5）每15—30分鐘增加滴數一次每次增加5滴，最高不超過40滴/分密切觀察血壓、胎心音、宮縮、陰道分泌物，宮口開張等產程進展情況，應持續(xù)胎心監(jiān)護。觀察2.宮縮持續(xù)1分鐘以上、出現病理收縮環(huán)、胎心率改變、過敏反應等記錄應立即停滴宮縮素并報告值班醫(yī)生。3.使用“催產素靜脈滴注觀察記錄單”并記錄。產程觀察的護理指引護理目標：加強產程觀察，及時發(fā)現異常產程，保障產婦和胎兒的安全操作重點步驟:1.實行一對一全程陪伴分娩2.介紹自己、服務范圍、服務內容和責任3.負責產程觀察、接生、新生兒處理4.負責健康教育，宣傳母乳喂養(yǎng)知識、接生技術5.做好生活護理、心理護理6.做好與家屬的溝通工作結果標準:及時發(fā)現異常，及時報告醫(yī)生，保障母嬰安全產程觀察的護理操作流程核對：醫(yī)囑、患者評估：胎心音、子宮收縮、宮口開大情況、生命體征告知：產程進展情況，如何配合，注意事項準備：1.用物：胎心監(jiān)護儀、血壓計、皮尺等2.環(huán)境：干凈整潔，溫度適宜，放送舒緩音樂3.患者：教會適當臥位或座位姿勢實施：1.有不規(guī)則宮縮時，每4小時聽一次胎心音，測一次BP.P.R,2.有規(guī)律宮縮后，每0.5-1小時聽一次胎心音，摸宮縮，每1-2小時肛查一次【（1）自然破水，立即聽胎心音，觀察羊水的量、性質，并肛查(2)潛伏期>8小時、進展緩慢、出現胎心音、宮縮異常，立即報告醫(yī)生并處理】3.宮口開大2-3cm，送入產房待產。開產程圖，15-30分鐘聽胎心音一次，1小時肛查1次，1-2小時測1次血壓。4.宮口開大4-5cm，胎膜未破者，報告醫(yī)生，無破膜禁忌的，行人工破膜，并觀察羊水的量、性質，行頭盆評分，有異常即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。5.活躍期行CST或持續(xù)胎兒監(jiān)護，每一小時肛查宮口，根據宮縮情況可增減肛查次數，必要時行陰檢。（1）產程>2小時、兩次肛查宮口、先露無進展，產程、胎心、羊水、宮縮、產婦出現異常情況，立即報告醫(yī)生，查找原因，協(xié)助處理。（2）初產婦宮口開大8cm或近全，安排產婦上產床做好接生準備。經產婦宮口開大4-5cm，安排產婦上產床做好接生準備。（3）熟悉第二產程的征象（子宮收縮加強，先露下降，陰道流出分泌物增多，產婦有排便感，不自主向下屏氣，會陰膨隆等）】觀察記錄：1.胎心音、宮縮情況2.宮口開大多少厘米3.先露位置4.BP.P.R.T規(guī)范新生兒窒息復蘇處置護理工作指引護理目標：建立和規(guī)范新生兒窒息復蘇處置流程，避免因處置不當導致新生兒受傷害操作重點步驟：1.上臺接生前開啟新生兒輻射臺2.準備好負壓吸痰裝置，調好負壓吸引壓力，準備好新生兒復蘇氧氣裝置3.高危妊娠產婦或產程過程中胎兒出現窘迫情況的，必須提前通知兒科醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生到場4.新生兒娩出后立即清理呼吸道，有胎糞污染且無活力的新生兒，立即協(xié)助醫(yī)生迅速行氣管插管胎糞吸引5.進行新生兒評估：分別記錄1分鐘、5分鐘、10分鐘阿氏評分情況6.體位正確：新生兒頭稍后仰，復蘇完畢，新生兒取側臥位或平臥位，頭偏向一側效果評價：1.新生兒轉歸良好新生兒窒息復蘇的搶救流程大約耗時出生后快速評估常規(guī)護理保暖常規(guī)護理保暖清理呼吸道擦干羊水清？有呼吸或哭聲肌張力好？膚色紅潤？足月妊娠？是ω30S否保持體溫保持體溫擺正體位；清潔氣道（必要時）擦干全身，給予刺激，重新擺正體位常壓給氧（必要時）密切觀察評估呼吸、心率和膚色呼吸正常密切觀察評估呼吸、心率和膚色心率＞100且膚色粉紅(B)30S進行正壓人工呼吸呼吸暫?；蛐穆剩?00進行正壓人工呼吸持續(xù)監(jiān)護人工呼吸持續(xù)監(jiān)護心率＞100且膚色粉紅(C)心率＜60心率＞60（A）氣道（A）氣道氣管吸引--如胎糞污染且新生兒無活力（B）呼吸90~100%氧正壓通氣（PPV）每分鐘呼吸40~60次觀察胸部起伏（C）循環(huán)90次/min胸外按壓伴隨呼吸30次/min（3：1即2S內3次胸外按壓1次人工呼吸）按壓深度為前后胸直徑的1/3（D）用藥見表2進行正壓人工呼吸做胸外按壓(D)30S使用腎上腺素使用腎上腺素心率＜60重新檢查以下步驟的有效性：重新檢查以下步驟的有效性：人工呼吸胸外按壓氣管插管注入腎上腺素考慮是否可能有以下癥狀低血容量嚴重代謝性酸中毒心率＜60或持續(xù)在這些步驟中，可氣管插管考慮：氣道畸形肺部有問題，如考慮：氣道畸形肺部有問題，如—氣胸，膈疝先天性心臟病無效處于備用狀態(tài)。（如產床、新生兒搶救臺、新生兒喉鏡、新生兒復蘇囊、吸痰器、胎兒監(jiān)護儀、心電監(jiān)護儀新生兒手腕識別帶使用規(guī)范指引護理目標：正確識別新生兒身份，為新生兒提供安全的護理服務操作重點步驟：1.產婦入院時，護士查對產婦的各項資料，戴手腕帶2.胎兒娩出后，助產士與母親確認性別3.助產士蓋新生兒左腳印和產婦左拇指印在病歷上，稱體重，測量頭圍、胸圍、身長并記錄4.檢查新生兒外觀有無畸形，如有，應告知家屬并與家屬核實5.助產士為新生兒佩戴左手腕帶、左腳腕帶、胸牌6.產婦和新生兒轉入愛嬰區(qū)時，護士應與助產士核對新生兒左手腕帶、左腳腕帶、胸牌，產婦分娩記錄7.執(zhí)行各項操作時護士應檢查新生兒左手腕帶、左腳腕帶、胸牌8.出院時，護士應與產婦再次核對新生兒左手腕帶、左腳腕帶、胸牌效果評價：1.新生兒識別帶與產婦資料符合2.確保各項檢查、治療過程正確、安全3.產婦和家屬表示滿意新生兒手腕識別帶使用規(guī)范流程核對：產婦、新生兒評估：新生兒一般的情況告知：1.讓產婦了解新生兒的體重、性別、身長2.新生兒外觀有無畸形準備：1.用物：產婦與新生兒病歷，左手腕帶、左腳腕帶、胸牌、印油、皮尺、肛溫計2.環(huán)境：干凈整潔、溫度適宜3.患者：新生兒實施：1.胎兒娩出后，放置嬰兒在輻射臺上，處置后給母親確認性別，并口述1次2.為新生兒稱體重，測量頭圍、胸圍、身長并告知產婦，記錄在病歷上3.打新生兒左腳印、母親左手拇指印在病歷上，左腳底紋路及足址數目印應清晰4.與產婦核對左手腕帶、左腳腕帶、胸牌，并且各項資料相符后，分別系上左手、腳腕帶，松緊適宜，防止脫離5.抱新生兒給母親仔細看，確認左手腕帶、左腳腕帶、胸牌、嬰兒性別、與產婦姓名無誤，外觀無異常6.測量肛溫，并記錄7.產婦和新生兒轉入愛嬰區(qū)時，護士應與助產士核對新生兒左手腕帶、左腳腕帶、胸牌，產婦分娩記錄8.執(zhí)行各項操作時護士應檢查新生兒左手腕帶、左腳腕帶、胸牌。特別在為新生兒沐浴時，護士要再次核對左手腕帶、左腳腕帶，與胸牌標識一致9.護理治療操作時發(fā)現左手腕帶、左腳腕帶脫落，必須雙人核對，再系上左手腕帶、左腳腕帶10.出院時，護士應與產婦再次核對新生兒左手腕帶、左腳腕帶、胸牌觀察記錄：1.新生兒的一般情況2.新生兒性別、體重、身長、出生日期、時間，記錄在新生兒病歷上和寶寶冊上產后觀察處理護理指引護理目標：提供產后舒適度及早發(fā)現異常情況，預防產后出血操作重點步驟：1.產婦分娩后，母嬰在產房常規(guī)觀察2小時2.觀察宮縮情況，宮底高度，陰道流血量，膀胱是否充盈，BP.P.R3.無特殊情況2小時后，送母嬰轉往愛嬰區(qū)病房，與愛嬰區(qū)護士做好床邊交接班工作4.接生人員填好各種記錄5.整理用物效果評價：1.產婦及家屬對護理措施表示滿意2.母嬰平安產后觀察處理流程核對：醫(yī)囑、產婦、新生兒評估：1.新生兒的一般情況2.產婦的一般情況3.子宮收縮情況，陰道流血情況4.軟產道、會陰裂傷情況告知：1.軟產道、會陰裂傷情況2.配合操作的方法及注意事項準備：1.用物：聚血盆、紗塊、縫針、縫線、剪刀、鉗子、0.1%利多卡因、0.9%生理鹽水、催產素20IU、血壓計2.環(huán)境：干凈整潔、溫度適宜實施：1.胎兒娩出后，臀部放置聚血盆，胎盤娩出后，檢查胎盤胎膜是否完整2.測量血壓、脈搏、呼吸，并檢查宮縮情況，宮頸、陰道、會陰裂傷情況。護理嬰兒者行母嬰皮膚接觸30分鐘，并行早吸吮3.有裂傷者，予逐層縫合4.縫好后，整理用物，幫產婦更換濕衣服，取舒適體位，予保暖5.協(xié)助產婦飲水、進食，鼓勵產婦及時排尿6.指導產婦按摩子宮的方法，及了解重要性。產后2~4小時排尿，做好母乳喂養(yǎng)知識宣教，指導產后飲食7.產后24小時內臥床休息，勿下床活動，以防暈倒觀察記錄：1.每15~30分鐘觀察BP.P.R，子宮收縮情況，陰道流血量，膀胱充盈度，陰道血腫并記錄2.陰道流血超過100ml，開放靜脈，尋找原因。報告醫(yī)生，對癥處理3.產后2小時，子宮收縮好，陰道流血量少，生命體征平穩(wěn)，送往愛嬰區(qū)4.正確填寫產后各種記錄表5.與愛嬰區(qū)護士做好床邊交接班工作預防產后出血的工作指引1.產房備有預防和治療產后出血的常用急救設備和藥物，如催產素、欣母沛、米索等。2.陰道分娩的產婦，在胎兒娩出后，常規(guī)靜滴催產素加強宮縮，產后常規(guī)檢查軟產道，以防止軟產道裂傷出血。3.胎盤娩出后實行雙人檢查，以防止胎盤遺留發(fā)生產后出血。如發(fā)現胎盤或胎膜不全，立即報告醫(yī)生處理。4.高危分娩的產婦，在產程中開放靜脈通道1～2條（采用留置針），以備搶救時使用。5.高危孕產婦分娩時，一定有產科醫(yī)生到場，以備隨時搶救。6.產后出血的測量采用容積法與稱重法相結合的方式，在胎兒娩出后，立即放置聚血盆在產婦臀部，以收集陰道出血。7.產后在產房觀察期間，每30分鐘觀察產婦生命體征、神志、意識、臉色及子宮收縮、會陰傷口、會陰及陰道有否血腫、出血量及膀胱充盈情況，必要時增加觀察次數。產后出血搶救工作流程核對：患者、部位評估：1.子宮收縮情況2.陰道流血量3.膀胱充盈情況告知：1.子宮按摩的目的和方法2.配合操作的方法及注意事項3.目前存在的問題準備：1.用物：無菌手套、無菌手術衣、一次性手套2.環(huán)境：干凈整潔，溫度適宜3.患者：排空膀胱、墊聚血盆實施：1.輸液：迅速配血，輸液（平衡液、低分子右旋糖酐等）、吸氧、注意保暖，開放輸血輸液通道2.觀察：密切觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、準確記錄陰道出血量及性狀，做好記錄并及時報告醫(yī)生3.清宮：針對病因進行治療，如為胎盤胎膜殘留者，立即在建立，靜脈通道下進行清宮術4.經靜脈、肌肉立即注射催產素、麥角或口服米索、欣母沛5.如宮縮乏力經腹按揉子宮：用一手置于子宮底，拇指在前，其余4指在后，均勻有節(jié)律地按摩宮底，按壓時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀為止6.軟產道裂傷：如子宮收縮好，但仍流血不止，血液顏色鮮紅，應檢查軟產道有無裂傷，如有裂傷，立即送入產房或小手術室給予縫合止血7.抗凝：如出血稀薄，無粘性，不凝固，警惕凝血功能障礙，按醫(yī)囑使用凝血藥物、抗凝藥物、輸血等8.子宮切除：子宮出血，止血無效時，做好子宮切除手術準備效果評價：1.陰道流血減少、子宮收縮硬、有效血循環(huán)改善2.生命體征平穩(wěn)預防新生兒嘔吐護理指引【目標】喂養(yǎng)方法正確，無新生兒嘔吐并發(fā)癥發(fā)生?！静僮髦攸c步驟】1、喂哺時取頭高腳低側臥位，以利奶汁通過幽門進入小腸，因羊水吸入過多而嘔吐時，應取頭低側臥位，以利羊水吐出。2、哺乳時盡量抱著喂。少量多餐。喂畢將新生兒抱立，輕拍其背，排出胃內空氣后保持靜臥。3、密切觀察嘔吐的次數，嘔吐物性質、顏色和量的變化，注意嘔吐物有無胎糞、膽汁，有無腹脹、腹瀉等以協(xié)助查清病因。4、床邊治療車配有新生兒吸球，以方便發(fā)現嘔奶時應急用5、必要時按醫(yī)囑予生理鹽水或5％NaHC03、洗胃。6、注意觀察新生兒臉色，有無發(fā)紺，呼吸困難和窒息的發(fā)生，有異常立即報告醫(yī)生。嘔吐嚴重有病理情況者轉新生兒科治療。7、觀察有無先天性消化道畸形癥狀，如有異常請外科處理?！窘】抵笇А?、嬰兒取側臥位，嘔吐時立即通知醫(yī)護人員。2、喂養(yǎng)宜少量多餐，指導喂奶后抱起拍去胃內空氣。3、注意嬰兒臉色有無發(fā)紺、窒息等發(fā)生?！拘Чu價】1、患者掌握正確喂養(yǎng)方法；2、無發(fā)生嘔吐后誤吸現象;預防新生兒嘔吐流程了解分娩過程，嬰兒體重、孕周↓告知喂養(yǎng)方法、注意事項↓母親乳房清潔，奶瓶配好牛奶↓體位：取頭高腳低側臥位喂哺時盡量抱著喂，少量多餐↓喂畢將新生兒抱立，輕拍其背↓嬰兒取側臥位，最好右側臥位↓一旦嘔吐，用床邊治療車配備的新生兒吸球吸引肩難產處理的指引【護理目標】1、認識肩難產的高危因素2、應用HELPERR口訣正確演示肩難的處理?！静僮髦攸c步驟】1肩難產定義：是胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產手法不能娩出胎兒雙肩，肩娩出時間超過60秒，稱為肩難產。2肩難產的識別：胎兒前肩被嵌頓於恥骨聯(lián)合后方引致娩出的胎頭向會陰方向有回縮的現象(又稱龜縮征)3、高危因素·肩難產史·第一產程處長或產程停滯·妊娠期糖尿病·第二程延長伴“胎頭原地浮露”·巨大兒·陰道器械助產·母親身材短小·孕前超重及體征增加過多·骨盆解剖異常4、按操作步驟執(zhí)行，遵循無菌操作技術及接生技術【結果標準】1、肩難產處理步驟正確2、正確評估鎖骨，臂叢神經情況，鎖骨完整，臂神經叢無損傷3、母嬰生命安全，產婦、家屬無異議。肩難產處理操作流程核對：產婦姓名1．高危因素評估：2．胎頭娩出后，肩娩出時間超過1分鐘告知：配合操作的方法及注意事項1.環(huán)境：干凈整潔、溫度適宜、安靜準備：2．教會屈曲大腿分娩法H=尋求幫助，通知產科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，助產士協(xié)助E=評估是否要會陰切開或擴大會陰切開(評估膀胱是否充盈，需要導尿)L=抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部(屈曲大腿法)P=恥骨聯(lián)合上方外部施加壓力實施：E=手進入陰道，旋肩法R=牽出后臂，取后肩R=翻轉病人，四肢按于床上口決：屈腿壓恥旋轉牽臂趴在床上每步操作時間30-60秒之間合適(每個步驟30-60秒)1.會陰切開情況及時間2.胎頭及身體娩出的時間觀察3.最初使用牽引的力量記錄4.所有參與接生的人員5.胎兒娩出后，檢查雙鎖骨情況，雙上肢活動情況6.估計胎兒及實際的體重產房突發(fā)事件陰道分娩清點器械流程核對：產婦評估：產程進程，經產婦產程順利，宮口開大5-6㎝，初產婦宮口開大10㎝見胎頭拔露。告知：配合操作的方法重要性及注意事項。準備：用物，消毒手套、碘伏、75%酒精、2/0腸線、敷料盒、開啟產具包外包布、產包外包布。環(huán)境：干凈整潔、溫度適宜。實施：1、遇突發(fā)事件需要急診開腹手術，助產士與臺下護士，立即清點接生用器械，紗塊及有尾紗，陰道塞紗不能取出時，應將原敷料總數減現有敷料數等于塞入陰道紗塊數，交班予手術室護士并做好記錄。2、將撤下的布料器械及敷料撤離手術間，另外放置，可置待產室。3、如不能撤下的大紗和器械應交接給手術護士，另外清點、登記。4、中途增加產科器械，需兩人清點登記，方可給臺上使用，使用后另外放置，勿與手術室器械混淆。5、手術結束前應再次兩人清點產房器械、紗塊，登記、簽名觀察記錄：1、器械清點單，分娩前后的數量一致；2、產婦生命體征、子宮收縮、陰道流血、會陰傷口情況3、開腹手術后注意觀察腹部情況。陰道分娩時清點器械流程核對：產婦評估：產程進程，經產婦產程順利，宮口開大5-6㎝，初產婦宮口開大10㎝見胎頭拔露。告知：配合操作的方法重要性及注意事項。準備：用物，消毒手套、碘伏、75%酒精、2/0腸線、敷料盒、開啟產具包外包布、產包外包布。環(huán)境：干凈整潔、溫度適宜。實施：1、胎頭拔露時洗手上臺接生，常規(guī)鋪巾。2、助產士與臺下護士一起清點器械，先點器械統(tǒng)一置于治療盆內，放在產具包內上方，再點敷料及彎盤內斷臍用物，并置于產具包下方，絲線及縫針置于治療盤外右上方。清點完在清點器械單上記錄。3、接生過程中將用過的所有敷料丟在臺下敷料盆內。術畢助產士再一次與臺下護士一起清點，并記錄簽名。4、需增加敷料或器械時，在基數上加數量。5、塞陰紗時，紗條之間需打結，點數并及時記錄塞入紗塊數。6、遇突發(fā)事件，按特發(fā)事件清點器械流程執(zhí)行7、接生完畢，助產士與臺下護士再次清點器械，敷料（主要是有尾紗、大紗）并登記簽名。觀察記錄：1、器械清點單，分娩前后的數量一致；2、產婦生命體征、子宮收縮、陰道流血、會陰傷口情況。靜滴硝酸甘油操作流程操作流程要點說明硝酸甘油每支1ml＝5mg＝5000ug硝酸甘油每支1ml＝5mg＝5000ug準備按醫(yī)囑備藥、避光輸液器（可調速輸液器或輸液泵）、監(jiān)護儀、輸液用物評估1.患者病情、血壓及用藥情況2.患者既往病史告知1.用藥目的，可能出現的藥物不良反應，如面部潮紅、心率增快、搏動性頭痛等下床活動時應緩慢改變體位，防止引起體位性低血壓用藥期間禁酒勿擅自調節(jié)輸液速度，藥物須避光核對醫(yī)囑、患者、藥物1.嚴格執(zhí)行查對制度2.檢查藥品質量，不得使用變質或失效的藥物嚴重貧血、青光眼、顱內壓增高，的患者禁止使用此藥可降低麻醉藥的分解代謝，與嗎啡同用時應慎重觀察與記錄觀察病情、主訴、血壓、心率情況，并做好記錄，根據血壓情況隨時調節(jié)滴速，并及時與醫(yī)生做好溝通觀察局部穿刺部位、藥物療效及不良反應若出現不良反應，即通知醫(yī)生處理定期巡視輸液，開始5-10分鐘監(jiān)測血壓一次觀察與記錄觀察病情、主訴、血壓、心率情況，并做好記錄，根據血壓情況隨時調節(jié)滴速，并及時與醫(yī)生做好溝通觀察局部穿刺部位、藥物療效及不良反應若出現不良反應，即通知醫(yī)生處理定期巡視輸液，開始5-10分鐘監(jiān)測血壓一次常見的不良反應有頭痛、眩暈、虛弱、心悸及體位性低血壓；若劑量過大或滴速過快可出現紫紺、暈厥、頭脹、氣短、心跳快而弱、發(fā)熱、甚至抽搐藥物要新鮮配制，避光使用滴速應從10ug/min（0.25ml或5滴）開始，然后根據血壓情況，每5分鐘增加5~10ug，一般用量30-40ug/min，最大不超過100ug/min實施1.按醫(yī)囑配制好藥物2.上監(jiān)護儀，測血壓3.選擇血管，穿刺成功，妥善固定針頭，根據醫(yī)囑、血壓調好滴速，交待注意事項4.輸液卡上記錄輸液時間、輸液速度，操作者簽名，床頭掛“血管活性藥物”標識硫酸鎂靜脈滴注操作流程要點說明1.嚴格執(zhí)行查對制度1.嚴格執(zhí)行查對制度2.有疑問時應及時與醫(yī)生溝通3.對光檢查藥液有無渾濁、沉淀和絮狀物核對醫(yī)囑、患者、藥物1.選擇上肢粗、直、回流好的淺靜脈穿刺，有條件采用靜脈留置針管。2.不合作者選擇易固定的血管進行穿刺，妥善固定。必要時使用約束帶1.選擇上肢粗、直、回流好的淺靜脈穿刺，有條件采用靜脈留置針管。2.不合作者選擇易固定的血管進行穿刺，妥善固定。必要時使用約束帶評估1.患者年齡、病情、意識、用藥史、過敏史、不良反應史2.檢查呼吸是否達16次/分、雙膝反射是否存在、尿量是否達25ml/h3.患者對輸液的心理反應、合作程度，血管的評估。患者的外周血管及局部皮膚狀況用藥目的及藥物性質1.嚴格遵守無菌技術操作原則2.注意藥物的配伍禁忌3.配液過程中做好自我防護1.嚴格遵守無菌技術操作原則2.注意藥物的配伍禁忌3.配液過程中做好自我防護4.適應癥:妊娠高血壓，早產先兆5.禁忌癥:心腎功能不全者慎用1.注意保護血管，遵循從遠及近、由小到大、多部位輪流注射的原則2.嚴防空氣進入血管3.準確調節(jié)輸液速度，宜使用輸液泵設定速度，滴速以1-2g/h為宜或根據醫(yī)囑調速4.拔針后按壓至無出血為止，凝血功能差者需延長按壓時間5.注射器、輸液管等分開放置，針頭直接放入銳器盒實施1.協(xié)助患者取舒適體位，選擇靜脈2.排盡空氣3.消毒穿刺部位皮膚后穿刺4.穿刺成功后，妥善固定針頭5.根據病情、血壓、宮縮、病人耐受能力或遵醫(yī)囑調節(jié)輸液速度6.交代注意事項7.輸液卡上記錄輸液時間、輸液速度，操作者簽名、床頭卡旁掛“控制輸液速度”標識8.整理患者及床單位，輸液完畢拔針后按壓穿刺部位片刻準備1.操作者：洗手、戴口罩，必要時做好職業(yè)防護。配好藥物2.環(huán)境：符合無菌操作、職業(yè)防護要求3.物品：注射、消毒用物、按醫(yī)囑備藥4.患者：按需大小便。取舒適體位告知1.遵醫(yī)行為的重要性，輸液期間的注意事項2.輸注藥物的作用，可能出現的藥物不良反應及表現，如輕度發(fā)熱感屬正?，F象，若出現不能忍受癥狀，囑立即報告醫(yī)護人員。3.囑勿擅自調節(jié)輸液速度硫酸鎂副作用：頭痛、發(fā)熱感、惡心、嘔吐等。中毒反應：雙膝反射消失、呼吸擬制＜硫酸鎂副作用：頭痛、發(fā)熱感、惡心、嘔吐等。中毒反應：雙膝反射消失、呼吸擬制＜16次/分、尿量減少＜25ml/小時定期巡視輸液。意識障礙、不合作者、應加強巡視。每2小時檢查滴速、心率、呼吸、雙膝反射及尿量情況，備好10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣，以便出現中毒癥狀立即使用及時處理輸液故障及輸液反應觀察與記錄觀察與記錄觀察穿刺部位、肢體、藥物療效及不良反應、尤