用藥錯誤護(hù)理不良事件分析課件

主講：某某某時間：202X.X護(hù)理不良事件/護(hù)理不良事件分析用藥錯誤護(hù)理不良事件目錄/CONTENTS用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案1病例討論與分析單擊此處添加文本具體內(nèi)容2用藥錯誤處理方法單擊此處添加文本具體內(nèi)容3用藥錯誤防范措施單擊此處添加文本具體內(nèi)容4LOGO單擊此處添加文本具體內(nèi)容PART01病例討論與分析LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummy病例討論與分析患者女，32歲，子宮平滑肌瘤，醫(yī)囑中藥一副灌腸QD。護(hù)士小A給患者灌腸，三副備藥一次灌入。第二天護(hù)士小B給患者灌腸時未找到藥物，經(jīng)詢問護(hù)士小A三副備藥一次灌入，患者未述不適。案例一案例一分析原因：查對不認(rèn)真，未核對醫(yī)囑用量。事件發(fā)生后：1、護(hù)士長及時上報主管醫(yī)生和護(hù)理部。2、重新審核給藥工作流程。3、對全體護(hù)士集中培訓(xùn)服藥、注射、處置查對制度。病例討論與分析案例二患者，男75歲，膽囊結(jié)石，實習(xí)護(hù)士小W發(fā)放口服藥時，誤將30床患者的麻仁軟膠囊3粒發(fā)放給32床患者，32床患者服用2粒后述難以下咽，護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤后，立即收回1粒。通知醫(yī)生，患者述無不適。案例分析事件發(fā)生后：1、立即將情況通知主管醫(yī)生和護(hù)士長。2、將病人未吃的那粒藥物收回，詢問患者述無不適。3、護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。4、對帶教老師提出批評，實習(xí)護(hù)士工作放手不放眼。病例討論與分析案例三患者女，29歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后，護(hù)士小C為患者更換粘貼為葡萄糖氯化鈉注射液組長期液體時發(fā)現(xiàn)液體為復(fù)方氯化鈉注射液液體，遂更換液體。葡萄糖氯化鈉注射液與復(fù)方氯化鈉注射液相似。案例三分析原因：擺放長期液體與核對長期液體為同一人，沒有經(jīng)過第二人查對。事件發(fā)生后：1、立即通知護(hù)士長、主任、主管醫(yī)生，提起預(yù)警。2、立即查看長期液體輸注順序，證實復(fù)方氯化鈉注射液已經(jīng)輸入，系兩瓶液體瓶簽貼錯。3、立即更換葡萄糖氯化鈉注射液給患者輸入。4、兩組液體分開放置，避免放置錯誤。5、修改流程，避免同一人擺放及核對長期液體。用藥錯誤護(hù)理不良事件原因分析①護(hù)士的護(hù)齡有研究報道0～1年工作經(jīng)驗的護(hù)士給藥錯誤的發(fā)生率最高。同時，有研究顯示護(hù)齡在3年以下的護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率為69.0%，3～5年為23.1%，5年以上為7.9%。1.與人相關(guān)的因素②患者的年齡隨著患者年齡的增加，護(hù)理給藥錯誤的發(fā)生也呈上升趨勢。這可能與部分高齡患者隨著年齡的增加，聽力語言能力有所下降，認(rèn)知能力減弱有關(guān)。此外，兒童由于溝通能力有限，他們在表達(dá)自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯誤的風(fēng)險很高。用藥錯誤護(hù)理不良事件原因分析③護(hù)理人員數(shù)量01Kourosh等研究發(fā)現(xiàn)病人與護(hù)士的比例高、護(hù)士工作量增加，超負(fù)荷勞累是影響給藥錯誤發(fā)生率的最重要因素02導(dǎo)致的給藥錯誤發(fā)生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護(hù)理人力資源的短缺03護(hù)士為了滿足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標(biāo)準(zhǔn)，而護(hù)士人均分管患者過多04患者床位周轉(zhuǎn)快、調(diào)床頻繁會造成護(hù)士對所分管患者的基本信息了解不足。用藥錯誤護(hù)理不良事件原因分析2.與環(huán)境相關(guān)的因素①工作時間段交接班時間段是護(hù)理給藥事件差錯的高發(fā)時間段，交接班時間段正處于前后班次的銜接時段，既要延續(xù)前一班次交代下來的工作，又要接納新的工作任務(wù)，與此同時，交接班給藥物執(zhí)行過程帶來了工作環(huán)境和人為因素的干擾。此外，研究發(fā)現(xiàn)給藥錯誤主要發(fā)生在工作日，在7時至15時之間發(fā)生率為52.0%，在周末的發(fā)生率為20.6%。用藥錯誤護(hù)理不良事件原因分析重癥監(jiān)護(hù)室重癥監(jiān)護(hù)室是導(dǎo)致護(hù)理給藥錯誤事件的危險因素，可能與其收治的患者病情重重癥監(jiān)護(hù)室常伴意識障礙、無家屬陪護(hù)、無法主動參與藥物安全核查相關(guān)。此外，擁擠和嘈雜的環(huán)境是導(dǎo)致用藥差錯的最常見原因。重癥監(jiān)護(hù)室研究結(jié)果顯示，危重病人數(shù)量多、擁擠嘈雜環(huán)境給藥錯誤的發(fā)生率分別為42.7%、32%。用藥錯誤護(hù)理不良事件原因分析3.與溝通相關(guān)的因素①書面溝通書面溝通有關(guān)的給藥錯誤涉及關(guān)于仿制藥和商標(biāo)名混淆的細(xì)節(jié)以及對標(biāo)簽和參考材料的擔(dān)憂，最常見的與書面溝通不良是病歷記錄的問題（17.9%），其中包括衛(wèi)生專業(yè)人員①書面溝通沒有檢查記錄在案的過敏反應(yīng)，配發(fā)產(chǎn)品的標(biāo)簽有時有不正確的細(xì)節(jié)記錄。參考材料的問題包括與可用藥物資源相關(guān)的限制，導(dǎo)致臨床醫(yī)生試圖獲得更多信息時延遲給藥（3.5%）。用藥錯誤護(hù)理不良事件原因分析醫(yī)護(hù)溝通藥物形式和名稱的相似性對給藥錯誤的發(fā)生有重大影響。近些年大量新藥品種走進(jìn)臨床，藥品發(fā)音相同、相近、相似藥品種類繁多。醫(yī)護(hù)溝通醫(yī)生若以商品名口頭下達(dá)醫(yī)囑，極易發(fā)生差錯。醫(yī)護(hù)溝通此外，醫(yī)生字跡潦草不清，使用不規(guī)范、不明確的縮寫，不寫劑型或劑量單位，而護(hù)士不進(jìn)一步詢問核查，按常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑會發(fā)生醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄差錯。醫(yī)護(hù)溝通同時，有研究報道難以辨認(rèn)的醫(yī)生處方導(dǎo)致的給藥錯誤率報告為42.5%。PART02用藥錯誤處理方法LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummy用藥錯誤的防范措施防范措施1、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)操作原則。防范措施2、在執(zhí)行給藥時，必須按照書面醫(yī)囑執(zhí)行(除搶救病人外)，有疑問的醫(yī)，須向有關(guān)醫(yī)生詢問清楚后方可執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間溝通。防范措施3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無誤。防范措施4、做過敏試驗或注射過敏藥物前必須詢問過敏史，備腎上腺素一支，注射器一付。防范措施5、對病人提出的疑問，應(yīng)及時查清，確認(rèn)無誤后向病人解釋方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。用藥錯誤的防范措施6、保證藥物的正確使用①選擇正確的用藥途徑②輸注速度應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對年老體弱、心肺功能不全等病人應(yīng)控制滴速，重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的輸入速度。③正確的用藥時間及順序:一般情況下，依據(jù)病人病情的緩急或病情變化、藥物的藥理性質(zhì)、藥物半衰期決定給藥時間，安排輸液順序，在規(guī)定時間給藥防范措施用藥錯誤的防范措施用藥錯誤的防范措施010302047、主要觀察用藥后反應(yīng)及病情變化，注重病人主述8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度特別是對轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)回室的病人所帶來的藥物一定要認(rèn)真交接，以防用藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生9、重點(diǎn)人群的管理實習(xí)生、新護(hù)士工作經(jīng)驗少、情緒不穩(wěn)定、責(zé)任心不強(qiáng)，要特別關(guān)注，排班時要注意人員的搭配。實習(xí)護(hù)士必須在帶教老師指導(dǎo)下操作10、一旦出現(xiàn)用藥錯誤，啟用《用藥失誤應(yīng)急預(yù)案》PART03用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummy用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案立即停止用藥：一旦發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，應(yīng)立即停止當(dāng)前的藥物注射，如果是在靜脈給藥的情況下，應(yīng)保留靜脈通路，并改換其他液體和輸液器。報告醫(yī)生：立即聯(lián)系醫(yī)生或藥師，匯報用藥錯誤情況，并根據(jù)醫(yī)生的指示采取補(bǔ)救措施。記錄詳細(xì)信息：詳細(xì)記錄患者的生命體征、所用藥物的名稱、劑量、用藥途徑、反應(yīng)時間、不良反應(yīng)的癥狀、體征以及處理經(jīng)過。用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案4.通知患者家屬：根據(jù)具體情況，可能需要告知患者家屬或監(jiān)護(hù)人的信息，并提供相應(yīng)的支持和解釋。用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案5.保存相關(guān)資料：保留所有相關(guān)的書面材料，包括醫(yī)囑、患者信息等，這些記錄可能會用于后續(xù)的調(diào)查或法律訴訟。用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案6.封存藥物和輸液器：如果涉及到藥物或輸液器的封存，這是為了便于之后的檢測和鑒定，確保用藥的安全性和準(zhǔn)確性。用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案7參與應(yīng)急演練：通過模擬藥物錯誤場景，評估醫(yī)療團(tuán)隊的應(yīng)對能力，查找問題和不足，并進(jìn)行及時的改進(jìn)。8提交報告和評估：將用藥錯誤的報告提交給護(hù)理部和相關(guān)部門，并在規(guī)定的時間內(nèi)上報護(hù)理部和其他相關(guān)機(jī)構(gòu)。9總結(jié)和改進(jìn)：對發(fā)生的用藥錯誤進(jìn)行全面的分析和總結(jié)，針對存在的問題和漏洞，提出改進(jìn)措施，并對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以防止類似事件的再次發(fā)生。PART04用藥錯誤防范措施LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummy用藥錯誤防范措施用藥錯誤防范措施①加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。培訓(xùn)內(nèi)容包括?？浦R、藥物知識、藥品管理、相關(guān)法規(guī)、制度，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。規(guī)范護(hù)理人員行為，嚴(yán)格遵守給藥流程及藥物雙人核對制度，按照“用藥五正確”方法。①加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)加強(qiáng)年輕護(hù)士及護(hù)生的規(guī)范化培訓(xùn)管理，培養(yǎng)年輕護(hù)士的評判性思維；引導(dǎo)護(hù)理人員應(yīng)用評判性思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。用藥錯誤防范措施加強(qiáng)人力資源配置，實行彈性排班加強(qiáng)人力資源配置，實行彈性排班加強(qiáng)人力資源配置，實行彈性排班加強(qiáng)人力資源配置，實行彈性排班護(hù)士排班時盡可能減少交接班次數(shù)，減少工作中不必要的交流次數(shù)。對于交接班時段應(yīng)加強(qiáng)管理，交接班期間不常規(guī)實施治療、給藥護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)患者病情、工作量、護(hù)理人員能力進(jìn)行護(hù)理人力資源合理調(diào)配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大當(dāng)給藥過程被中途打斷時應(yīng)重新查對，降低給藥錯誤的發(fā)生率。針對給藥錯誤的好發(fā)時段實行彈性排班，增強(qiáng)護(hù)理人員力量，以降低護(hù)理風(fēng)險。用藥錯誤防范措施2.與環(huán)境相關(guān)的因素重視護(hù)理安全文化的建設(shè)管理上，首先要將制度進(jìn)一步規(guī)范，同時提升執(zhí)行強(qiáng)度，設(shè)立考評制度，提升護(hù)理人員執(zhí)行的責(zé)任心。落實不良事件主動上報制度，建立學(xué)習(xí)型用藥錯誤管理模式，減少用藥錯誤事件的發(fā)生，保障患者用藥安全。將一味去懲罰個人的文化環(huán)境轉(zhuǎn)向建立一個無威脅性、無懲罰性的安全文化氛圍,創(chuàng)建合作型跨學(xué)科團(tuán)隊(包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師),增強(qiáng)各學(xué)科間的交流溝通。建設(shè)“針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”的醫(yī)院安全文化,改變護(hù)士給藥錯誤上報的態(tài)度,鼓勵公開分析給藥錯誤發(fā)生原因,有益于發(fā)現(xiàn)護(hù)理不安全因素,預(yù)防或減少給藥錯誤。同時促進(jìn)組織系統(tǒng)改進(jìn)缺陷,完善工作條件與環(huán)境,盡可能保證護(hù)理安全。用藥錯誤防范措施2.與環(huán)境相關(guān)的因素加強(qiáng)用藥環(huán)節(jié)控制，保證用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行雙向核對制度，包括雙向核對患者姓名，核對手腕帶信息，用藥前引導(dǎo)清醒患者自述姓名及其他確認(rèn)信息，輸液卡、加藥單、藥品的準(zhǔn)備與配置均需雙人核對、簽名。用藥錯誤防范措施人性化管理TITLE

DIET護(hù)士處在藥物治療的最后一個環(huán)節(jié)，在藥物治療中使其承擔(dān)了醫(yī)囑、配藥環(huán)節(jié)中的操作和監(jiān)督責(zé)任，因此發(fā)生用藥錯誤后護(hù)士會產(chǎn)生很大的壓力，影響日后的工作積極性等,管理者應(yīng)重視用藥錯誤給護(hù)士情緒上帶來的消極影響。01部分護(hù)士已結(jié)婚生子，既要承擔(dān)繁重的工作，又要照顧家庭兒女，因為精力有限02工作激情已逐漸消退，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，而引起人為差錯，人誤是可以預(yù)防的，管理者應(yīng)充分分析個體需求和行為動機(jī)，創(chuàng)造良好科室氛圍，保證護(hù)理人員足夠睡眠03通過對上報隱患事件給予一定獎勵，加強(qiáng)給藥錯誤及隱患的識別和上報。04討論發(fā)生的用藥錯誤事件要對事不對人，是警示而不是指責(zé)，以調(diào)動護(hù)理人員積極性，使不良事件防范的措施更有效。用藥錯誤防范措施創(chuàng)新醫(yī)院病房藥物管理路徑

可根據(jù)藥物管理不同階段采用了兩種策略：以患者為中心的策略和系統(tǒng)重新設(shè)計策略，以推動減少用藥差錯。

以患者為中心的策略側(cè)重于開發(fā)新的藥劑師，讓患者/護(hù)理員及時記錄用藥歷史，為患者提供及時的醫(yī)療管理信息和選項，以促進(jìn)他們積極參與治療，并減少藥物管理過程的早期步驟(在決定開處方、輸入訂單、審查訂單流程時)的錯誤?？傮w而言，可發(fā)展了三個新的協(xié)作藥劑師角色：決定開藥、審查藥品訂單、提供藥品信息和傳遞驗證信息階段。新的藥劑師角色對藥房臨床服務(wù)起到了補(bǔ)充作用，除了全院提供的標(biāo)準(zhǔn)藥房服務(wù)外，它還能夠及時繪制患者用藥圖表，為患者制定用藥管理計劃，并促進(jìn)向護(hù)理人員傳達(dá)用藥變化和計劃。系統(tǒng)重新設(shè)計策略包括重新