黃疸病脈證并治第十五

黃疸病脈證并治第十五論二首脈證十四條方七首4/12/20241.一、病因病機(jī)、分類與辨證

（一）濕熱發(fā)黃【原文】寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。（1）【提要】本條論述濕熱黃疸的發(fā)病機(jī)理?！痉治觥?/p>

病機(jī)：脾色必黃，瘀熱以行——如脾臟所蘊(yùn)積的濕熱溢入血分，行于體表，必發(fā)生黃疸。4/12/20242.

【原文】師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之，（8）【提要】本條論述火劫而發(fā)黃的治法以及濕邪在黃疸發(fā)病中的作用。

4/12/20243.【分析】病因：黃疸的形成多與濕熱有關(guān)?；鸾侔l(fā)黃是因火攻發(fā)汗，濕從燥化，熱勢(shì)增重所致。主癥：全身發(fā)黃，發(fā)熱，心煩，口渴，氣喘，胸滿，腹?jié)M而熱。治法：通腑泄熱。4/12/20244.（二）寒濕發(fā)黃【原文】陽(yáng)明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難。此欲作榖疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。（3）【提要】本條論述谷疸寒化的病機(jī)。4/12/20245.【分析】病機(jī)：寒濕蘊(yùn)結(jié)于脾胃。主癥：全身發(fā)黃，腹?jié)M，不能飲食，飽食則煩悶，頭眩，小便難。4/12/20246.（三）分類與主癥

【原文】趺陽(yáng)脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消榖，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽(yáng)脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食榖即眩，榖氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰榖疸。額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀不治。

4/12/20247.心中懊●而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。（2）夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。（4）

【提要】本條進(jìn)一步指出黃疸病機(jī)、分類及主癥。4/12/20248.【分析】分類：谷疸、酒疸、女勞疸。病機(jī)：谷疸——食谷不節(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃。

酒疸——嗜酒過(guò)度，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃。

女勞疸——房勞過(guò)度，腎虛有熱。4/12/20249.主癥：

谷疸—食谷即眩，胃脘痞悶，小便不通全身發(fā)黃。其中以食谷即眩征。酒疸—心中懊●而熱，不能食，時(shí)吐，小便不利，全身發(fā)黃。其中以心中懊●而熱為特征。

女勞疸—額上黑，微汗出，手足心熱，薄暮加重，小腹拘急，小便自利。其中以額上黑為特征。4/12/202410.（四）辨濕熱與寒濕發(fā)黃【原文】脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃。（9）腹?jié)M，舌痿黃，躁不得睡，屬黃家。（10）【提要】以上兩條論述濕熱發(fā)黃與寒濕發(fā)黃的不同癥狀。4/12/202411.【分析】9條：濕熱發(fā)黃主癥：全身發(fā)黃，黃色鮮明，渴欲飲水，小便不利，脈沉。10條：寒濕發(fā)黃主癥：全身發(fā)黃，黃色晦暗，腹?jié)M，胃中不和而不得安臥4/12/202412.濕熱發(fā)黃與寒濕發(fā)黃鑒別表鑒別點(diǎn)濕熱發(fā)黃寒濕發(fā)黃膚色黃色鮮明如橘子色黃色晦暗一般癥狀腹?jié)M或腹痛拒按，煩躁不得眠，口渴欲飲，身熱心煩腹痛按之濡，躁而不煩，手足清冷畏寒，口渴不欲飲或喜熱飲二便大便干結(jié)或溏而不爽，色醬黃，小便赤黃，色如濃茶大便溏薄，小便淡黃，尿臊味不重舌脈舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)有力舌淡，苔白膩，脈沉遲4/12/202413.

二、證治（一）谷疸【原文】谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。（13）

茵陳蒿湯方：茵陳蒿六兩枙子十四枚大黃二兩【提要】本條論述谷疸屬濕熱俱盛的證治。4/12/202414.分析：

寒熱—營(yíng)衛(wèi)不和 不食—運(yùn)化失職食即頭眩,心胸不安—強(qiáng)食助濕熱,濕熱上沖 久久發(fā)黃為谷疸—郁蒸日久，汁外溢病機(jī)：濕熱蘊(yùn)蒸脾胃，濕熱并重。治法：清泄?jié)駸幔ū８瓮它S）。飲食所傷濕熱熏蒸

4/12/202415.方劑：茵陳蒿湯。方義：方中用茵陳蒿清熱利濕，梔子清三焦而利水道，大黃泄熱通便退黃，三味合用，使瘀熱濕濁從小便排泄。4/12/202416.1．治法【原文】酒黃疸者，或無(wú)熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥。其脈浮者，先吐之；沉弦者，先下之。（5）酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。（6）【提要】以上2條論述了酒疸的癥狀和治法。酒疸

4/12/202417.【分析】變治法：濕熱在上—癥見(jiàn)心中熱，或欲吐，鼻燥，脈浮者宜先用吐法。濕熱在下—癥見(jiàn)腹?jié)M，脈沉弦者宜先用下法。4/12/202418.2．證治【原文】酒黃疸，心中懊●，或熱痛，枙子大黃湯主之。（15）梔子大黃湯方：梔子十四枚大黃一兩枳實(shí)五枚豉一升

【提要】本條論述酒疸熱盛的證治。4/12/202419.病機(jī)：飲酒過(guò)度，濕熱上蒸。主癥：陽(yáng)黃，黃色如橘心中懊●或熱痛—酒毒濕熱上蒸心胸。

兼癥：嘔惡不能食，小便不利，便難身熱。治法：泄熱除煩。方劑：梔子大黃湯。方義：梔、豉—清心除煩—清上熱。黃、枳—通便泄熱—瀉下實(shí)。分析4/12/202420.枙子大黃湯與茵陳蒿湯證治鑒別表鑒別點(diǎn)枙子大黃湯茵陳蒿湯證藥物組成枙子、大黃(一兩)、枳實(shí)、豆豉茵陳、大黃(二兩)、枙子功用泄熱除煩通利濕熱主癥心中懊●食谷即眩，腹?jié)M，小便不利病位心中、心下腹中4/12/202421.(三)女勞疸【原文】黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之。(14)

硝石礬石散方：硝石礬石（燒）等分【提要】本條論述女勞疸轉(zhuǎn)變?yōu)楹陴慵嬗叙鲅獫駸岬淖C治。4/12/202422.【分析】病機(jī)：腎虛兼挾瘀血濕熱。主癥：1.黑疸—黃色晦暗，目青面黑。2.瘀血癥—膀胱急，少腹?jié)M，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏—瘀血內(nèi)著3.腎虛濕熱證：日晡不發(fā)熱，反惡寒，額上黑,足下熱4/12/202423.治法：消瘀化濕。方劑：硝石礬石散。方義：消瘀化濕的功能，硝石即火硝，能入血分消瘀活血，礬石入氣分化濕利水，大麥粥汁調(diào)服，以保養(yǎng)胃氣。4/12/202424.（四）黃疸

1．熱盛里實(shí)【原文】黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。（19）

大黃硝石湯方：大黃黃柏硝石各四兩枙子十五枚【提要】本條論述黃疸病熱盛里實(shí)的證治。4/12/202425.【分析】病機(jī)：濕熱熏蒸，熱盛里實(shí)。主癥：熱盛—陽(yáng)黃，鮮明如橘，小便不利而赤，自汗，發(fā)熱心煩口渴。里實(shí)—腹?jié)M疼痛拒按，大便秘結(jié)，舌苔黃脈沉實(shí)。治法：通腑瀉熱，利濕退黃。方劑：大黃硝石湯。4/12/202426.方義：方中以梔子、黃柏清里泄熱、大黃、硝石攻下瘀熱，全方共奏清熱通便，利濕除黃之功。鑒別：茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯均治濕熱黃疸。其病位偏上，熱重于濕者，宜用梔子大黃湯；濕熱俱盛，病在中焦者，宜用茵陳蒿湯；病情急重，里熱成實(shí)，病位偏于中下者，宜用大黃硝石湯。4/12/202427.2．濕重于熱

【原文】

黃疸病，茵陳五苓散主之。（18）

茵陳五苓散方：茵陳蒿末十分五苓散五分

【提要】

本條論述濕重于熱的黃疸治法。4/12/202428.【分析】病機(jī)：黃疸濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕重于熱。主癥：形寒發(fā)熱，食欲減退，小便短少或不利，苔膩不渴。治法：利濕退黃。方劑：茵陳五苓散。方義：方中以五苓散化氣行水；茵陳清利濕熱，可知本條是指濕重而內(nèi)熱不甚的黃疸。4/12/202429.濕熱發(fā)黃四湯證鑒別表鑒別表茵陳五苓散證茵陳蒿湯證枙子大黃湯證大黃硝石湯證證型濕重于熱濕熱并重?zé)嶂赜跐駸崾⒗飳?shí)主證黃色鮮明，小便不利，納呆，苔白膩脈浮緩黃色鮮明，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，小便不利黃色鮮明，心中懊憹熱痛，足下熱，小便赤黃，大便干黃色鮮明，腹?jié)M便結(jié)，小便短赤治法利濕退黃清利濕熱退黃泄熱除煩通腑泄熱退黃4/12/202430.（五）黃疸兼證、變證1.兼表虛證【原文】諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。方見(jiàn)水氣病中。（16）【提要】本條論述黃疸的正治法，并提出黃疸兼表虛的證治。4/12/202431.【分析】病機(jī)：濕邪郁表，營(yíng)衛(wèi)不和。主癥：身黃，發(fā)熱惡寒，脈浮自汗。治法：解表祛邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方劑：桂枝加黃芪湯。方義：方中桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以解表；黃芪扶正祛邪以祛濕。4/12/202432.2.兼少陽(yáng)證

【原文】

諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡湯，方見(jiàn)嘔吐中。（21）

【提要】

本條論述黃疸兼少陽(yáng)證的證治。4/12/202433.【分析】病機(jī)：少陽(yáng)邪熱犯胃。主癥：身黃，腹痛，嘔吐，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿。治法：和解少陽(yáng)，或兼通腑實(shí)。方劑：小柴胡湯或大柴胡湯。方義：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，腹痛而嘔，但屬邪在少陽(yáng)，治宜和解少陽(yáng)，方用小柴胡湯。4/12/202434.3.兼燥結(jié)血瘀證

【原文】

諸黃，豬膏發(fā)煎主之。（17）

豬膏發(fā)煎方：豬膏半斤亂發(fā)如雞子大三枚

【提要】

本條論述胃腸燥結(jié)血瘀的黃疸證治。4/12/202435.【分析】病機(jī)：黃疸日久，濕熱已去，胃腸燥結(jié)，津枯失榮。主癥：肌膚萎黃不華，少腹微滿，大便秘結(jié)，小便不利。治法：補(bǔ)虛潤(rùn)燥，化瘀通便。方劑：豬膏發(fā)煎。方義：豬膏——潤(rùn)腸通便。亂發(fā)如雞子——活血祛瘀。4/12/202436.4.誤治成噦

【原文】

黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。方見(jiàn)痰飲中。（20）

【提要】

本條指出黃疸誤治變噦的治法。4/12/202437.【分析】病機(jī)：誤治傷陽(yáng)，胃氣上逆。主癥：（苦寒傷脾胃，胃失和降）噦逆。治法：溫胃止噦。方劑：小半夏湯。方義：小半夏湯以溫胃化飲，降逆止噦，待噦逆止，再辨證論治。4/12/202438.（六）虛黃

【原文】

男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。方見(jiàn)虛勞中。（22）

【提要】

本條論述虛黃的證治。

【分析】

病機(jī)：脾胃虛弱，氣血虧虛，不能外榮。主癥：皮膚發(fā)黃而無(wú)光澤，伴見(jiàn)氣短懶言，身體倦怠，食少便溏，舌淡苔薄。4/12/202439.三、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后【原文】酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齏狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮雖黑微黃，故知之。（7）【提要】本條論述酒疸誤下變?yōu)楹陴愕淖C候?！驹摹奎S疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治。（11）【提要】本條是論述黃疸病的預(yù)后。4/12/202440.

【原文】

疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治。發(fā)于陰部，其人必嘔；陽(yáng)部，其人振寒而發(fā)熱也。（12）

【提要】

本條再論黃疸病的預(yù)后。

【原文】

附方：瓜蒂湯：治諸黃。方見(jiàn)喝病中。

《千金》麻黃醇酒湯：治黃疸。麻黃三兩4/12/202441.

濕熱發(fā)黃 寒濕發(fā)黃分類

食谷即眩，小便不通，身體黃(濕熱)(2)食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難(寒濕)(3)病因病機(jī)1.谷疸小結(jié)4/12/202442.

心中懊●而熱，不能食，時(shí)欲吐（2）2.酒疸小便不利，心中熱，足下熱（4）(熱盛)或無(wú)熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥(5)3.女勞疸—額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利（腎虛）（2）4/12/202443.

谷疸—寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃—茵陳蒿湯—清泄?jié)駸幔?3）酒黃疸者—其脈浮者，先吐之；治法沉弦者，先下之（5）酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈（6） 證治—心中懊●或熱痛—枙子大黃湯—清熱泄實(shí)（15）

女勞疸—黃家，日晡所發(fā)熱，而反惡寒，膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏---硝石礬石散—除濕祛瘀(14)

酒疸

小結(jié)4/12/202444.復(fù)習(xí)題1.如何理解“脾色必黃，瘀熱以行”？2.茵陳五苓散、茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯證治異同。4/12/202445.模擬試題（一）選擇題1.A型題(1)黃疸熱盛里實(shí)者，治用：A．茵陳蒿湯B．梔子大黃湯C．硝石礬石散D．大黃甘草湯E．大黃硝石湯(2)黃疽腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出的病機(jī)是：A．濕熱蘊(yùn)蒸B．里熱內(nèi)盛C．表虛里實(shí)D．表和里實(shí)E．燥屎內(nèi)結(jié)(3)黃疸的正治法是：A．發(fā)汗B．利小便C．攻下D．和解少陽(yáng)E．清泄肝膽(4)濕熱發(fā)黃與虛黃的主要鑒別點(diǎn)是：A．黃色鮮明或晦暗B．腹?jié)M不滿C．有無(wú)發(fā)熱D．小便利與不利E．有無(wú)便溏4/12/202446.(5)黃疸病中最常見(jiàn)的病機(jī)是：A．濕郁發(fā)黃B．寒濕發(fā)黃C．濕熱發(fā)黃D．腎虛發(fā)黃E．中虛發(fā)黃(6)黃疸，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安者是為：A．酒疸B．谷疸C．女勞疽D．黑疸E．虛黃(7)酒黃疸，心中懊儂或熱痛，治用：A．硝石礬石散B．梔子大黃湯C．小柴胡湯D．桂枝加黃芪湯E．大黃硝石湯(8)梔子大黃湯的組成中，不應(yīng)有：A．梔子B．大黃C．枳實(shí)D．豆豉E．茵陳(9)酒疸誤下變黑疸的病機(jī)是：A．濕熱內(nèi)蘊(yùn)B．濕熱化燥C．寒濕內(nèi)結(jié)D．濕熱挾瘀E．濕熱兼虛(10)陽(yáng)明病食難用飽，腹?jié)M，小便自利，身黃脈遲者是屬：A．陰虛發(fā)黃B．濕熱發(fā)黃D．火劫發(fā)黃D．寒濕發(fā)黃E．脾虛發(fā)黃4/12/202447.2．B型題A．茵陳蒿湯B．小建中湯C．柴胡湯D．大黃硝石湯E．小半夏湯(1)痿黃而小便自利者，宜用：(2)黃疸脘腹疼痛，嘔吐者，宜用：(3)寒濕發(fā)黃，誤治變噦者，治用：A．梔子大黃湯B．茵陳蒿湯C．硝石礬石散D．小建中湯E．茵陳五苓散(4)黃疸熱重于濕者，治用：(5)黃疸濕重于熱者，治用：A．桂枝加黃芪湯B．硝石礬石散C．茵陳五苓散D．梔子大黃湯E．茵陳蒿湯(6)黃疸濕熱俱盛者治用：(7)酒疸誤下，久久為黑疸者治用：4/12/202448.3．D型題(1)根據(jù)仲景原文，茵陳蒿湯服后的效果可見(jiàn)：A．食欲增加B．寒熱消除C．心胸?zé)釡p輕D．尿如皂角汁狀E．黃從小便去(2)黃疸宜服柴胡湯的主要見(jiàn)癥是：A．腹痛B．嘔吐C．寒熱往來(lái)D．胸脅滿脹E．默默不欲飲食(3)根據(jù)《金匱》原文所述，黃疸的主要病機(jī)是：A．胃中苦濁B．風(fēng)寒相搏C脾色必黃D．瘀熱以行E．女勞傷腎(4)大黃硝石湯證“表和里實(shí)”的見(jiàn)證是：A．腹?jié)MB．小便不利而赤，自汗出C．寒熱不食D．身黃如橘子色E，發(fā)熱便結(jié)(5)仲景論谷疸形成所描述的脈象是：A．寸口脈浮B．寸口脈緩C．趺陽(yáng)脈緊D．趺陽(yáng)脈弦E．趺陽(yáng)脈數(shù)4/12/202449.4．X型題(1)黃疸篇中“小便自利”者見(jiàn)于：A．谷疸B．女勞疽C．火劫發(fā)黃D．酒疸E．虛黃F．黑疸G．燥結(jié)發(fā)黃(2)下列方劑中治療濕熱發(fā)黃的有：A．茵陳五苓散．B．小柴胡湯C．大黃硝石湯D．茵陳蒿湯E．梔子大黃湯F．小建中湯(3)大黃硝石湯的組成是：A．大黃硝石B．枳實(shí)厚樸梔于黃柏D．梔子豆豉E．黃連、黃柏F．黃芩、黃連(4)病黃疸“不可除熱，熱除必噦”A．腹?jié)M而喘B．欲自利C．小便黃赤D．小便色不變E．腹痛F．惡心嘔吐4/12/202450.(5)酒疽變黑疸的主要見(jiàn)癥有： A．心中如啖蒜齏狀B．目青面黑C．小便不利而赤D．雖黑微黃E．大便正黑F．膀胱急，少腹?jié)M(6)女勞疽的見(jiàn)癥有：A．手足中熱，薄暮即發(fā)B．小便自利C．身盡黃D．心中熱E．微汗出F．額上黑G．膀胱急，少腹?jié)M(7)濕熱谷疸的主要證候是：A．食谷即眩B．小便不利C．身體盡黃D．食即為滿E．尺脈浮F．心胸不安(8)濕熱發(fā)黃偏熱盛者，根據(jù)不同情況可分別選用：A．小柴胡湯B．茵陳五苓散C．大柴胡湯E．梔子大黃湯F．大黃硝石湯4/12/202451.(二)填空題1．《金匱》認(rèn)為，黃疸的發(fā)生多與濕邪有關(guān)，指出：

，

。因此