抗生素的臨床應(yīng)用1

關(guān)于抗生素的臨床應(yīng)用[1]一抗生素的分類二抗生素治療的策略三常見耐藥致病菌的防治對策第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天抗生素的分類第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天抗生素的發(fā)展歷史1907年Gelmon首先報道磺胺藥1929年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940年Florey、Chain將青霉素用于臨床1944年以后鏈霉素、土霉素、氯霉素、萬古霉素等相繼被發(fā)現(xiàn)1959年發(fā)現(xiàn)青霉素及β-內(nèi)酰胺抗生素母環(huán)，合成了半合成β-內(nèi)酰胺抗生素1969年β-內(nèi)酰胺酶抑制劑開始研制80年代后人工合成了喹諾酮類抗生素并廣泛應(yīng)用于臨床第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天抗生素的分類

β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素多肽類抗生素喹諾酮類抗生素四環(huán)素類抗生素氯霉素類抗生素林可霉素和克林霉素第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)類氧頭孢烯類

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天青霉素類抗生素一．青霉素G：用于革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、嗜血桿菌屬及各種致病螺旋體感染。對革蘭陽性厭氧桿菌、白喉桿菌、炭疽桿菌、消化球菌及李斯特菌屬也敏感。鉀鹽不可靜脈推注?？诜妆磺嗝顾厮崞茐?。第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二．苯氧青霉素：

青霉素V非奈西林芬貝西林丙匹西林抗菌譜同青霉素，耐酸，口服吸收好。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三．耐酶青霉素：甲氧西林苯唑西林雙氯西林主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染。第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四．氨基青霉素：氨芐西林阿莫西林阿莫西林+棒酸(力百汀)氨芐西林+舒巴坦(優(yōu)立新)

廣譜，不耐酶，對革蘭陰性菌耐藥。第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天五．抗假單胞菌青霉素：對假單胞菌有明顯抗菌活性，對大多數(shù)革蘭陰性菌、陽性菌也有良好作用羧芐西林、替卡西林、替卡西林+棒酸(特美汀)阿洛西林（阿樂欣）、美洛西林（美朋）、哌拉西林、哌拉西林+他唑巴坦（特治星、聯(lián)邦他唑仙)第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素類抗生素第一代頭孢菌素：對青霉素酶穩(wěn)定，但可被許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶破壞，僅用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌及某些革蘭陰性菌感染。頭孢噻吩（先鋒I號)頭孢噻啶（先鋒II號)頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（先鋒IV號)頭孢唑啉（先鋒V號)頭孢拉定（泛捷復、先鋒VI號）第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

第二代頭孢菌素類：對革蘭陽性菌的活性與第一代相似，對革蘭陰性菌的作用強于第一代，腎毒性較第一代小。頭孢孟多頭孢呋新（西力欣、呋樂新、明可欣）頭孢克羅（?？虅冢╊^孢丙烯（施復捷)頭孢尼西頭孢雷特頭孢替安等。第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

第三代頭孢菌素：對革蘭陽性菌作用遜于第一、二代頭孢菌素，但對革蘭陰性菌作用優(yōu)于第二代，其中一些藥物有較強的抗綠膿桿菌作用，腎毒性較第二代少見，頭孢噻肟（凱福隆)頭孢地嗪（莫敵)頭孢曲松（羅氏芬、菌必治）頭孢他啶（凱復定、復達欣）頭孢哌酮（先鋒必）、頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深）頭孢妥侖匹酯（美愛克）頭孢布烯（先力騰）頭孢特侖酯（富山龍）。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

第四代頭孢菌素：抗革蘭陰性菌作用與第三代頭孢菌素相似，但抗革蘭陽性菌作用優(yōu)于第三代頭孢菌素

頭孢吡肟（馬斯平）。第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天其他β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類抗生素：

抗菌譜廣，對革蘭陰性菌作用較強，對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。

頭孢西?。栏Ｏ桑?/p>

頭孢美唑（先鋒美它醇）

頭孢米諾（美士靈）第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類抗生素：

抗菌譜極廣，對革蘭陰性和陽性菌、需氧菌和厭氧菌、及多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細菌皆有良好作用。

亞胺培南－西司他?。ㄌ┠埽?/p>

美羅培南（美平）

帕尼培南－倍他美隆（克倍寧）第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天單環(huán)類抗生素：

對革蘭陰性菌作用強，對多種質(zhì)粒介導和染色體介導的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。

主要應(yīng)用于臨床的是氨曲南（君刻單）。第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：包括克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。氧頭孢烯類抗生素：拉氧頭孢、氟氧頭孢。第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類抗生素

特點：水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定；抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性，某些品種對結(jié)核分枝桿菌及其它分枝桿菌屬有作用。

由鏈霉素菌屬的培養(yǎng)濾液中獲得的，如鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素等。

由小單孢菌屬的濾液中獲得的，如慶大霉素、西索米星等。

半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星（力確興）衣替米星（悉能）等。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

抗菌譜窄，主要用于需氧革蘭陽性菌與陰性球菌、厭氧菌及菌團菌、胎兒彎曲菌、衣原體和支原體等。根據(jù)內(nèi)酯環(huán)的不同，分為14環(huán)、15環(huán)、16環(huán)三類。14環(huán)紅霉素、羅紅霉素（羅力得）、利菌沙等。15環(huán)阿奇霉素（希舒美）。16環(huán)螺旋霉素、麥迪霉素、美歐卡霉素、

交沙霉素、克拉霉素（克拉仙）等。第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天多肽類抗生素

抗菌譜并不廣，但抗菌作用強，屬殺菌劑，常用的有：多粘菌素：對絕大多數(shù)腸道內(nèi)的正常菌群有強大的抗菌作用，對所有的革蘭陽性菌耐藥。萬古霉素（穩(wěn)可信、去甲萬古霉素)：對各種革蘭陽性菌有強大的抗菌作用，包括MRSA、MRSE和腸球菌。替考拉寧（他格適)：用于各種嚴重的革蘭陽性菌感染，包括不能用于青霉素類和頭孢菌素類其它抗生素者。桿菌肽：對革蘭陽性菌特別是金葡菌和各種鏈球菌有強大抗菌作用，革蘭陰性桿菌全部耐藥。第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天喹諾酮類抗生素第一代：萘啶酸，抗菌譜狹窄，僅對部分大腸桿菌等革蘭陰性菌有效。

第二代：吡哌酸，對革蘭陰性桿菌的作用也包括了部分綠膿桿菌。

第三代：對革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌有活性，對革蘭陽性球菌也有一定抗菌活性。包括氟哌酸、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星等。

第四代:對包括厭氧菌在內(nèi)的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都顯示出廣泛的抗菌活性。主要有左氧氟沙星，臨床常用的有利復星，來立信，可樂必妥，天坤等。第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四環(huán)素類抗生素

抗菌譜廣，除常見的致病菌外，一些立克次體屬、支原體屬、衣原體屬、非典型的分支桿菌屬和阿米巴原蟲對四環(huán)素類敏感。

主要用藥包括：金霉素、土霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）、甲烯土霉素和米諾環(huán)素等。第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天氯霉素類抗生素

為廣譜抑菌劑，一般對革蘭陰性菌作用較革蘭陽性菌強。梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、支原體、衣原體等也敏感。對分枝桿菌、病毒、真菌和原蟲無效。

主要應(yīng)用的有氯霉素和甲砜霉素。第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天林可霉素和克林霉素

對金葡菌（包括產(chǎn)酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具有極強的抗菌活性。各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、脆弱類桿菌及大多數(shù)放線菌屬對本類藥物敏感。

臨床常用的有特麗仙、力派。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天抗生素治療的策略第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一轉(zhuǎn)換治療（switchtherapy）的策略1）序貫治療（sequentialtherapy）

病情穩(wěn)定，其抗菌治療即從靜脈改為口服用藥，靜脈與口服都能達到相似的血清濃度。多西環(huán)素、喹諾酮類藥物第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2）降級治療（step–downtherapy）

口服用藥血清濃度低于靜脈用藥。

β–內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二改善療效，減少耐藥的策略1）輪換用藥–抗生素干預策略

70年代慶大霉素與阿米卡星循環(huán)使用，使革蘭陰性桿菌對慶大霉素的耐藥率降低。

90年代低耐藥潛能抗生素頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦取代高度耐藥抗生素，使腸桿菌科細菌對頭孢他啶，腸球菌對氨芐西林和萬古霉素的耐藥率顯著下降。第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2）廣覆蓋原則

ICU內(nèi)感染、重癥肺炎及早合理和足夠的抗生素治療可以顯著降低病死率。

“重錘猛擊”（hittinghard）：重癥感染，如肺炎，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌或尚有MRSA。

降階梯治療（de-escalationtherapy）：一旦病原學診斷明確后（48-72h）則立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對性強的抗生素。第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

應(yīng)用指征：①重癥肺炎（高熱、呼吸增快、器官功能障礙）；②高APACHEII評分；③存在危險因素（已接受抗生素治療，長期住ICU，機械通氣）；④老年人。第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三運用藥動學/藥效學

時間依賴型抗生素：

β–內(nèi)酰胺類、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類。血清濃度>最低抑菌濃度（T>MIC）持續(xù)時間超過給藥間期的40%（青霉素）至50%（頭孢菌素類）。通常劑量>MIC4-5倍，增加劑量并不改善療效。第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天濃度依賴型抗生素：氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、甲硝唑。環(huán)丙沙星治療重癥感染可增大劑量0.8–1.2g/d。第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四關(guān)閉或縮小“突變選擇窗”防突變濃度（mutantpreventionconcentrationMPC）MPC–MIC突變選擇窗（mutantselectionwindow）第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

常見耐藥致病菌的防治對策第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天耐藥致病菌定植或感染

的危險因素抗生素的廣泛應(yīng)用第三代頭孢菌素萬古霉素抗厭氧菌藥物住院或住ICU時間延長第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)操作氣管插管和機械通氣中心靜脈導管留置血液透析基礎(chǔ)疾病免疫抑制或免疫功能低下中性粒細胞減少腫瘤第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天革蘭陽性球菌中主要的耐藥菌第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1)

耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)

中國高度耐藥4%，中介10-16%主要為PBP改變所致除青霉素外對紅霉素、潔霉素、復方

新諾明亦耐藥治療一般選用第二、三代頭孢菌素高度耐藥－萬古霉素、亞胺培南中度耐藥－大劑量青霉素亦有效第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2)

凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)

表皮葡萄球菌和中間型葡萄球菌

MRCNS菌血癥病死率13．6%2次以上培養(yǎng)陽性、發(fā)熱、白細胞增多如為痰培養(yǎng)，還應(yīng)有胸部X像的改變治療首選萬古霉素，如為MRSE亦可

選耐酶青霉素第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)

中國MRSA占金葡菌的20%，ICU可達50-70%頭孢菌素耐藥40-70%氟喹諾酮類耐藥80%治療首選萬古霉素，亦可與慶大霉素、

利福平合用第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4)耐萬古霉素的腸球菌(VRE)

糞腸球菌、屎腸球菌、鳥球菌及堅韌腸球菌

ICU感染增加明顯，常見于用過第三代頭孢菌素者。天然耐藥－頭孢菌素、喹諾酮類后天獲得－萬古霉素、青霉素、氨基糖苷類治療可選用:氯霉素、多西環(huán)素或磷霉素、替考拉寧限制使用頭孢噻肟和萬古霉素，用哌拉西林／他唑巴坦替代第三代頭孢菌素。第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天革蘭陰性桿菌中的主要耐藥菌第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs）的腸桿菌科細菌最常見:大腸桿菌、肺炎克雷白菌、亦可見于變形桿菌屬、普羅威登菌屬。發(fā)生率0–40%，可暴發(fā)流行判斷:

a細菌屬腸桿菌科

b對一個或多個三代頭孢菌素耐藥

c常伴對氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥

d對酶抑制劑和頭孢西丁部分敏感

e對亞胺培南敏感第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2)產(chǎn)AmpC酶的革蘭陰性菌染色體介導的β-內(nèi)酰胺酶常見于腸桿菌屬、