機械通氣的適應(yīng)癥

關(guān)于機械通氣的適應(yīng)癥機械通氣的原理與功能機械通氣的原理是通過機械或者手工的動力，給予氣道內(nèi)施加正壓氣流，幫助肺臟完成氣體交換的功能達到糾正缺氧和CO2

潴留的作用。呼吸機可以完全糾正因呼吸肌動力障礙引起的呼吸衰竭；對于胸肺疾病引起的呼吸衰竭，可以通過呼吸機參數(shù)的合理調(diào)節(jié)，改善肺的通氣與換氣功能，滿足肌體的需求。第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的目的

維持適應(yīng)的肺泡通氣量，以滿足機體消耗O2和排出CO2的需要；改善肺的氣體交換功能，維持PaO2和PaCO2在正常水平，在嚴重呼吸衰竭患者，難以維持PaO2和PaCO2都在以正常水平時，維持PaO2以為主要目的；替代患者自主呼吸作功，顯著減輕因呼吸急促帶來的心臟負荷過重；第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的目的

經(jīng)呼吸機管道吸入治療性用藥，如外源性肺表面活性物質(zhì)，糖皮質(zhì)激素，氦氣，NO等；心胸手術(shù)或其他全麻術(shù)后平穩(wěn)過渡，鏈枷胸的類固定等。第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的適應(yīng)證

——具體應(yīng)用范圍

心肺腦復(fù)蘇中毒所致的呼吸抑制神經(jīng)～肌肉系統(tǒng)疾病胸、肺部急性疾病的呼吸機治療慢性阻塞性肺病和重癥哮喘循環(huán)系統(tǒng)疾病心胸手術(shù)或其他全麻術(shù)后平穩(wěn)過渡第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的適應(yīng)證

——生理學(xué)指標

MV、TV、VCVD／VTPaO2、PaCO2QS／QTD(A-a)O2PaO2／FiO2最大吸氣壓力第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的適應(yīng)證

——實用生理學(xué)指標呼吸頻率>35次/分或＜8次∕分VC<10~15ml/kgP(A-a)O2>50mmHg(吸空氣時);>300mmHg（吸純氧時）最大吸氣壓力<25cmH2OPaCO2>50mmHg(COPD除外)

第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的適應(yīng)證

——實用動態(tài)指標應(yīng)該注意觀察患者呼吸時的胸廓活動幅度，是否存在輔助呼吸肌的活動，有無呼吸窘迫或點頭樣呼吸存在；

PaO2進行性地下降或PaCO2進行性地增高；密切觀察患者的心率、血壓、神志的動態(tài)變化，以及大汗等表現(xiàn)，分析這些變化與呼吸衰竭的相關(guān)程度，做出合理的判斷。第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣適應(yīng)癥的把握與實踐

對于急性呼吸衰竭的病人，切不可猶豫和躊躇，以免失去時機，給病人帶來不可挽回的生命危險。判斷是否潛在急性呼吸衰竭，千萬不能拘泥于某個指標的絕對值，應(yīng)該動態(tài)的把握，綜合的分析，盡早給予呼吸支持，打斷因缺氧引起的不良的循環(huán)鏈，減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣適應(yīng)癥的把握與實踐對于慢性呼吸衰竭的病人，是否給予機械通氣，需要仔細斟酌，綜合分析其預(yù)后，經(jīng)濟承受能力等社會綜合因素。如果有條件開展無創(chuàng)機械通氣，應(yīng)該盡早給予無創(chuàng)的呼吸支持，避免病情發(fā)展加重，患者出現(xiàn)咳痰乏力及意識障礙時不得不給予有創(chuàng)通氣。第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣適應(yīng)癥的把握與實踐能否及時建立人工氣道，直接影響到能否真正做到不失時機的合理應(yīng)用呼吸機。作為急救專業(yè)的醫(yī)生、護師，獨立建立人工氣道應(yīng)該是一項基本技能第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的禁忌證1低血容量性休克病人在血容量未補足以前，應(yīng)盡量避免應(yīng)用機械通氣治療，以免機械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的影響會加重原有的低血容量性休克。嚴重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸，尤其是張力性氣胸，在未建立胸腔閉式引流前是應(yīng)用機械通氣的禁忌證。第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的禁忌證2肺組織無功能，對某種原因使肺組織功能完全喪失的病人，呼吸機治療可能是無濟于事，尤其是毀損肺。大咯血時在氣道未通暢前，也是應(yīng)用機械通氣的禁忌證。有支氣管胸膜瘺的病人，是相對禁忌癥，只適合應(yīng)用高頻通氣的方式糾正缺氧。第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的禁忌證3對缺乏應(yīng)用呼吸機治療的基本知識或?qū)λ煤粑鼨C的性能不了解，也是應(yīng)用呼吸機的禁忌證。心肺復(fù)蘇時，胸外心臟按壓的過程中，也是使用呼吸機的禁忌癥。第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的注意事項

第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天開始機械通氣前的準備工作

病人的準備呼吸機的準備醫(yī)護人員的準備第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣模式選擇與注意事項

機械通氣的模式很多，臨床上常用的有IPPV、CPAP、SIMV、IMV、MMV、VSV、PRVC、BiPAP等通氣模式不是決定呼吸機協(xié)調(diào)的主要因素，對引起患者缺氧的病理生理的合理治療、呼吸機內(nèi)在性能、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)，

才是關(guān)鍵。第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)的設(shè)置與注意事項

第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天吸入氣氧濃度(

FiO2)原則：維持PaO2>60mmHg(8.0Kpa)的前提下盡量減低FiO2。如FiO2>60%，PaO2仍<60mmHg應(yīng)考慮用PEEP。COPD伴PaCO2升高

者，F(xiàn)iO2盡量<40%。第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天吸入氣氧濃度(

FiO2)

——氧療并發(fā)癥

通氣抑制：低氧血癥伴CO2潴留者，缺氧糾正，可以抑制自主呼吸。氧中毒FiO260%24~48h,FiO2100%12h后可發(fā)生。胸骨后不適、疼痛、干咳、進行性呼吸困難及PaO2胸片：雙側(cè)小斑片狀陰影第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天吸入氣氧濃度(

FiO2)

——氧療并發(fā)癥

肺不張：支撐肺泡主要張力的氮氣被氧置換肺感染：高濃度氧抑制支氣、支氣管上皮纖毛運動，抑制肺泡巨噬細胞功能眼晶狀體后纖維形成PaO2>140mmHg易出現(xiàn)，尤嬰幼兒第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天潮氣量

呼吸頻率和分鐘通氣量

潮氣量：7~15ml/kg

頻率：10~16次/分分鐘通氣量：潮氣量×頻率第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天潮氣量

呼吸頻率和分鐘通氣量結(jié)合臨床實際：氣道阻力增高者，如COPD應(yīng)選較大潮氣量、較慢呼吸頻率；以胸、肺順應(yīng)性下降為特點的呼衰：如ARDS、肺水腫、胸膜疾患，應(yīng)使用較小潮氣量、較快的呼吸頻率。要求在適當?shù)臍獾缐毫ο?，保障患者的有效通氣。?3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天吸/呼時間比（I:E）

吸/呼時間比（I:E）與呼吸頻率共同決定吸氣與呼氣時間（控制呼吸），在不同的通氣模式下，它對呼吸參數(shù)的影響是不同的。在氣道阻力和胸肺順應(yīng)性相同的條件下，容量控制通氣時，與吸氣流速決定潮氣量，影響氣道壓力；壓力控制通氣時，在設(shè)置的壓力下，影響潮氣量。第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天吸/呼時間比（I:E）限制性通氣障礙：相應(yīng)增加吸氣時間，降低峰值氣道壓阻塞性通氣障礙：適當降低I:E，降低呼吸頻率，使吸氣和呼氣時間均延長。有利于降低氣道壓力和內(nèi)源性PEEP。血流動力學(xué)不穩(wěn)定；相應(yīng)減少吸氣時間，并以較小潮氣量、較快頻率以降低平均氣道壓。第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天吸氣壓力

壓力切換型：不能保證恒定的潮氣容積容量切換型：潮氣量恒定，但氣道阻力升高或肺順應(yīng)性下降時，吸氣壓力過高則報警，壓力限制安全閾開放。第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天吸氣壓力

吸氣壓峰值一般定在20~25cmH2O氣道平均壓升高（如吸氣時間延長、呼氣末正壓）影響循環(huán)。氣道峰升高，增加肺氣壓損傷。正常肺可耐受80cmH2O，肺病變者，氣道峰壓>50cmH2O肺氣壓傷危險高。第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天呼氣末正壓(PEEP)PEEP可增加氧合，其主要機制為：（1）

預(yù)防氣道閉塞;（2）

維持正?；蛟黾庸δ軞垰饬?（3）

使氣體分布均勻;（4）

使萎縮或半萎縮的肺重新張開;（5）

減少肺內(nèi)分流;（6）

減少肺間質(zhì)的肺水。第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

呼氣末正壓(PEEP)一般在５～１５cmH2O,ARDS頑固性低氧血癥時可20cmH2O。最低PEEP水平FiO2≤60%時，保持ＰaO260

mmHg以上。副作用：回心血量，心輸出量↓第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天觸發(fā)敏感度主要有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)最佳的觸發(fā)是最小的呼吸做功，最少的誤觸發(fā)。壓力觸發(fā)水平，成人一般-2cmH2O流量觸發(fā)水平，1～5L/min，觸發(fā)敏感度與基礎(chǔ)氣流也有關(guān)第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天靈敏度－壓力觸發(fā)病人吸氣努力始于橫膈收縮。這個努力將被在呼吸回路中傳遞(密閉系統(tǒng))。當這個被傳遞的努力達到預(yù)設(shè)的壓力觸發(fā)靈敏度時，呼吸機感知并釋放一次呼吸。第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天壓力觸發(fā)當壓力下降達到臨床醫(yī)生預(yù)設(shè)的靈敏度，呼吸機將觸發(fā)一次呼吸。從病人開始吸氣努力到呼吸機確認并釋放呼吸會有輕微的延遲時間。Baseline

TriggerPatienteffortPressure第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天壓力觸發(fā)舉例：壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)為2cmH2O。前面兩次病人努力達到壓力觸發(fā)靈敏度，呼吸機被觸發(fā)釋放呼吸。第三次病人努力沒有達到靈敏度，呼吸機沒有確認該觸發(fā)。-2cmH2O第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天流速觸發(fā)呼吸機在呼吸回路中釋放一個低水平的持續(xù)氣流（開放系統(tǒng)）病人吸氣努力始于橫膈收縮。當病人開始吸氣時，一部分持續(xù)氣流進入病人持續(xù)氣流發(fā)生變化，變化量達到預(yù)設(shè)的流量觸發(fā)靈敏度時，呼吸機感知并釋放一次呼吸。第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天流速觸發(fā)低水平的流速滿足病人引發(fā)吸氣努力。從病人開始吸氣努力到呼吸機確認并釋放呼吸的延遲時間降低到最小。相對于壓力觸發(fā)改善了呼吸機的響應(yīng)時間。

AllinspiratoryeffortsrecognizedTimePressure第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天呼吸機報警系統(tǒng)第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天報警系統(tǒng)參數(shù)1.電源切斷2.氣源壓力不足3.氣道壓過高、過低4.潮氣量過高、過低第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天報警系統(tǒng)參數(shù)5.窒息6.氧濃度過高、過低7.濕化器溫度過高8.I:E過高呼氣時間不足9.機械過熱報警，空壓機停止工作第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天報警系統(tǒng)參數(shù)聽到任何一項報警鈴響，需要明確報警原因，解除誘因，切忌想當然的消除報警第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械呼吸與自主呼吸的協(xié)調(diào)

第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天吸氣過程的同步

包括潮氣量和吸氣流速、形態(tài)符合患者的通氣需求以及氣流能夠在適當?shù)臅r間內(nèi)進入肺泡等方面第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天吸氣過程的同步

潮氣量吸氣流速潮氣量和流速的自動調(diào)節(jié)氣體進入肺泡的速度吸氣時間第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天呼氣切換方式

壓力切換比例切換（容量切換）時間切換：吸氣時間達到吸呼周期的一定比例即切換為呼氣。是一種特殊的時間切換方式。流速切換，其中前三種方式不考慮患者自主吸氣的是否終止，達到預(yù)設(shè)的要求即終止送氣。而流速切換則取決于患者自主吸氣的變化。第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天呼氣過程的完成與同步

與自然呼吸一樣，機械輔助通氣時吸氣主動，呼氣被動，對同步性影響較小。主要表現(xiàn)在呼氣阻力影響氣體的呼出速度，如呼氣閥或PEEP閥性能太差，有較高的持續(xù)氣流（如流量觸發(fā)的流量較大時），都將導(dǎo)致呼氣阻力的增大，一方面可誘發(fā)呼氣肌活動，也可能導(dǎo)致PEEPi的形成或增大，使下一次吸氣阻力增大，導(dǎo)致吸氣觸發(fā)困難。事實上，人機在一個環(huán)節(jié)的不同步，將導(dǎo)致整個通氣過程的對抗。只要處理首發(fā)因素就會改善人機同步。第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣過程中突然出現(xiàn)的“低氧血癥”的常見原因與應(yīng)急處理原則

第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天是否為真性低氧血癥？（1）

觀察伴隨癥狀：除SpO2的降低外，同時合并口唇、指端的紫紺心率增快（或明顯減慢）、血壓反應(yīng)性增高、自主呼吸增強，人機對抗明顯等表現(xiàn)。（2）

SpO2檢測肢體有無受壓情況（如量血壓、壓脈帶、包扎），應(yīng)更換檢測肢體或手指。第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)急處理

（1）

立即使用簡易呼吸器手工通氣，注意氣道的通暢性。射流給氧8~10L/min，如果PEEP≥5cmH2O，需連接PEEP連接器，迅速糾正低氧血癥。（2）檢查心肺體癥，及呼吸機的工作狀況，以便明確原因。第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天常見原因１、呼吸機調(diào)節(jié)不當、通氣量不足２、氧耗量及CO2產(chǎn)生量增加３、痰液阻塞氣道、嗆咳、支氣管痙攣４、左心衰肺淤血，肺水腫致肺順應(yīng)性↓５、觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當或失靈６、氣管導(dǎo)管套囊破裂第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥的診治策略

病人原因解決方法出現(xiàn)人機對抗；出現(xiàn)氣胸、肺不張及支氣管痙攣，腹脹，氣管食管漏循環(huán)因素：左心衰竭、休克氧耗增加：高熱，抽搐

對癥處理通過物理、器械檢查明確原因?qū)σ蛑委熆剐乃ゼ翱剐菘酥委煂ΠY治療第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥的診治策略

管道原因解決方法管道阻塞：痰阻、回路管道內(nèi)積水過多，；氣道漏氣：測壓管脫落，管道滑脫，積水瓶脫落，氣囊破裂漏氣給予吸痰，排除阻塞因素

連接好相應(yīng)管道將導(dǎo)管調(diào)節(jié)至合適深度第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥的診治策略

機械原因解決方法同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當或失靈，致使觸發(fā)時間延長或不能觸發(fā)；PEEP閥發(fā)生故障空氧混合器故障氧氣供應(yīng)障礙：減壓閥失靈，氧源壓力不足（未打開或耗竭)電源障礙合理調(diào)節(jié)或更換呼吸機

接好電源第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥的診治策略原因一時不能查明，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,立即通知上級醫(yī)師，以防嚴重缺氧造成不可逆損害

第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天機械通氣并發(fā)癥及其防治

第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天與人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥

氣管導(dǎo)管阻塞氣管粘膜潰瘍氣管切口及周圍皮下氣腫氣管套管氣囊破壞第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

心輸出量↓心律失常下肢靜脈血栓形成第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肺臟并發(fā)癥肺氣壓傷常表現(xiàn)為氣胸(多為張力性),肺間質(zhì)氣腫,縱膈氣腫,皮下氣腫。呼吸系感染氧中毒通氣不足與通氣過度第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天其它并發(fā)癥

顱內(nèi)壓增高與使用高水平的PEEP有關(guān)黃疸接受CPAP或PEEP者中偶見水潴留第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天呼吸機的撤離

呼吸肌廢用；肺功能尚未完全恢復(fù)，撤機困難；呼吸機依賴第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天撤機前準備

病情應(yīng)好轉(zhuǎn)穩(wěn)定12-24h,神智清楚,血流動力學(xué)狀態(tài)良好必須無嚴重感染呼吸道保持通暢充分補充熱量及蛋白質(zhì),充分休息第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天撤機前準備

糾正酸堿及電解質(zhì)失衡消除緊張,豎立成功脫機信心可先以SIMV或PSV或CPAP過渡

第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天撤離呼吸機的生理學(xué)指標

有效順應(yīng)性(潮氣量/通氣壓力)在25ml/cmH20

FiO250%時,PaO2>70mmHg自發(fā)潮氣量>5ml/kg,深吸氣量達10ml/kg

最大吸氣負壓-20cmH20以下SaO2≥90%第61頁,共68頁，2024年2月25日，星期天呼吸機的撤離與拔管撤機1小時后血氣分析:如PaO2>70mmHg,PaCO2<50mmHg,pH>7.3，可拔除氣管內(nèi)插管。如撤機后呼吸增快(>35次/分),心率加速(>120次/分),紫紺,出大汗或心律失常,應(yīng)重接呼吸機。第62頁,共68頁，2024年2月25日，星期天氣管拔管的指征引起呼吸衰竭的原因已經(jīng)消除或得到基本控制，撤離呼吸機成