胃食管反流病2017

關(guān)于胃食管反流病2017一、

定義:

胃食管反流病（GERD）：胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管產(chǎn)生臨床癥狀（如燒心、反酸）和/或并發(fā)癥的一種疾病。

第2頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類：

1)反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）:是因胃內(nèi)容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指腸液(膽汁和胰液)反流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥。

2)內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病（nonerosiverefluxdisease,NERD)或非糜爛性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)）:有燒心等反流癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上，內(nèi)鏡下沒(méi)有食管炎的表現(xiàn)第3頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)發(fā)病率較低，歐美國(guó)家發(fā)病率高40~60歲為高發(fā)年齡，隨年齡增加發(fā)病率增加。男女發(fā)病無(wú)差異；反流性食管炎：男性多于女性（2~3：1）二、發(fā)病率第4頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病因和發(fā)病機(jī)制：

胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。

主要發(fā)病機(jī)制：抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。第5頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天上述結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷可均可造成胃食管返流LES賁門(mén)口約3-4cm的下端食管靜息壓10~30mmHg第6頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天下列因素可影響LES壓：賁門(mén)失遲緩癥手術(shù)后某些激素：縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等食物：高脂肪、巧克力等藥物：鈣離子拮抗劑、地西泮等。腹內(nèi)壓增高：妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等胃內(nèi)壓增高：胃擴(kuò)張、胃排空延遲等第7頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天降低LESP的因素增加LESP的因素胃腸激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、GIP、VIP、孕酮

神經(jīng)因素：β腎上腺素能興奮劑、α腎上腺素能拮抗劑、抗膽堿能藥物食物：飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：抽煙、胃酸增加、懷孕、度冷丁、嗎啡、巴比妥鹽、安定、鈣通道阻斷劑胃腸激素：胃泌素、胃動(dòng)素、P物質(zhì)等神經(jīng)因素：α腎上腺素能興奮劑、β腎上腺素能拮抗劑、膽堿能興奮劑食物：蛋白餐其他：組胺、抗酸劑、促動(dòng)力藥、PGF2α、咖啡、增加腹壓第8頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、病理

有反流性食管炎（病變主要位于食管下段，范圍約10cm左右）的胃食管反流病患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)圖示：水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。

第10頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理組織學(xué)改變

1.復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生；

2.粘膜固有層乳頭向上腔面延長(zhǎng)；

3.固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；

4.糜爛和潰瘍；

5.胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變。第11頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Barrett食管：指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。

組織學(xué)：特殊型柱狀上皮、賁門(mén)型上皮或胃底型上皮。內(nèi)鏡下:正常食管粘膜顏色（均勻粉紅帶灰白）出現(xiàn)胃粘膜的顏色（橘紅色），形狀為環(huán)形、舌形、島形。為食管腺癌的主要癌前病變

第12頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、臨床表現(xiàn)：典型癥狀燒心反酸反食吞咽困難

不典型癥狀上腹痛噯氣非心源性胸痛慢性聲音嘶啞哮喘慢性咳嗽癔球癥

第13頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：食管狹窄表現(xiàn)為下咽障礙、進(jìn)餐費(fèi)勁、進(jìn)餐時(shí)間增長(zhǎng)、食物嵌頓以及惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者體重下降。出血與穿孔嘔血和/或黑便以及不同程度缺鐵性貧血Barrett食管指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)特殊的柱狀上皮替代鱗狀上皮。第14頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）內(nèi)鏡診斷首選

2014年胃食管反流專家共識(shí)建議內(nèi)鏡下陰性患者不常規(guī)活檢。

六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第15頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行)

(1999煙臺(tái))

0級(jí)正常(可有組織學(xué)改變)

1級(jí)點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅，糜爛，無(wú)融合現(xiàn)象

2級(jí)條狀發(fā)紅，糜爛，并有融合，但非全周性

3級(jí)病變廣泛，發(fā)紅，糜爛融合呈全周性，或潰瘍

必須注明：各病變部位(食管上、中、下段)和長(zhǎng)度；狹窄部位、直徑和程度；Barrett食管改變部位；有無(wú)食管裂孔疝.

第16頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天洛杉磯分級(jí)法：正常：食管粘膜沒(méi)有破損。A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑小于5mm;B級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑大于5mm，但沒(méi)有融合性病變；C級(jí)：粘膜破損有融合，但小于75%的食管周徑；D級(jí)：粘膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。第17頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)

pH測(cè)定和24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)：有效的方法，

該項(xiàng)檢查前3日

停用胃動(dòng)力藥物和抑酸藥物

將pH電極置于LES上緣之上5cm處，正常情況下該處酸度為pH6左右，如降至pH4或以下則認(rèn)為有返流

應(yīng)用攜帶式微電腦，記錄受試者整個(gè)24小時(shí)的動(dòng)態(tài)pH變化，了解站位和臥位時(shí)的變化、總的返流時(shí)間所占百分比、返流次數(shù)、返流大于五分鐘的次數(shù)、最長(zhǎng)返流時(shí)間等，此方法比較符合生理情況

記錄內(nèi)容與觀察：

124小時(shí)pH＜4.0的次數(shù)；正常反流次數(shù)＜50次

2pH＜4.0占總時(shí)間的百分率；正常百分率＜4.2%

3pH＜4.0超過(guò)5分鐘的次數(shù)；正常＜3次

4最長(zhǎng)酸暴露時(shí)間。正常＜9.2分鐘

生理性反流：24小時(shí)反流＜50次，食管內(nèi)pH＜4.0的總時(shí)間＜1小時(shí)。

病理性反流：24小時(shí)反流＞50次，食管內(nèi)pH＜4.0的總時(shí)間＞1小時(shí)。

第19頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）建議用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI,1天2次,療程1~2周。第20頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天(四)

食管測(cè)壓：

最新研究表明，食管測(cè)壓不能作為診斷手段，只能判斷食管功能。

第21頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(五)

食管滴酸試驗(yàn)：

(Bernstein試驗(yàn))

坐位插胃管至門(mén)齒下20-25cm,先滴生理鹽水15-30min，無(wú)不適滴0.1mol/L鹽酸15min，滴注過(guò)程中出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒灼感，立即停滴，改用5%碳酸氫鈉液至癥狀消失。

第22頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天(六)其他

X線造影：不能接受或不能耐受胃鏡檢查者適用。不存在吞咽困難等癥狀的患者不推薦常規(guī)行食管鋇餐造影。

核素檢查

食管內(nèi)膽紅素測(cè)定（針對(duì)膽汁反流）第23頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、診斷與鑒別癥狀+體征+檢查第24頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

1．胸痛：除外心源性胸痛

2．霉菌性食管炎：好發(fā)部位食管中段；霉菌涂片+

3．藥物性食管炎：服藥史，部位以近段食管多見(jiàn)，常表現(xiàn)為孤立性潰瘍4．消化性潰瘍：

5．膽系疾?。?/p>

6．其他食管動(dòng)力性疾?。簭浡允彻墀d攣、賁門(mén)失弛緩癥

第25頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）一般治療1生活指導(dǎo)：減肥、睡眠時(shí)抬高床頭、忌酒、忌煙

2飲食指導(dǎo)：減少每餐食量，睡前2小時(shí)不進(jìn)食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物3盡量避免應(yīng)用使LES壓力下降的藥物

八、治療第26頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）藥物治療

1質(zhì)子泵抑制劑（PPI）首選：抑制各種刺激引起的胃酸分泌(包括餐后)胃內(nèi)pH＞4.0，每日最少達(dá)18小時(shí)；理想的抑酸效果。單劑效果不行可加倍劑量，一種PPI不行可換另一種PPI。研究表明早晚各一次的雙倍計(jì)量比單次加倍劑量胃內(nèi)PH值控制更好。專家共識(shí)推薦療程至少8周，研究對(duì)比4周與8周治療時(shí)間，發(fā)現(xiàn)8周的治療率明顯更高。24小時(shí)Ph>4的時(shí)間蘭索拉唑30mg:66%（16-18小時(shí)）艾司奧美拉唑20mg:51%（12-13小時(shí)）40mg可達(dá)17小時(shí)潘妥拉唑40mg:56%（12-14小時(shí)）對(duì)于合并食道裂孔疝及重度胃食管反流患者建議劑量加倍。第27頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、H2R療程至少8周抑酸作用

pH>4的時(shí)間:8小時(shí)不能抑制餐后引起的胃酸分泌臨床效果對(duì)內(nèi)鏡陰性食管炎有一定作用對(duì)內(nèi)鏡陽(yáng)性食管炎則效果差多項(xiàng)研究表明PPI治療食管炎的效果優(yōu)于H2R第28頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、粘膜保護(hù)劑凝膠類抗酸藥鋁碳酸鎂氫氧化鋁磷酸鋁凝膠硫氫鍵類硫糖鋁鉍劑類枸櫞酸鉍鉀、果膠酸鉍、復(fù)方鋁酸鉍（大便變黑）激素類米索前列醇片表皮生長(zhǎng)因子柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑替普瑞酮、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒其它溴隱停、色甘酸二鈉、酮替酚、金剛烷胺、呋喃唑酮

第29頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4、促胃腸運(yùn)動(dòng)藥

目的：抗反流膽堿能受體興奮劑：新斯的明多巴胺受體抑制劑：甲氧氯普胺（胃復(fù)安，滅吐靈）、多潘立酮（嗎丁啉10mgtid）阿片受體抑制劑：納洛酮胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑：紅霉素5-羥色胺受體4興奮劑：西沙必利莫沙必利5-羥色胺受體3抑制劑：鹽酸昂丹司瓊鹽酸托烷司瓊激素類藥物：米索前列醇（喜克潰）

第30頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天分期治療

I期：非系統(tǒng)性治療（生活習(xí)慣、抗酸劑）

II期：GERD輕癥/NERD（H2RA+促動(dòng)力藥或PPIs）

III期：RE輕癥（PPIsqd/餐后止酸劑）

IV期：RE重癥（PPIs+促動(dòng)力藥+/粘膜保護(hù)劑）

V期：難治性GERD（PPI加量—手術(shù)治療）第31頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第32頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）內(nèi)鏡治療

1內(nèi)鏡腔內(nèi)胃食管成形術(shù)

2LES部位的粘膜下層或肌層注射治療