醫(yī)療糾紛調(diào)解同意書(shū)

PAGEPAGE1醫(yī)療糾紛調(diào)解同意書(shū)本醫(yī)療糾紛調(diào)解同意書(shū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本同意書(shū)”）由以下雙方于______年______月______日簽訂：甲方（患者/患者家屬）：____________________身份證號(hào)碼：______________________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______________________法定代表人：____________________________鑒于甲乙雙方因醫(yī)療行為產(chǎn)生的糾紛，為了維護(hù)雙方的合法權(quán)益，經(jīng)友好協(xié)商，雙方同意按照本同意書(shū)約定的方式解決醫(yī)療糾紛。第一條調(diào)解事項(xiàng)1.1甲乙雙方確認(rèn)，甲方因在乙方接受醫(yī)療行為中發(fā)生的醫(yī)療糾紛，具體為：______________________________（描述醫(yī)療糾紛的具體情況）。第二條調(diào)解方式2.1雙方同意采取調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛，調(diào)解機(jī)構(gòu)為：______________________________（調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）。2.2調(diào)解期限為_(kāi)_____天，自本同意書(shū)簽訂之日起計(jì)算。2.3調(diào)解過(guò)程中，雙方應(yīng)積極配合調(diào)解機(jī)構(gòu)，提供必要的證據(jù)和材料。第三條調(diào)解結(jié)果3.1調(diào)解結(jié)果包括但不限于以下幾種形式：a)乙方向甲方支付一次性賠償金；b)乙方向甲方提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)；c)乙方向甲方支付其他形式的補(bǔ)償。第四條調(diào)解結(jié)果的履行4.1調(diào)解結(jié)果一經(jīng)雙方簽字確認(rèn)，即具有法律效力，雙方應(yīng)按照調(diào)解結(jié)果履行各自的義務(wù)。4.2乙方應(yīng)在調(diào)解結(jié)果確定的______天內(nèi)完成賠償或補(bǔ)償義務(wù)。4.3甲方應(yīng)在乙方履行賠償或補(bǔ)償義務(wù)后，簽署相關(guān)和解協(xié)議，放棄對(duì)乙方的其他訴訟權(quán)利。第五條保密條款5.1雙方同意，在調(diào)解過(guò)程中及調(diào)解結(jié)果履行完畢后，對(duì)涉及對(duì)方隱私和商業(yè)秘密的信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意不得向第三方披露。第六條違約責(zé)任6.1如一方違反本同意書(shū)的約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向守約方支付違約金，并賠償因此給守約方造成的損失。第七條法律適用和爭(zhēng)議解決7.1本同意書(shū)的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。7.2雙方在履行本同意書(shū)過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條其他約定8.1本同意書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本同意書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（患者/患者家屬）：____________________簽字（或蓋章）：__________________________日期：______________________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______________________法定代表人（或授權(quán)代表）：________________簽字（或蓋章）：__________________________日期：______________________________2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-醫(yī)療糾紛調(diào)解同意書(shū)目錄一、調(diào)解事項(xiàng)二、調(diào)解方式三、調(diào)解結(jié)果四、調(diào)解結(jié)果的履行五、保密條款六、違約責(zé)任七、法律適用和爭(zhēng)議解決八、其他約定附件一：調(diào)解機(jī)構(gòu)信息附件二：醫(yī)療糾紛具體情況描述正文本醫(yī)療糾紛調(diào)解同意書(shū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本同意書(shū)”）由以下雙方于2024年______月______日簽訂：甲方（患者/患者家屬）：____________________身份證號(hào)碼：______________________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______________________法定代表人：____________________________鑒于甲乙雙方因醫(yī)療行為產(chǎn)生的糾紛，為了維護(hù)雙方的合法權(quán)益，經(jīng)友好協(xié)商，雙方同意按照本同意書(shū)約定的方式解決醫(yī)療糾紛。一、調(diào)解事項(xiàng)1.1甲乙雙方確認(rèn)，甲方因在乙方接受醫(yī)療行為中發(fā)生的醫(yī)療糾紛，具體為：______________________________（描述醫(yī)療糾紛的具體情況）。二、調(diào)解方式2.1雙方同意采取調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛，調(diào)解機(jī)構(gòu)為：______________________________（調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）。2.2調(diào)解期限為_(kāi)_____天，自本同意書(shū)簽訂之日起計(jì)算。2.3調(diào)解過(guò)程中，雙方應(yīng)積極配合調(diào)解機(jī)構(gòu)，提供必要的證據(jù)和材料。三、調(diào)解結(jié)果3.1調(diào)解結(jié)果包括但不限于以下幾種形式：a)乙方向甲方支付一次性賠償金；b)乙方向甲方提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)；c)乙方向甲方支付其他形式的補(bǔ)償。四、調(diào)解結(jié)果的履行4.1調(diào)解結(jié)果一經(jīng)雙方簽字確認(rèn)，即具有法律效力，雙方應(yīng)按照調(diào)解結(jié)果履行各自的義務(wù)。4.2乙方應(yīng)在調(diào)解結(jié)果確定的______天內(nèi)完成賠償或補(bǔ)償義務(wù)。4.3甲方應(yīng)在乙方履行賠償或補(bǔ)償義務(wù)后，簽署相關(guān)和解協(xié)議，放棄對(duì)乙方的其他訴訟權(quán)利。五、保密條款5.1雙方同意，在調(diào)解過(guò)程中及調(diào)解結(jié)果履行完畢后，對(duì)涉及對(duì)方隱私和商業(yè)秘密的信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意不得向第三方披露。六、違約責(zé)任6.1如一方違反本同意書(shū)的約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向守約方支付違約金，并賠償因此給守約方造成的損失。七、法律適用和爭(zhēng)議解決7.1本同意書(shū)的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。7.2雙方在履行本同意書(shū)過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本同意書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本同意書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（患者/患者家屬）：____________________簽字（或蓋章）：__________________________日期：______________________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______________________法定代表人（或授權(quán)代表）：________________簽字（或蓋章）：__________________________日期：______________________________附件一：調(diào)解機(jī)構(gòu)信息（調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、地址、聯(lián)系方式等）附件二：醫(yī)療糾紛具體情況描述（詳細(xì)描述醫(yī)療糾紛的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、損害結(jié)果等）附件列表：1.附件一：調(diào)解機(jī)構(gòu)信息2.附件二：醫(yī)療糾紛具體情況描述涉及的法律名詞及解釋?zhuān)?.調(diào)解：指在第三方的協(xié)助下，當(dāng)事人就糾紛達(dá)成一致意見(jiàn)的過(guò)程。2.賠償金：指因違約、侵權(quán)等行為給對(duì)方造成損失而應(yīng)支付的一定金額。3.免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為彌補(bǔ)患者損失而提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。4.違約責(zé)任：指當(dāng)事人違反合同約定所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。5.訴訟權(quán)利：指當(dāng)事人依法向法院提起訴訟的權(quán)利。6.保密條款：指當(dāng)事人對(duì)在合同履行過(guò)程中獲得的對(duì)方商業(yè)秘密和隱私信息予以保密的約定。7.法律適用：指合同中所適用的法律。8.爭(zhēng)議解決：指合同履行過(guò)程中出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)的解決方式。實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題及注意事項(xiàng)：1.調(diào)解機(jī)構(gòu)的選擇：應(yīng)選擇具有公信力、專(zhuān)業(yè)能力的調(diào)解機(jī)構(gòu)，確保調(diào)解結(jié)果的公正性。2.調(diào)解期限的確定：合理預(yù)估調(diào)解所需時(shí)間，避免因期限過(guò)短導(dǎo)致調(diào)解不充分。3.調(diào)解結(jié)果的履行：確保雙方按照調(diào)解結(jié)果履行義務(wù)，如有違約行為，應(yīng)及時(shí)采取措施追究責(zé)任。4.保密條款的遵守：雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守保密條款，避免泄露對(duì)方隱私和商業(yè)秘密。5.法律適用和爭(zhēng)議解決的明確：在合同中明確法律適用和爭(zhēng)議解決方式，以降低訴訟風(fēng)險(xiǎn)。解決辦法：1.選擇調(diào)解機(jī)構(gòu)時(shí)，可參考相關(guān)評(píng)價(jià)、口碑等信息，確保調(diào)解機(jī)構(gòu)的公信力和專(zhuān)業(yè)能力。2.在簽訂合同時(shí)，充分溝通雙方需求，合理確定調(diào)解期限。3.調(diào)解結(jié)果履行過(guò)程中，如有違約行為，可采取協(xié)商、調(diào)解、訴訟等方式追究責(zé)任。4.雙方