腰腿痛診療分析幻燈片

腰腿痛的診療分析仁懷市人民醫(yī)院外三科熊松病人的腰痛，醫(yī)生的頭痛！2024/4/123腰腿痛概述腰腿痛泛指腰背痛、臀部痛、腿痛、腿腳酸軟麻木，或這幾個部位同時疼痛，其發(fā)病率僅次于感冒。該病病程緩慢，人們往往不太重視，絕大多數(shù)的人不到嚴重影響工作生活時不會就醫(yī)，以致延誤病情，導致治療效果不佳，甚至難以治愈，造成終生痛苦。準備工作：規(guī)范的臨床思維

腰腿的解剖

疼痛的原理

規(guī)范的臨床思維:臨床思維過程：待就診階段----診斷階段----驗證階段----治療階段

待就診階段：完整的醫(yī)學知識體系

程序化的醫(yī)學思維方法和臨床治療程序

診斷階段：認知—資料的完整病史體查輔助檢查治療階段：

判斷—排除推理—橫向思維演繹推理—縱向思維驗證階段整體和局部

提出假設----模糊性

特異性排除

檢驗假設----系統(tǒng)性

臨床思維的特點：腰腿的解剖

2024/4/129脊柱與腰椎的生理病理特點

支持體重傳遞重力保護脊髓、脊神經及血管參與進行多種運動的功能脊柱作用2024/4/1210脊柱與腰椎的生理病理特點脊柱的生理曲度：從正位看是直的；從側位看呈“雙S”形；2024/4/1211脊柱與腰椎的生理病理特點正常情況下腰椎有向前的曲度，這可以有助于人體維持平衡，適應于更加復雜的運動形式，同時可以緩沖震蕩，增加對腦和脊髓的保護。椎間盤的結構椎間盤是全身各種組織中最早出現(xiàn)退行性改變的組織

髓核為粘性透明膠狀物質，內含80%水分，具有流體的物理學特點。作用：1、承擔壓力，保持二者之間的一定距離。2、在承受突然外力的情況下，起到吸收震蕩作用。3、腰椎運動時，起類似軸承作用。2024/4/1222腰椎的連接和支持韌帶：前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶等肌肉：背闊肌、下后鋸肌、骶棘肌、腰方肌、腰大肌等；

疼痛的原理:對疼痛敏感的結構有持重骨關節(jié)、脊膜、神經、肌肉、腱膜

1．人類進化—爬行一直立行走；后縱韌帶負擔過重→易破；椎間盤壓力過大→易突；腰前彎間盤向后突；小關節(jié)負擔過大；肥胖→腰肌負擔↑。

2．椎間盤無血供→退變→不穩(wěn)；小關節(jié)磨損↑；韌帶負擔↑；肌肉勞損；間盤易破。

3．腰骶關節(jié)畸形多(15％—60％)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脫。

4．腰椎毗鄰多種內臟引起腰痛：泌尿科，婦產科，腹部外科，神經內外科。

5．脊椎靜脈無靜脈瓣，轉移癌多：肺癌、胃癌肝癌、前列腺癌。

6．現(xiàn)代社會：腰肌鍛煉少；姿勢不良多；高跟鞋。

腰痛的病理基礎：

可由皮膚、韌帶、肌肉、腰椎小關節(jié)硬脊膜、神經根、骨組織、椎間盤病變所致。2024/4/1231腰腿痛分類及病因

（1）軟組織性腰痛：脊柱旁背伸肌群、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等軟組織引起的腰痛，可分為：外傷性：如腰部軟組織損傷、挫傷；炎癥性：如肌纖維織炎、筋膜炎；勞損性：如腰肌勞損、腰椎橫突綜合征；壓迫性：如梨狀肌綜合征等2024/4/1232腰腿痛分類及病因

（2）骨關節(jié)性腰痛：指脊柱的骨及關節(jié)，由于以下某種原因而產生的腰痛。分為：外傷性：如脊椎小關節(jié)滑膜嵌頓、錯位、骨折等；炎癥性：如致密性骨炎、強直性脊柱炎等；退變性：如腰椎小關節(jié)退變、增生等；結構不穩(wěn)性：如腰椎椎弓峽部不連、腰椎滑脫、脊柱側彎等腫瘤轉移性：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等2024/4/1233腰腿痛分類及病因（3）

椎管內源性腰痛：指椎管內某些原因所致的腰痛。如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、椎管內腫瘤等。（4）臨近組織的疾患引起的腰痛：內臟疾病反射性腰痛。（5）節(jié)奏快、高效率的社會因素；精神過于緊張、心理負擔過重等心理因素也促成了腰痛高發(fā)病率。2024/4/1234中醫(yī)對腰腿痛的認識---病因1感受寒濕之邪：寒性凝滯收引，濕邪黏滯不化，或感受濕熱之邪，致使腰腿經脈受阻，阻遏經脈，氣血運行不暢，發(fā)生腰腿疼痛。2跌仆閃挫：導致腰部經脈損傷，經絡氣血阻滯，瘀血停滯而發(fā)生腰腿疼痛；3年老體虛:

肝腎虧虛，腎精虧損，“肝主筋”、“腎主骨”，無以濡養(yǎng)經脈而發(fā)生腰腿疼痛2024/4/1235導致腰腿疼痛的常見疾病腰椎間盤突出癥坐骨神經痛慢性腰肌勞損（中醫(yī))骨質增生癥腰部纖維炎腰椎壓縮性骨折第三腰椎橫突綜合征腰椎管狹窄癥梨狀肌綜合癥慢性風濕性關節(jié)痛2024/4/1236腰椎間盤突出癥2024/4/1237一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導致脊柱內外力學平衡失調，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經根而引起腰腿痛的臨床疾患。2024/4/1238

約占腰腿痛門診的15－30％好發(fā)年齡、性別：30－50歲體力勞動者男＞女好發(fā)部位：L4/L5,L5/S1,L3/L4二、特點2024/4/1239三、解剖生理2024/4/12402024/4/12腰腿痛的診斷和治療402024/4/12412024/4/1242四、病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）：

成人椎間盤無血液供應（纖維環(huán)表層有少量血供）營養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維

↑彈性（張力）↓H2O↓

纖維環(huán)玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變2024/4/12432.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎上最后一次外力所致3、遺傳基因：有色人種發(fā)病率較低。4、妊娠：盆腔、下腰部組織充血松馳，腰骶部承受壓力大。2024/4/1244椎間盤退變年齡

擠壓牽拉扭轉應力2024/4/1245腰椎間盤突出癥發(fā)病機理模式圖2024/4/12462024/4/12腰腿痛的診斷和治療46腰椎間盤突出癥-誘發(fā)因素

1突然的負重或閃腰是形成纖維環(huán)破裂的主要原因。

2腰部外傷使已退變的髓核突出。

3姿勢不當誘發(fā)髓核突出。

4腹壓增高時也可發(fā)生髓核突出。

5受寒與受濕寒冷或潮濕可引起小血管收縮肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加也可能造成退變的椎間盤斷裂。

負重過大或快速彎腰側屈旋轉形成纖維環(huán)破裂或腰部外傷，日常生活工作姿勢不當?shù)?024/4/1247腰椎生物力學假如站位時椎間盤壓力100%坐位則為150%站立前屈為210%坐位前屈為270%故久坐及前屈負重者易患椎間盤突出癥2024/4/1248腰椎間盤損傷姿勢2024/4/1249（二）病理類型腰突癥的病理機制復雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經根的相互關系有關。1.好發(fā)部位：＞90％下兩個椎間隙

原因：下兩個間隙勞損重、退變多L5及S1神經在椎管內分別跨越兩個椎間盤2.突出方位：退變程度不一向上/下突入椎體內（Schmorl)力學因素向前突出（經骨突出）后外/后突出（臨床主要類型）2024/4/12502024/4/12腰腿痛的診斷和治療502024/4/12513、椎間盤突出的病理分型：

膨出型突出型脫出型2024/4/1252（3）各種分型的特點1、膨出型纖維環(huán)不完全破裂，外層保持完整，在受壓情況下向破裂部分突出若椎間盤所受壓力較大，纖維環(huán)破裂多，則病情可發(fā)展2024/4/12532、突出型

纖維環(huán)間隙較大，但不完全，外層尚保持完整髓核從破裂的纖維環(huán)間隙向外突出3、脫出型破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經導致突出平面以下感覺運動喪失。2024/4/1254臨床癥狀：

1.腰痛和放射性下肢疼痛2.疼痛與腹壓有關（咳嗽、噴嚏、排便時加重）3.腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限

4.棘突間旁側壓痛與放射痛

5.神經功能損害（感覺、運動、反射）2024/4/1255腰椎間盤突出癥典型體位

(伸腰屈髖屈膝)2024/4/1256體征1、直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（＋）2、屈頸試驗（＋）【患者平躺，屈曲頸部引起腰腿疼痛為陽性】3、挺腹試驗（＋）【患者平躺，頭、足著地，腰部離開床面引起腰腿疼痛為陽性】4、下肢后伸試驗（＋）【患者俯臥，頭膝著地，腹部離開床面引起腰腿疼痛為陽性】神經皮節(jié)定位2024/4/1258腰骶神經根受壓及相應臨床表現(xiàn)2024/4/1259輔助檢查：正、側位X光片表現(xiàn)：脊柱側彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經電生理學等支持2024/4/12602024/4/12612024/4/12622024/4/1263六、治療（一）治療目的：增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)降低椎間盤內壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復創(chuàng)造條件改變突出物位置，緩解神經根受壓狀態(tài)促進局部循環(huán)，消除炎性產物2024/4/1264（二）治療方法：1、保守治療指征：年輕初發(fā)病程短單純癥輕無狹窄

2024/4/1265③推拿按摩療法：達到舒筋活血，緩解肌肉痙攣疼痛。增強腰部活動度。但注意手法宜輕柔，切忌強推強按④針灸療法：取穴為腎俞、氣海、關元、委中、陽陵泉、承山、足三里等②脫水治療，（急性水腫期）20%甘露醇250毫升地塞米松10毫克入壺2024/4/1266⑤藥物注射應用抗炎、營養(yǎng)神經根等藥物15～20ml，以7號穿刺針進行骶管內注藥。當藥液進入后局部可產生脹感或因藥物的沖擊達到分離粘連、減輕水腫而達到治療效果。一般1～2周注藥1次。⑥理療：可選用紅外線，超短波、藥物導入、溫泉療法等2024/4/12672、手術治療手術指征：多次復發(fā)經嚴格保守治療6個月不能緩解癥狀劇烈，嚴重影響日常生活出現(xiàn)神經功能缺失或伴有馬尾神經損傷的表現(xiàn)伴有椎管狹窄等2024/4/1268手術方法:1，前路/后路腰椎間盤摘除術2，經皮激光椎間盤汽化減壓術的簡稱PLDD微創(chuàng)手術3，椎間盤鏡手術……2024/4/1269二、腰椎管狹窄癥

病因骨質增生椎間盤突出黃韌帶增厚后縱韌帶骨化損傷移位、碎骨片醫(yī)源性脊柱滑脫2024/4/1270常見病理原因引起椎管狹窄2024/4/1271腰椎管狹癥診斷（1）1.有慢性腰痛病史，多見于40歲以上中老年人2.有腰骶痛或臀部疼痛，間歇性跛行（缺血性神經根炎）；或有相應的神經根刺激或壓迫癥狀，根性神經痛明顯，為持續(xù)性痛，可從腰臀部向下放射2024/4/1272腰椎管狹窄癥診斷（2）3.患者主訴的癥狀多，而客觀體征少。4腰部后伸試驗陽性5.神經系統(tǒng)檢查無異常6.影像學檢查，特別是CT及MRI能直觀反映椎管狹窄情況2024/4/1273腰椎管狹窄示意圖2024/4/1274腰椎管狹窄CT表現(xiàn)（1）2024/4/1275腰椎管狹窄CT表現(xiàn)（2）2024/4/1276椎管狹窄并間盤突出神經根側隱窩椎間盤2024/4/1277腰椎管狹窄癥的治療(1)休息：注意睡床的軟硬度要適中，緩解腰肌痙攣。(2)推拿按摩：推拿按摩可活血化瘀，疏能經脈，緩解癥狀。(3)彈力圍腰固定：可限制腰部的活動，維持腰椎的姿勢，但注意佩戴時間，過長則引起肌肉萎縮。(4)藥物：應用腰痛寧膠囊效果較好，另外改善微循環(huán)藥物和神經營養(yǎng)藥物亦可配合應用。(5)加強腹肌練習：腹肌加強后能自然地控制腰椎于屈曲位，有助于增加椎管內容積，減輕神經壓迫，促進靜脈回流。(6)手術治療：適用于非手術治療無效，神經壓迫癥狀較重者。腰椎管狹窄癥總的自然發(fā)展趨向不良，應盡早手術。2024/4/1278三、慢性腰肌勞損是慢性下腰痛中常見的一種疾病，有時常被用作沒有明確器質性病變的慢性腰背部疼痛總稱。95%的急性腰扭傷經過治療可以痊愈，但有時因治療不及時，處理不當，影響組織愈合，造成腰肌勞損。長期從事一種體位工作的汽車司機、紡織工人，長期睡過于軟的床墊。2024/4/1279慢性腰肌勞損診斷要點1.有外傷史腰姿勢不當用力史及受涼史2.疼痛特點以腰部反復發(fā)作疼痛，勞累加重休息減輕為特點3.發(fā)病特點職業(yè)，反復發(fā)作，青壯年多見。4.神經系統(tǒng)檢查無異常5.拍攝X線正側位片多無異常；實驗室檢查無異常2024/4/1280四、慢性風濕性關節(jié)痛診斷要點：1、關節(jié)多為酸痛，呈游走性竄痛或限于一兩個關節(jié)輕度腫痛2、關節(jié)功能因疼痛輕度受限3、累及膝關節(jié)則行走、上下樓及蹲站時困難4、反復發(fā)作5、遇天氣變化（刮風、下雨、陰天）時加重五、臀腿病變骨盆出口綜合征與腰椎管內病變的鑒別:是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結締組織所構成的一個骨纖維性管道,坐骨神經自盆腔后壁穿過其間進入臀部。梨狀肌橫行穿過坐骨大孔將盆腔出口分為上下兩段;臀上神經及動脈從上段穿出;下段由梨狀肌下緣與子子上肌上緣構成的寬度只有(217±016)cm的三角形裂隙,坐骨神經、股外側皮神經及臀下動脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異,均可使坐骨神經受到刺激或卡壓,產生一系列癥狀.其主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經干刺激癥狀,起始于臀部的沿坐骨神經行走的放射性疼痛,可有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙,但無明確的神經根性分布。進行直腿抬高試驗時,可產生大腿后方放射痛,但很少越過膝。起病可緩可急,多有外傷、勞累、著涼或受潮史。臀部有疼痛和異常感覺，可放射至大腿，檢查可在梨狀肌處有壓痛，抗阻力外展，外旋與極度內收，內旋，特別是屈髖內收內旋時疼痛更為明顯，稱為梨狀肌緊張試驗陽性壓痛點與牽涉痛

腰臀部壓痛點。臀上皮神經壓痛點；坐骨神經梨狀肌下出口處壓痛點；臀上神經梨狀肌上出口壓痛點；臀下神經梨狀肌下出口壓痛點；脛神經摑窩處壓痛點；臏下脂肪墊壓痛點；內踝下方壓痛點（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。

功能檢查?？梢詫和袋c進行確認，有助于疼痛的定位。

（1）直腿抬高試驗：坐骨神經緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗：內收肌群；（3）髖外展試驗：臀中小?。唬?）髂脛束緊張試驗（5）髖內旋試驗：梨狀?。唬?）骶髂關節(jié)試驗：“4”字試驗、岡司林試驗、愛利試驗；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥氏試驗：半月板；（9）抽屜試驗：膝關節(jié)交叉韌帶；返回六、全身疾病在腰腿的表現(xiàn)OP轉移癌多發(fā)性骨髓瘤血液病七、神經源性脊髓病變神經根病變CRPS復雜性局部痛綜合征（CRPS）指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之后出現(xiàn)的以嚴重頑固性、多變性疼痛，營養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征?；弥醇t斑肢痛癥是一種原因不明的肢端遠端皮膚陣發(fā)性皮溫升高，皮膚潮紅、腫脹，并產生劇烈灼熱痛為特征的一種植物神經系統(tǒng)疾病糖尿病周圍神經病返回八、血管源性血栓閉塞性脈管炎血栓性深靜脈炎髂總動脈或髂外動脈血栓動脈硬化九、內臟病變引起的牽涉腰腿痛腎輸尿管結石盆腔綜合征前列腺炎等

十、腰椎結核疼痛的性質多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重發(fā)熱。X射線攝片檢查CTMRI和血沉實驗ppd十一、早期強直性脊柱炎：夜間靜息痛活動后好轉腰椎彈性差“4”字試驗陽性

x射線攝片檢查時可發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)模糊血沉高ＨＬＡＢ２７陽性返回十二、椎管內腫瘤夜間痛和休息痛是臨床上鑒別椎管內腫瘤的要點之一?；颊叱１憩F(xiàn)為臥位時腰痛及下肢放射痛加劇夜間更明顯，而當直立或行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質呈刺激樣．體檢平面與腰椎間盤突出平面不一致是另一鑒別要點，表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應部位；下肢疼痛或感覺障礙區(qū)域與椎間盤突出平面不一致或有多神經根受累的表現(xiàn)；不能用腰椎間盤突出癥來解釋排尿困難的原因，腰骶ＭＲＩ鑒別十三、腰椎轉移癌對曾有惡性腫瘤病史的腰腿痛患者，應首先考慮腰椎轉移癌的可能。夜間痛和休息痛，逐日加重體重下降發(fā)熱消瘦食欲下降血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高X—RAYCTMRISPECT十四、骨盆部腫瘤