甲狀腺內(nèi)分泌課件

甲狀腺內(nèi)分泌2021/10/10星期日1甲狀腺是人體最大內(nèi)分泌腺，甲狀腺激素（TH）由濾泡上皮細(xì)胞合成，在甲狀腺球蛋白上形成的甲狀腺激素在濾泡腔內(nèi)以膠狀質(zhì)的形式儲(chǔ)存。甲狀腺是唯一將激素儲(chǔ)存在細(xì)胞外的內(nèi)分泌腺，如此豐富的激素儲(chǔ)備量可保證機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間（50-120天）的代謝需求。2021/10/10星期日2一、甲狀腺激素的合成與分泌由甲狀腺濾泡合成分泌到血循環(huán)中的化合物有三種形式：甲狀腺素、四碘甲腺原氨酸（T4）、三碘甲腺原氨酸（T3）、逆-三碘甲腺原氨酸（rT3），T3的生物活性約為T4的5倍，引起生物效應(yīng)所需的潛伏期短。合成過(guò)程：（1）濾泡聚碘：濾泡上皮細(xì)胞能通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制選擇性攝取和聚集碘，即碘捕獲。甲狀腺具有極強(qiáng)的聚碘能力，碘轉(zhuǎn)運(yùn)分兩步：現(xiàn)在細(xì)胞底部逆碘的電-化學(xué)梯度將碘濃集于細(xì)胞內(nèi)，再順碘的電-化學(xué)梯度經(jīng)細(xì)胞頂部進(jìn)入濾泡腔。位于濾泡上皮細(xì)胞底部的鈉-碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，借助鈉泵活動(dòng)所提供的鈉離子內(nèi)向濃度勢(shì)能，以1碘離子：2鈉離子的同向轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)現(xiàn)碘離子的繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。2021/10/10星期日32021/10/10星期日4（3）激素的分泌TH的分泌受促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)節(jié)，在TSH的作用下，甲狀腺濾泡細(xì)胞頂部一側(cè)微絨毛伸出偽足，以吞飲的方式將含有多種碘化酪氨酸的TG膠質(zhì)小滴移入濾泡細(xì)胞內(nèi)，并形成膠質(zhì)小泡。膠質(zhì)小泡隨即與溶酶體融合成吞噬泡，在蛋白水解酶作用下，水解TG的肽鍵，釋出游離的T4、T3、MIT、DIT。甲狀腺分泌的TH中90%以上是T4形式。2021/10/10星期日5二、甲狀腺激素的運(yùn)輸和降解

1、運(yùn)輸體內(nèi)1/2-2/3的TH存在于甲狀腺外，并主要以結(jié)合形式存在于循環(huán)血液中。呈游離形式運(yùn)輸?shù)腡4約占0.03%，T3占0.3%，結(jié)合形式的TH為儲(chǔ)運(yùn)形式，只有游離的TH才有生物活性。血漿中與TH結(jié)合的蛋白質(zhì)主要有甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）,甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）和白蛋白。TBG在肝內(nèi)合成，雌激素能促進(jìn)其合成。血液循環(huán)中，形成T4儲(chǔ)備庫(kù)，移除甲狀腺一周后，血液中T4濃度也只降低50%，可在結(jié)合與游離狀態(tài)激素之間起緩沖作用；TH與血漿蛋白結(jié)合，防止TH被腎小球?yàn)V過(guò)，避免從尿中過(guò)快丟失。

2、降解T4半衰期6-7天，T3不足1天。TH主要在肝、腎、骨骼肌等部位降解，T4脫碘轉(zhuǎn)化的產(chǎn)物取決于機(jī)體狀態(tài)，當(dāng)生理活動(dòng)需要更多的TH，如機(jī)體處于寒冷狀態(tài)下，T4轉(zhuǎn)化為T3多于rT3，當(dāng)應(yīng)急、妊娠、饑餓、代謝紊亂、肝疾病、腎功衰時(shí)，T4轉(zhuǎn)化rT3比例增加。T3可經(jīng)過(guò)膽汁排泄，也可隨尿液排除。2021/10/10星期日6（三）甲狀腺激素的作用甲狀腺激素幾乎作用于機(jī)體所有組織，是維持機(jī)體功能活動(dòng)的基礎(chǔ)性激素，作用影響廣泛。1、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育

TH是胎兒和新生兒腦發(fā)育的關(guān)鍵激素，在胚胎期，TH促進(jìn)神經(jīng)元增殖、分化、突起和突觸形成，促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)和髓鞘形成，誘導(dǎo)神經(jīng)生長(zhǎng)因子和某些酶的合成，促進(jìn)神經(jīng)元骨架的發(fā)育。2、調(diào)節(jié)新陳代謝（1）增強(qiáng)能量代謝早年研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)代謝率在甲減時(shí)顯著降低，在甲亢時(shí)可提高60-80%，TH對(duì)不同組織代謝率效應(yīng)的差別與TH受體分布量有關(guān)，成年人腦、脾、睪丸等組織線粒體缺乏TH-R。給予1mgT4可使機(jī)體產(chǎn)熱增加4200KJ，BMR提高28%。皮下注射1mgT3，在一天內(nèi)可使粘液性水腫（甲減）患者BMR從-20%升至10%。

TH的產(chǎn)熱效應(yīng)：TH使線粒體增大和數(shù)量增加，加速線粒體呼吸過(guò)程，氧化磷酸化加強(qiáng)。T3還提高膜Na+，K+-ATP酶的濃度和活性，增加細(xì)胞能量消耗。TH增多時(shí)，還可同時(shí)增強(qiáng)同一代謝途徑中的合成酶與分解酶的活性，導(dǎo)致無(wú)益的能量消耗。2021/10/10星期日7TH對(duì)許多器官系統(tǒng)的作用常繼發(fā)于其產(chǎn)熱、耗氧效應(yīng)。如。體溫升高轉(zhuǎn)而啟動(dòng)體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，使皮膚等外周血管舒張，增加皮膚血流量，加強(qiáng)體表散失熱量，維持正常體溫，同時(shí)又導(dǎo)致體循環(huán)系統(tǒng)外周阻力降低。（2）調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝生理水平的TH對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪的合成和分解代謝均有促進(jìn)作用，大量的TH則對(duì)分解代謝促進(jìn)作用更為明顯。TH能加速腸粘膜吸收葡萄糖，增加外周組織利用糖以及糖原的合成與分解，提高糖代謝速率。TH能刺激脂肪合成與分解，加速脂肪代謝速率。TH可無(wú)特異性的加強(qiáng)基礎(chǔ)蛋白質(zhì)的合成，表現(xiàn)為氮的正平衡。TH分泌過(guò)少時(shí)，蛋白質(zhì)合成障礙，組織間黏蛋白沉積，使水分子滯留皮下，引起粘液性水腫。2021/10/10星期日82021/10/10星期日9四、甲狀腺功能的調(diào)節(jié)（一）下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)在下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)中，下丘腦釋放的TRH通過(guò)垂體門脈系統(tǒng)刺激腺垂體分泌TSH，TSH刺激甲狀腺濾泡增生、甲狀腺激素合成與分泌，當(dāng)血液中游離的T3和T4達(dá)到一定水平又產(chǎn)生負(fù)反饋效應(yīng)，抑制TSH和TRH的分泌，形成TRH-TSH-TH分泌的反饋?zhàn)詣?dòng)控制環(huán)路。

2021/10/10星期日102021/10/10星期日11甲狀腺毒癥

甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。

甲狀腺毒癥的常見(jiàn)原因

一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

二、非甲狀腺功能亢進(jìn)類型

1、彌漫性毒性甲狀腺腫1、亞急性甲狀腺炎

2、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫2、無(wú)癥狀型甲狀腺炎

3、甲狀腺自主高功能腺瘤3、橋本甲狀腺炎

4、碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥4、產(chǎn)后甲狀腺炎

5、橋本甲亢5、外源甲狀腺激素替代

6、新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥6、異位甲狀腺激素產(chǎn)生

7、垂體TSH腺瘤2021/10/10星期日122021/10/10星期日13臨床表現(xiàn)

好發(fā)于20-50歲的女性，主要表現(xiàn)為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫。眼征和脛前粘液性水腫。消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、稀便、排便次數(shù)增加、體重顯著下降心血管系統(tǒng)心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、脈壓增大（甲亢心），心臟增大和心衰，以房顫等房性心律失常多見(jiàn)精神神經(jīng)統(tǒng)多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、手和眼瞼震顫生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌紊亂，月經(jīng)紊亂，男性陽(yáng)痿，偶有乳腺增生內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH、尿17-羥、17-酮均增高，晚期降低造血系統(tǒng)循環(huán)血淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)增多，白細(xì)胞總數(shù)和血小板計(jì)數(shù)減低肌肉骨骼系統(tǒng)主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓，少數(shù)為甲亢性疾病、重癥肌無(wú)力骨質(zhì)疏松-------尿鈣增加，尿磷增加，血鈣正常物質(zhì)代謝電解質(zhì)----血K+、血鎂降低血鈣正常尿K+、尿鈣、尿酸增加糖----血糖升高蛋白質(zhì)----分解加速，合成減少（負(fù)氮平衡）脂肪----分解增加血清膽固醇降低（膽固醇為皮質(zhì)激素合成原料）眼征單純性突眼、浸潤(rùn)性突眼，異物感、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降2021/10/10星期日14特殊類型甲亢（1）甲狀腺危象

原因可能血循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平增高有關(guān)。外科學(xué)：術(shù)前準(zhǔn)備不充分誘因感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分患者癥狀高熱或過(guò)高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可有心衰、休克、昏迷。臨床高度疑似本病癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲亢危象病死率20%以上?；?yàn)FT3、FT4、TT3、TT4均增高，TSH下降，白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)增加甲亢時(shí)T3、T4均增加，但其濃度與病情嚴(yán)重程度無(wú)平行關(guān)系?；A(chǔ)代謝率與甲亢病情輕重成平行關(guān)系。治療針對(duì)病因治療、丙硫氧嘧啶、碘劑、普萘洛爾、氫化可的松、降溫、吸氧2021/10/10星期日15（2）甲狀腺毒癥心臟病

甲狀腺毒癥對(duì)心臟有三個(gè)作用：1、增強(qiáng)心臟β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性；2、直接作用于心肌收縮蛋白，發(fā)揮正性肌力作用；3、繼發(fā)于甲狀腺激素導(dǎo)致的外周血管擴(kuò)張，阻力下降，心臟輸出量代償性增加。上述作用導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心排出量增加、心房顫動(dòng)和心力衰竭。

心力衰竭分兩種類型：1、心動(dòng)過(guò)速和心臟排出量增加導(dǎo)致的心力衰竭，主要發(fā)生在年輕甲亢患者，此類心力衰竭非心臟泵衰竭所致，而是因?yàn)樾呐K高排出量后失代償引起，稱“高排出量型心力衰竭”，隨甲亢控制，心力衰竭得以恢復(fù)。2、誘發(fā)和加重已有或潛在缺血性心臟病者發(fā)生的心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，此類心力衰竭是心臟泵衰竭，常并存房顫。2021/10/10星期日16（3）淡漠型甲亢（4）T3甲狀腺毒癥（5）妊娠期甲亢（6）Graves眼病2021/10/10星期日17檢查2021/10/10星期日182021/10/10星期日19常用甲狀腺治療藥物作用機(jī)制副作用適應(yīng)癥禁忌癥丙硫氧嘧啶抑制甲狀腺激素的合成，抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3粒細(xì)胞減少皮疹中毒性肝病妊娠、甲危等嚴(yán)重病例首選過(guò)敏者左甲狀腺素可抑制甲狀腺自身免疫過(guò)程，避免血清TSH水平升高粒細(xì)胞減少抗甲藥物治療時(shí)，出現(xiàn)甲低或甲狀腺明顯增大----碘劑抑制甲狀腺激素釋放不能抑制甲狀腺激素的合成術(shù)前準(zhǔn)備、甲危的治療不手術(shù)者普萘洛爾1、阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用2、阻斷T4轉(zhuǎn)化為T3對(duì)心血管系統(tǒng)的影響支氣管痙攣術(shù)前準(zhǔn)備甲危的治療131I治療的前后支氣管哮喘阿替洛爾β1受體阻滯劑對(duì)心率影響小對(duì)心血管系統(tǒng)副作用小；無(wú)支氣管痙攣副作用支氣管哮喘者適用較少2021/10/10星期日20甲狀腺危象診斷2021/10/10星期日212021/10/10星期日22甲狀腺危象的治療1、針對(duì)誘因治療2、抗甲狀腺藥物（ATD）:丙硫氧嘧啶（PTU）500-100mg首次口服或經(jīng)胃管注入，以后每次250mg，每四小時(shí)口服。3、碘劑：復(fù)方碘溶液（SSPI）每次5滴（0.25ml或250mg），每6小時(shí)一次。服用PTU1小時(shí)后服用，一般使用3-7天。4、β受體拮抗劑：普萘洛爾60-80mg/天，每4小時(shí)1次。5、糖皮質(zhì)激素：氫化可的松300mg首次靜滴，以后每次100mg，每8小時(shí)一次6、降溫：予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物7、上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，選用腹膜透析、血液透析、血漿置換等措施。2021/10/10星期日23甲減各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫。分為原發(fā)性甲減和中樞性甲減。臨床表現(xiàn)：發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，不少患者缺乏特異癥狀和體征。以代謝率減低、交感神經(jīng)興奮性下降為主，典型患者畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過(guò)多，不孕。體格檢查：典型患者可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽(tīng)力障礙、面色蒼白、顏面和眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥、跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢，少數(shù)出現(xiàn)脛前粘液水腫。累及心臟時(shí)出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。重癥者發(fā)生粘液性水腫昏迷。2021/10/10星期日242021/10/10星期日25治療：（一）左甲狀腺素治療：治療的目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，需要終生服藥。成