急性腦梗死的診療規(guī)范培訓(xùn)課件

急性腦梗死的診療規(guī)范2021/10/10星期日1幾個(gè)概念一.指南二.整合醫(yī)療途徑三.診療規(guī)范四.循證醫(yī)學(xué)2021/10/10星期日2急性腦梗死的診療規(guī)范一、指南（Guidline）可靠可重復(fù)性花費(fèi)-效果合適多學(xué)科、可操作、清楚臨床可用靈活可更新半年至兩年適用于臨床考核2021/10/10星期日3急性腦梗死的診療規(guī)范二、整合醫(yī)療途徑（IntegretedCarePathwaysICP）即臨床路徑（Pathways）指結(jié)構(gòu)上多學(xué)科的醫(yī)療計(jì)劃這個(gè)計(jì)劃細(xì)化特定病人醫(yī)療的必須步驟，描述病人的預(yù)期預(yù)后（英國(guó)）2021/10/10星期日4急性腦梗死的診療規(guī)范ICP是病人醫(yī)療過程的藍(lán)皮書或線路圖，是利用最佳資源限定病人最好順序、時(shí)間安排和結(jié)局，安排來自于指南（加拿大）2021/10/10星期日5急性腦梗死的診療規(guī)范ICP主要任務(wù)是把指南上的任務(wù)分解到每一天，把整個(gè)醫(yī)療過程做個(gè)計(jì)劃ICP起源美國(guó)，80年代末傳入英國(guó)，最早用于凍傷病人2021/10/10星期日6急性腦梗死的診療規(guī)范臨床路徑框架臨床評(píng)價(jià)預(yù)后檢查治療用藥活動(dòng)病人教育出院計(jì)劃病情變化2021/10/10星期日7急性腦梗死的診療規(guī)范三、診療規(guī)范指南+臨床路徑2021/10/10星期日8急性腦梗死的診療規(guī)范四、循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)活動(dòng)或方法，是遵循證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策的方法學(xué)，或解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)的方法學(xué)2021/10/10星期日9急性腦梗死的診療規(guī)范循證醫(yī)學(xué)可分為五個(gè)等級(jí)一級(jí)證據(jù)（A）最高等級(jí)，最可靠，meta分析結(jié)果規(guī)范化提供（100%可靠）二級(jí)證據(jù)（B）標(biāo)準(zhǔn)RCT(80%)三級(jí)證據(jù)（C）自身對(duì)照，不規(guī)范RCT（60%）四級(jí)證據(jù)（D）介于三、五級(jí)之間五級(jí)證據(jù)（E）最不可靠，專家觀點(diǎn)，臨床經(jīng)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)不允許使用2021/10/10星期日10急性腦梗死的診療規(guī)范急性腦梗死分類動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死其它原因腦梗死2021/10/10星期日11急性腦梗死的診療規(guī)范診斷1.突發(fā)的或進(jìn)展的局灶神經(jīng)癥狀2.大部分患者意識(shí)是清醒的3.CT或MRI等影像學(xué)證據(jù)2021/10/10星期日12急性腦梗死的診療規(guī)范鑒別診斷腦出血急性或慢性硬膜下血腫腦瘤卒中腦炎、腦膿腫2021/10/10星期日13急性腦梗死的診療規(guī)范起病時(shí)間判定1.睡眠中起病者，以沒有癥狀開始休息時(shí)算起2.如有一較輕癥狀隨后漸重，以癥狀首發(fā)開始算3.第一次TIA緩解，第二次發(fā)作未緩解應(yīng)從后者算起2021/10/10星期日14急性腦梗死的診療規(guī)范規(guī)范化治療規(guī)范化治療基于循證醫(yī)學(xué)2021/10/10星期日15急性腦梗死的診療規(guī)范急性腦梗死循證醫(yī)學(xué)證據(jù)卒中醫(yī)療的組織機(jī)構(gòu)溶栓治療進(jìn)行缺血性卒中的急診評(píng)價(jià)急診支持療法和急性并發(fā)癥的處理內(nèi)科并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行缺血性卒中的診斷性檢查二級(jí)預(yù)防醫(yī)療的非技術(shù)方面2021/10/10星期日16急性腦梗死的診療規(guī)范卒中醫(yī)療的組織機(jī)構(gòu)卒中單元A1高度組織化，多學(xué)科醫(yī)療小組、護(hù)士、康復(fù)臨床卒中指南卒中治療依據(jù)2021/10/10星期日17急性腦梗死的診療規(guī)范溶栓治療所有急性缺血性卒中病人評(píng)價(jià)是否適合溶栓B1適應(yīng)證：①年齡＜75歲②無意識(shí)障礙，但椎—基底動(dòng)脈血栓形成因預(yù)后極差，故即使昏迷較深也可考慮③發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12小時(shí)④治療前血壓180/105mmHg以下2021/10/10星期日18急性腦梗死的診療規(guī)范⑤CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，證明確為超早期⑥排除TIA⑦無出血性疾病及出血素質(zhì)⑧患者或家屬同意2021/10/10星期日19急性腦梗死的診療規(guī)范rt-PA3小時(shí)內(nèi)，尿激酶6小時(shí)內(nèi)C1劑量尿激酶：常用量25—100萬u，加入生理鹽水中靜滴，30分鐘滴完。t-PA0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜推10%（1min），余量60分鐘滴完溶栓治療24小時(shí)內(nèi)不用溶栓，24小時(shí)后可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改維持量50-150mg/d2021/10/10星期日20急性腦梗死的診療規(guī)范發(fā)病10分鐘看到醫(yī)生C115分鐘看到神經(jīng)科醫(yī)生C125分鐘完成CT檢查C145分鐘看到CT報(bào)告，監(jiān)護(hù)下接受溶栓治療C1不能溶栓通知病人家屬轉(zhuǎn)院C12021/10/10星期日21急性腦梗死的診療規(guī)范急性缺血性卒中的急診評(píng)估神經(jīng)科評(píng)價(jià)有一份完整病史、體檢和病歷記錄C1最初影像學(xué)檢查應(yīng)該接受CT或MRI檢查24小時(shí)內(nèi)C172小時(shí)內(nèi)C17天內(nèi)C12021/10/10星期日22急性腦梗死的診療規(guī)范急診必須做的檢查ECG血糖C1血電解質(zhì)C1全血細(xì)胞、血小板C1凝血檢查C12021/10/10星期日23急性腦梗死的診療規(guī)范急診支持治療和急性并發(fā)證處理1.所有病人做血氧飽和度檢查（可測(cè)末稍血）C12.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不給抗高血壓藥物，除非有溶栓、血壓SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、MAP>130mmHg、腎功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血壓腦病。B1

2021/10/10星期日24急性腦梗死的診療規(guī)范2021/10/10星期日254.靜脈溶栓和溶栓30分鐘不導(dǎo)尿C15預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞C12021/10/10星期日26急性腦梗死的診療規(guī)范急性缺血性卒中的診斷性檢查入院后立即給予非創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈影像C12021/10/10星期日27急性腦梗死的診療規(guī)范.抗血小板治療1.不溶栓病人24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林B22.溶栓病人24小時(shí)后使用阿司匹林B23.出院時(shí)所有病人使用抗栓治療（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法華令）A14.非瓣膜性房顫病人應(yīng)接受法華令治療A12021/10/10星期日28急性腦梗死的診療規(guī)范其它措施1、常規(guī)建立靜脈通道給予生理鹽水或乳酸Ringer’s溶液靜點(diǎn)2、保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)血氧，對(duì)于輕-中度腦血管病者，血氧飽和度＞90%)，不常規(guī)給氧SPO2＜90%，給氧，2～4升/分鐘。如果有病理性呼吸、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷病人，建議早期氣管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。軟管一般維持不超過2周。長(zhǎng)時(shí)間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)行氣管切開2021/10/10星期日29急性腦梗死的診療規(guī)范3、合理使用降壓藥物，發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥物，除非合并有：①心肌梗死；②梗死后出血；③高血壓腦??；④主動(dòng)脈夾層；⑤腎功能衰竭；⑥心臟衰竭。3天后按一般高血壓處理。缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)＞130mmHg，可用卡托普利、倍它樂克等。需溶栓治療者，血壓嚴(yán)格控制185/105mmHg。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)予升壓藥2021/10/10星期日30急性腦梗死的診療規(guī)范4、抗感染，有感染的證據(jù)或明顯的意識(shí)障礙時(shí)需使用抗生素5、血糖，高糖水平對(duì)卒中不利，如＞200mg給予胰島素。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過高或過低均會(huì)加重缺血性腦損傷6、腦水腫：腦水腫高峰期為發(fā)病后2d—5d。脫水藥使用指征：較大的腦梗死；有頭痛、嘔吐等顱高壓證據(jù)；出現(xiàn)意識(shí)障礙。脫水藥包括甘露醇、復(fù)方甘油注射液和白蛋白2021/10/10星期日31急性腦梗死的診療規(guī)范7、癲癇：首選苯二氮卓類，靜脈給予安定(5mg~10mg，＞2min)，可反復(fù)應(yīng)用，口服首選丙戊酸鈉和卡馬西平8、梗塞后出血：如為血腫，按腦出血處理，滲血不用特殊處理2021/10/10星期日32急性腦梗死的診療規(guī)范9、抗凝劑：急性期抗凝治療應(yīng)用多年，一直存在爭(zhēng)議，急性腦梗死不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑指證：病史超過6小時(shí)，失去溶栓時(shí)機(jī)、進(jìn)展性卒中、心源性腦栓塞目的：防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成。常用肝素（凝血酶原時(shí)間是正常值2-2.5倍）、低分子肝素及華法林(3-6mg)等2021/10/10星期日33急性腦梗死的診療規(guī)范10、抗血小板治療指征：無血小板功能低下，都可以使用抗血小板治療。常用藥物：阿斯匹林300mg/日；抵克力得250mg/日11、提高灌注壓：指征：血壓偏低；影像學(xué)符合分水嶺梗塞；其它血流動(dòng)力學(xué)障礙的證據(jù)。采用的方法有兩類：擴(kuò)溶劑、升壓作用的中藥參脈合劑2021/10/10星期日34急性腦梗死的診療規(guī)范12、蛇毒類制劑指征：血漿中纖維蛋白原含量＞200mg/dl。日本生產(chǎn)東菱克栓酶、降纖酶、克塞靈可改善神經(jīng)功能，減少復(fù)發(fā)，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)使用效果更佳2021/10/10星期日35急性腦梗死的診療規(guī)范13、改善紅細(xì)胞變形性：指征：病灶較小的有腔隙性梗塞、紅細(xì)胞硬性增高、全血粘度增加。藥物是己酮可可堿14、鈣拮抗劑：首選靜滴尼莫通，每日10mg，血壓偏低或疑為血流動(dòng)力學(xué)梗塞禁用尼莫通，可用氟桂嗪2021/10/10星期日36急性腦梗死的診療規(guī)范15、興奮性氨基酸拮抗劑：可靜滴低濃度的硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂16、自由基清除劑：維生素C3