教學(xué)查房 銀屑病

關(guān)于教學(xué)查房銀屑病個(gè)人信息姓名：郭某某年齡：17歲性別：男民族：漢出生地：重慶市婚姻：未婚職業(yè)：無業(yè)入院時(shí)間：2017-9-610:45第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天主訴全身反復(fù)紅斑、鱗屑伴癢6余年，加重4天。第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史患者6余年前無明顯誘因出現(xiàn)頭部、雙下肢的丘疹、斑塊，伴瘙癢，搔抓后可見大量鱗屑脫落，至當(dāng)?shù)刈≡褐委?，給不詳治療后好轉(zhuǎn)出院。病情好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作，2013年始，患者因病情復(fù)發(fā)，伴全身彌漫性紅斑、鱗屑及瘙癢，偶有膿皰，先后多次于“西南醫(yī)院”、“新橋醫(yī)院”、“昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院”、“重慶中醫(yī)院”就診，診斷為：紅皮病性銀屑病、膿皰型銀屑病，給予“阿維A、抗組胺藥、甘草酸苷、卡泊三醇軟膏”等對(duì)癥治療后，皮損完全消退，但停藥后復(fù)發(fā)。2015年6月因自行服用“偏方”后病情加重，伴發(fā)熱，全身皮膚彌漫性潮紅腫脹，伴大小不等丘疹、膿皰，部分膿皰融合成片，遂于重慶市中醫(yī)院就診，診斷為：膿皰型銀屑病，予“環(huán)孢素”、“甲潑尼龍40mg/天”等治療后好轉(zhuǎn)。出院后患者繼續(xù)口服激素及環(huán)孢素（具體用量不詳），逐漸減量，連續(xù)服用半年后停藥，患者自訴皮疹大部分消退。2015年11月患者自行于私人診所口服中藥，具體藥方不詳，連續(xù)服用近半年后，患者自訴皮疹基本消退。2016年4月患者因“感冒”伴高熱，遂于重慶中醫(yī)院就診，予“雷公藤多苷片40mgQd”、“阿維A膠囊20mgQd”等對(duì)癥指征治療后，患者病情緩解，出院后服藥2月后停藥。今1年，患者自服中藥（具體不詳）。4天前，患者頭面部、軀干新發(fā)皮疹，米粒大小，呈紅色丘疹、斑丘疹，顏色潮紅，覆以少許鱗屑伴瘙癢、腰痛、乏力，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、惡心，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，擬以“銀屑病”收入院。病程中，患者神清，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天體格檢查既往史、婚姻史、個(gè)人史、家族史無特殊。T:37.1℃，P:96次/分，R:21次/分，BP:136/92mmHg，發(fā)育正常，體型肥胖，自主體位，表情自如，滿月面容，神志清楚，步態(tài)正常，語言清晰，查體合作。心肺腹查體無異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。?？撇轶w：頭面部、軀干新發(fā)皮疹，米粒大小，呈紅色丘疹、斑丘疹，顏色潮紅，覆以少許鱗屑，刮去鱗屑可見滴蠟現(xiàn)象。頭發(fā)呈束狀，頭皮可見大量鱗屑，四肢及手掌可見大量丘疹紅斑融合成片，覆蓋大量鱗屑。指甲呈“頂針狀”凹陷，全身關(guān)節(jié)無壓痛、觸痛。第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天圖片第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天思考問題：你的診斷？診斷依據(jù)？鑒別診斷？第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療方案？第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天目前診斷：急性點(diǎn)滴狀銀屑病診斷依據(jù)：

1.全身反復(fù)紅斑、鱗屑伴癢6余年，加重4天2.體檢：頭面部、軀干新發(fā)皮疹，綠豆大小，呈紅色丘疹、斑丘疹，顏色潮紅，覆以少許鱗屑伴瘙癢。頭發(fā)呈束狀，頭皮可見大量鱗屑，四肢及手掌可見膿皰干結(jié)、結(jié)痂。全身關(guān)節(jié)無壓痛、觸痛。

第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

1、玫瑰糠疹病因不明，發(fā)病人群以青年與成年人居多，皮損好發(fā)于軀干和四肢的近端，發(fā)病初期有母斑，1-2周后出現(xiàn)成批的繼發(fā)斑，多為圓形或卵圓形，覆有細(xì)薄的糠秕狀鱗屑，皮疹長軸常與皮紋方向一致，本病有自限性，病程約4-8周，不易復(fù)發(fā)。

2、副銀屑病病因不明，好發(fā)于青壯年，以男性為多，皮疹鱗屑細(xì)薄，無Auspitz氏征，浸潤輕，無或輕度瘙癢，病程長，癥狀變化慢，病理改變一般為慢性或急性炎癥。

3、扁平苔鮮病因不明，損害為紫紅色的多角形扁平丘疹，表面附有一層光滑發(fā)亮的蠟樣薄膜鱗屑，鱗屑少而緊貼，表面亦可見Wickham紋，劇烈瘙癢，粘膜也可累及。第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天目前治療物理治療:水療、窄譜紫外線。阿維A膠囊10mgBid，氟氯西林鈉1givgttQd尿素霜外擦第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天不同銀屑病的分型分型一、尋常型銀屑病二、紅皮癥型銀屑病三、關(guān)節(jié)型銀屑病四、膿皰型銀屑病第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天銀屑病的治療

治療原則：正規(guī)、安全、個(gè)體化第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天銀屑病的治療一、外用藥治療二、物理療法三、系統(tǒng)治療四、生物制劑五、中醫(yī)中藥六、心理治療七、不同類型銀屑病的治療八、特殊部位銀屑病的治療九、特殊人群銀屑病的治療第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天七、不同類型銀屑病的治療

1．斑塊狀銀屑?。和庥锰瞧べ|(zhì)激素最廣泛，且超強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素療效最好。維生素D3衍生物臨床起效比糖皮質(zhì)激素慢，但不良反應(yīng)相對(duì)較少。可使用序貫療法，即分別使用糖皮質(zhì)激素與維生素D3衍生物聯(lián)合使用，或使用復(fù)方制劑來提高療效。維A酸類藥物可單獨(dú)治療輕度斑塊狀銀屑病。中重度斑塊狀銀屑病患者需要使用系統(tǒng)治療、光療、聯(lián)合其他外用藥物治療。口服阿維A對(duì)斑塊狀銀屑病有效，通常需與外用藥聯(lián)合，可加快起效時(shí)間，提倡從小劑量開始逐漸增加劑量，尋找最佳耐受量。MTX是目前治療斑塊狀銀屑病最經(jīng)濟(jì)有效的藥物，但長期使用可導(dǎo)致肝臟纖維化及急性骨髓抑制。環(huán)孢素治療斑塊狀銀屑病的特點(diǎn)是起效快，一般用于短期誘導(dǎo)治療。第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天七、不同類型銀屑病的治療2.滴狀銀屑?。悍e極治療上呼吸道感染，減少心理壓力，避免外傷（同形反應(yīng)）?？蛇x用弱效或中效糖皮質(zhì)激素單獨(dú)或與維生素D3衍生物、潤膚劑、UVB聯(lián)合應(yīng)用。他卡西醇刺激性小，可用于治療急性滴狀銀屑病。光療在急性炎癥期應(yīng)慎重使用。由上呼吸道鏈球菌感染引起者可適當(dāng)給予抗生素治療，常用青霉素、頭孢類抗生素、紅霉素、阿奇霉素等。也可用清熱涼血的中成藥，如銀屑顆粒、復(fù)方青黛丸等。某些嚴(yán)重的急性滴狀銀屑病或上述治療方法無效的患者可考慮短期應(yīng)用MTX、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑。

第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天七、不同類型銀屑病的治療

3．膿皰性銀屑?。孩倬窒扌阅摪捫糟y屑病：無論是掌跖膿皰病還是連續(xù)性肢端皮炎均首選外用藥物治療，一線用藥包括強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物和維A酸類藥物。單獨(dú)、聯(lián)合或序貫應(yīng)用。頑固或頻繁復(fù)發(fā)的病例可用NB-UVB或308nm準(zhǔn)分子光治療。重癥或頑固病例常需系統(tǒng)用藥，首選阿維A，效果不滿意或不能耐受時(shí)，可選擇MTX、雷公藤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等；②泛發(fā)性膿皰性銀屑病：大多需要系統(tǒng)治療。阿維A、MTX、環(huán)孢素是一線藥物，可根據(jù)患者的病情和個(gè)體情況進(jìn)行選擇。國外文獻(xiàn)報(bào)告生物制劑對(duì)各種膿皰性銀屑病均有效。

第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天七、不同類型銀屑病的治療4．紅皮病性銀屑病：房間、衣物清潔消毒。用低刺激或無刺激保護(hù)劑，如凡士林外涂；1:8000高錳酸鉀溶液或淀粉泡浴。環(huán)孢素和英夫利西單抗治療紅皮病性銀屑病起效迅速，阿維A和MTX起效較慢，均作為目前治療本病的一線用藥。有時(shí)可聯(lián)合用藥。一般不主張系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，若患者中毒癥狀重、危及生命時(shí)，可謹(jǐn)慎采用。第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天七、不同類型銀屑病的治療

5．關(guān)節(jié)病性銀屑病(PsA)：治療藥物包括非甾體抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素及生物制劑。①非甾體抗炎藥適用于輕度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎患者，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無效；②抗風(fēng)濕藥起效較慢，雖不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可控制病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞，多用于中重度病例；③生物制劑具有很好的臨床療效，并能阻止PsA影像學(xué)發(fā)展；④雷公藤具有抗炎止痛及免疫抑制雙重效應(yīng)，對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效；⑤白芍總苷多年來治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，能減輕關(guān)節(jié)炎癥狀。

第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天七、不同類型銀屑病的治療

6．反向型銀屑病的治療：該型以局部藥物治療為主，必要時(shí)可應(yīng)用光療，一般不采用系統(tǒng)治療。弱中效糖皮質(zhì)激素可短期用于反向銀屑病的治療。每日2次，連續(xù)用藥不應(yīng)超過2周；強(qiáng)效或超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致上述部位的皮膚萎縮，不主張應(yīng)用。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑通過阻斷多種細(xì)胞因子的合成而發(fā)揮免疫抑制作用。常用0.1%或0.03%的他克莫司軟膏和l%的吡美莫司乳膏。他卡西醇軟膏刺激性小，患者耐受性好，可用于反向銀屑病皮損的治療。第2