糖尿病腎病患者的透析治療

關(guān)于糖尿病腎病患者的透析治療糖尿病目前發(fā)病情況：

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來糖尿病發(fā)病率逐年上升，其中最快的是發(fā)展中國家。我國糖尿病發(fā)病率由原來的0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中國現(xiàn)有糖尿病患者估計約4000萬。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天全球糖尿病人已超過1.9億，糖尿病最多的國家是印度，其次是中國，第三是美國(6%)。發(fā)病率最高的是南太平洋島國瑙魯，50歲以上的人群幾乎2個人就有1人患糖尿病。第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（一）發(fā)病率高1患者人數(shù)（億）32.521.50.501.201.351.752.393.00在發(fā)達國家上升45％，在發(fā)展中國家上升200％1994年1997年2000年2010年2025年糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯WHO2001第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天中國糖尿病流行情況3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（%)1980年1994年1996年15年上升約4-5倍，現(xiàn)有糖尿病患者3千萬，發(fā)病率約5-6%，IGT約3－4千萬。這其中，超過95％以上的患者為2型糖尿病第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（二）致死致殘率高

糖尿病的最大危害就是在不知不覺中出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥！第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)癥患病率40%35%30%25%20%15%10%5%0%糖尿病腎病足損害神經(jīng)病變壞疽微量白蛋白尿蛋白尿心梗腦卒中第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病患者與正常人群各類嚴重疾病的患病率比較3倍17倍5-7倍25倍心腦血管疾病失明尿毒癥截肢在美國，糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%，占西方國家終末期腎病的首位。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎?。―N）流行病學

1型糖尿病患者DN的發(fā)病率為33%-40%，2型患者DN的發(fā)病率在20%左右。在歐洲,DN約占終末期腎病的79%,日本約占18%。我國DN的患病率約為33%，其中早期腎病18%，臨床腎病13.2%，腎功能不全5.3%，尿毒癥1.2%。DN的患病率與病程關(guān)系極為密切。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天診斷需綜合分析，全面評價，主要包括：臨床病理免疫病理分析并發(fā)癥第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h）24小時白蛋白總量是金指標，隨機尿樣應作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意義相當于AER，敏感性90％，特異性84％，閾值：男性2.5mg/mmol；女性3.5mg/mmol

早期糖尿病腎病的診斷第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1型糖尿病：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。80％確診2型糖尿?。撼霈F(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，特別是體位性低血壓，有利診斷2型糖尿?。喊槟I功能減退有下列情況亦有利診斷腎影縮小相對出現(xiàn)晚高血壓難控制且對鹽特別敏感貧血出現(xiàn)較早

第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床特征臨床分期Ⅰ期為腎小球高濾過期

Ⅱ期為“寂靜期”

Ⅲ期為持續(xù)性微量白蛋白尿期

Ⅳ期為臨床蛋白尿期

Ⅴ期為腎功能衰竭期

第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

終末期臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜病變貧血腎功能不全高血壓浮腫蛋白尿

第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的終末期臨床表現(xiàn)

水代謝障礙及電解質(zhì)代謝障礙酸中毒內(nèi)分泌紊亂及蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝障礙其它各系統(tǒng)的表現(xiàn)：消化系統(tǒng)；神經(jīng)系統(tǒng)；造血系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)；呼吸系統(tǒng)。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天I型(n=16)II型(n=16)Biesenbachetal.;NephrolDialTransplant(9),1994.糖尿病腎病的進展速率

基線時蛋白尿>500mg/24小時和平均SCr為1.0mg/dl第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天17終末期腎臟病累計率(%)05101520253002468101214161820診斷為蛋白尿后的年數(shù)2型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天透析治療第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天透析指征糖尿病腎病進入終末期后發(fā)展較快，并發(fā)癥多，主張早期透析；一般認為，腎小球濾過率或內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<15ml/min開始透析是比較合適的；但是臨床癥狀明顯時，如心衰，嚴重貧血，嚴重消化道癥狀，難以控制的高血壓等，在Ccr小于20ml/min就可考慮開始透析。

第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天透析方式腹膜透析血液透析作用：排尿（水）、排毒素、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，達到社會復歸第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

腹膜透析腹膜透析的原理腹膜透析是利用人體腹膜作半透膜，腹膜具有滲透和彌散作用，灌入到腹腔內(nèi)的透析液與毛細血管內(nèi)的血液經(jīng)腹膜進行容質(zhì)和水分的交換和轉(zhuǎn)運。

第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天開始腹透治療前，首先需要建立一個安全的通路來進行換液。做一個外科小手術(shù)，把一條被稱為“腹透管”的柔軟、可彎曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保護好這條腹透管，這就是你的生命線！第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天新鮮透析液透出液管路治療的時候，把一種被稱為“腹透液”的無菌液體灌進腹腔。于是，血液中的廢物和多余的水分就通過腹膜進入到腹透液里來了。然后把含有廢物和多余水分的透析液放出來，再灌進去新的腹透液，透析的過程就又開始了。每一次引流和灌入，稱為“換液”。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天引流留腹灌入新鮮透析液丟棄透析管路透析液舊液完成換液第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析有兩種連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)手工操作每天4次手工換液一周7天自動化腹膜透析(APD)機器操作夜間自動換液一周7天第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析可以在任何地方進行換液，便于旅行無需依賴機器治療時間可靈活安排學習簡單無需穿刺獨立性強，生活自主優(yōu)點第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天白天每隔4-6小時換液一次需要腹部插管有腹腔和出口處感染機會需要在家儲備透析用品腹膜透析缺點第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析的

臨床優(yōu)越性保護殘余的腎臟功能維持血壓的平穩(wěn)減輕心臟的負擔，減少心力衰竭的發(fā)生減少貧血的發(fā)生減少肝炎等交叉感染的機會不需建立血管內(nèi)瘺飲食限制較少生活質(zhì)量較高第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血液透析第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血液透析（即人工腎）是目前廣泛應用的尿毒癥治療方法之一，方法是將患者的血液和透析液同時引入透析器，清除血液中的尿毒癥毒素及多余的水分。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血管通路第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血液透析可以控制超濾無需自己操作由專業(yè)人員執(zhí)行透析治療與醫(yī)護人員及其他患者之間互動頻繁短時間內(nèi)快速清除水分及代謝廢物優(yōu)點第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天需建立血管通路，并反復穿刺增加心臟負荷有增加血源性疾?。ㄒ腋?、丙肝）傳染的可能性需一周多次往返醫(yī)院血液透析缺點透析間期對飲水控制嚴格有時需中心靜脈置管第33頁,