直腸相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)及直腸癌常用術(shù)式

關(guān)于直腸相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)及直腸癌常用術(shù)式引言直腸癌，尤其是中低位直腸癌作為大腸癌的一種特殊類型，有著不同于結(jié)腸癌的特點，其位置深在，手術(shù)難度較結(jié)腸癌大，與結(jié)腸癌相比也不容易得到徹底根治，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，而且中下段(特別是下段)直腸癌與肛門括約肌接近，保留肛門困難，也是本病的外科難點；手術(shù)所致的膀胱和性功能損傷，也給病人術(shù)后生活質(zhì)量造成一定影響。因此，本ppt旨在對直腸癌手術(shù)相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)做一復(fù)習(xí)，希望對大家有所幫助。^^第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1.直腸的解剖學(xué)概念直腸位于盆腔的后部,全長10~15cm,于第3骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接,穿過盆膈延續(xù)為肛管；直腸在矢狀面上有兩個彎曲即上部凸向后的骶曲(距肛門7~9cm)和下部凸向前的會陰曲(距肛門3~5cm)；根據(jù)腫瘤下緣到肛緣的距離把直腸分為上段直腸（upperrectum）10~15cm,中段直腸（midrectum）6~10cm和下段直腸（lowrectum）3~6cm；第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.直腸的血供1）直腸上動脈：為腸系膜下動脈的終末支，是腸系膜下動脈發(fā)出左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈后的延續(xù)血管。為齒狀線以上腸壁供血血管。2）直腸下動脈：由髂內(nèi)動脈前干或陰部內(nèi)動脈分出，左右各一，通過直腸側(cè)韌帶進入直腸，與直腸上動脈在齒狀線上下相吻合。3）肛門動脈：由兩側(cè)陰部內(nèi)動脈分出，通過坐骨直腸間隙，供應(yīng)肛管和括約肌，并與直腸上、下動脈相吻合。4）骶正中動脈：發(fā)自腹主動脈下段，緊靠骶骨向下走行，主要分布于直腸后壁。為齒狀線以上腸后壁主要供血血管。（有文獻報道80%以上病例這一動脈缺如）直腸血供第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3.直腸的淋巴回流直腸旁淋巴結(jié)（第一站）1.向上沿直腸上血管注入直腸上淋巴結(jié),繼續(xù)上行注入腸系膜下淋巴結(jié)；2.向兩側(cè)沿直腸下血管、肛血管、陰部內(nèi)血管注入髂內(nèi)淋巴結(jié)；3.少數(shù)淋巴管注入骶前淋巴結(jié)；直腸癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：直腸腫瘤周圍2cm區(qū)域(78%);直腸上動脈分叉處(34%~41%);腸系膜下動脈根部(9%~24%)。第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4.直腸的神經(jīng)分布上腹下叢：由胸髓T11~12及高腰髓節(jié)段發(fā)出的交感神經(jīng)組成腹腔神經(jīng)叢包繞腹主動脈,向下延續(xù)而成。下腹下叢(盆叢)：上腹下叢于髂血管分叉處發(fā)出左、右側(cè)腹下神經(jīng)。腹下神經(jīng)在骨盆入口處位于輸尿管和髂內(nèi)血管的內(nèi)側(cè),沿盆側(cè)壁向下走行,與骶孔發(fā)出的骶2~4骨盆內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成,在男性直腸、精囊、前列腺及膀胱后部的兩側(cè)(側(cè)韌帶內(nèi))形成次級神經(jīng)叢,即直腸叢、膀胱叢和前列腺叢。第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天胚胎學(xué)研究表明，腸系膜經(jīng)過順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)，一側(cè)表面與腎前筋膜愈著。兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發(fā)育的過程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織，聯(lián)系并隔離于腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂“融合筋膜”，又名Toldt′s筋膜。而腸系膜后的分離操作，實際上是在腸系膜和腎前筋膜之間的Toldt′s間隙—這一天然的外科平面中進行的。而在直腸癌TME手術(shù)中，Toldt′s間隙貫穿了手術(shù)全程。5.Toldt′s筋膜第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天左結(jié)腸后間隙及周圍結(jié)構(gòu)左結(jié)腸后間隙第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天直腸系膜是個外科概念,指盆腔筋膜臟層包裹直腸的脂肪、結(jié)締組織及其血管和淋巴組織等。直腸系膜從直腸的后方及兩側(cè)包繞直腸,對限制腫瘤的擴散有一定的作用。系膜上部較厚,內(nèi)側(cè)有許多纖維束深入直腸壁;下部菲薄,纖維束細密,脂肪逐漸減少,末端有部分系膜與直腸肌層緊密相貼。矢狀切面上直腸系膜附著緣的最低點約在尾骨尖以上2cm；Heald等曾經(jīng)把直腸系膜描述為“神圣平面”（Holyplane）；6.直腸系膜第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天7.直腸周圍筋膜間隙直腸后方筋膜間隙（矢狀位）腹膜披覆直腸固有筋膜的直腸系膜骶前筋膜骨膜梨狀肌筋膜直腸后間隙骶前間隙第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天直腸前方的筋膜間隙即Denonvilliers筋膜，

由Denonvilliers在1836年第一個描述并將其命名為Denonvilliers（鄧氏）筋膜。Denonvilliers筋膜在男性即直腸膀胱隔,在女性則為直腸陰道隔,組織學(xué)上為一堅韌的結(jié)締組織隔膜。鄧氏筋膜存在于直腸和內(nèi)生殖器之間，由前后兩葉組成。后葉向后外側(cè)延伸并與直腸固有筋膜相延續(xù)，在直腸前方覆蓋直腸系膜；前葉向后外側(cè)延伸并與骶前筋膜相延續(xù)，在尾側(cè)與處在前列腺頂部的直腸尿道肌融合。鄧氏筋膜兩層之間的間隙延伸至直腸后間隙；鄧氏筋膜前葉前面的間隙延伸至骶前間隙。直腸前方的筋膜間隙第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Denonvilliers筋膜第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天直腸側(cè)韌帶直腸側(cè)韌帶將直腸系膜固定在骨盆側(cè)壁，直腸側(cè)韌帶主要由淋巴管和下腹下神經(jīng)叢的直腸支組成。有時可在直腸側(cè)韌帶中發(fā)現(xiàn)直腸中動脈。第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天直腸周圍筋膜間隙和TME手術(shù)平面虛線表示TME手術(shù)的正確外科平面。A,橫切面；B,矢狀面。1=腹膜；2=直腸系膜；3=骶前筋膜；4=梨狀肌筋膜；5=直腸后間隙；6=骶前間隙；7=腎前筋膜；8=下腹上從；9=髂總動脈；10=骶岬；11=腹下神經(jīng)；12=骶后間隙；13=直腸側(cè)韌帶；14=下腹下從；15=直腸中動脈；16=骶神經(jīng)；17=D筋膜后葉；18=D筋膜前葉；19=直腸；20=前列腺；21=海綿體神經(jīng)；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂內(nèi)動脈；25=直腸固有筋膜；26=直腸上動脈。第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天定義:為外科學(xué)肛管，即直腸穿過盆膈后至肛門緣的一段腸管，以齒狀線為界分為上、下兩部長約3-4cm；構(gòu)成:由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌(恥骨直腸肌)纖維共同組成的肌環(huán)，繞過肛管和直腸分界處，在直腸指檢時可清楚捫到；功能:此環(huán)是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，平時呈環(huán)狀收縮封閉肛門。如手術(shù)時不慎完全切斷，可引起大便失禁。8.肛管直腸環(huán)第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天盆底肛提肌相關(guān)解剖肛提肌分部直腸大體標本第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天9.結(jié)腸手術(shù)的切除范圍A.結(jié)腸中血管B.腸系膜下靜脈C.腸系膜下動脈第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天保肛手術(shù)：1）Dixon術(shù)（直腸癌前切除術(shù)）：適應(yīng)癥：

直腸惡性腫瘤，其下緣距肛門口10cm以上。體位：

截石位，頭低腳高，以利充分暴露骨盆。切口選擇：

左下腹經(jīng)腹直肌或旁正中切口。10.直腸癌術(shù)式第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟1.切口及對乙狀結(jié)腸、直腸的游離同前述（不處理直腸側(cè)韌帶）；剪開降結(jié)腸外側(cè)溝的腹膜反折直至脾曲，以使結(jié)腸有足夠長度，以備吻合122.在分別在兩把直角鉗間切斷乙狀結(jié)腸及直腸（距腫瘤下緣應(yīng)至少4cm），以吻合器吻合。第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天33.間斷縫合漿肌層，完成吻合。沖洗腹腔后，于吻合口附近放置引流管，修補盆腔腹膜，常規(guī)依層關(guān)腹。第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天中國人民解放軍總醫(yī)院普通外科2）拉下式直腸癌切除術(shù)：適應(yīng)癥：

直腸惡性腫瘤，其下緣距肛門口7~10cm之間。3）Hartmann術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(shù)）：適應(yīng)癥：全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天非保肛手術(shù)：1）Miles術(shù)（直腸腹會陰聯(lián)合切除術(shù)）：AP（E）術(shù)適應(yīng)癥：

直腸惡性腫瘤，其下緣距肛門口7cm以內(nèi)。體位：

截石位，頭低腳高，以利充分暴露骨盆。遵循TME（全直腸系膜切除原則）第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟（腹部）1.術(shù)者先用左手自上而下探查肝臟、大網(wǎng)膜有否轉(zhuǎn)移，檢查腹主動脈、髂總動脈及直腸上血管周圍有無淋巴結(jié)侵犯，估計腫瘤局部的切除可能及其下緣與腹膜反折的關(guān)系。游離腫瘤前，可在左結(jié)腸動脈的起始部結(jié)扎腸系膜下動靜脈，或在腹主動脈的起始部結(jié)扎。第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.游離乙狀結(jié)腸3.向下切開腹膜至后穹窿的左側(cè)（注意避免意外損傷做精索、卵巢的血管或輸尿管）第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4.處理系膜時注意看清自骨盆緣至膀胱段的輸尿管走行5.同法處理直乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天6.沿直腸與乙狀結(jié)腸交界部的右側(cè)，在腸系膜下靜脈及直腸上血管旁剪開腹膜7.在中線緊靠S2水平處的骶曲下部，銳性分離直腸骶骨筋膜或韌帶第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天8.銳性分離Denonvilliers筋膜，直至顯露出前列腺和精囊或陰道直腸隔9.后方解剖路徑與骶前筋膜關(guān)系密切，前路與裸露的前列腺及精囊關(guān)系密切第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天10.分離直腸側(cè)韌帶11.離斷直腸、乙狀結(jié)腸的血供（應(yīng)盡早結(jié)扎回流靜脈，在左結(jié)腸動脈起始部遠端結(jié)扎）第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天12.切割閉合器橫斷結(jié)腸13.紗布包住腸管斷端，粗絲線扎牢第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天14.將遠側(cè)段腸管送入骶前間隙，準備重建盆底14第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天15.游離腹膜的邊緣（Douglas陷窩游離應(yīng)寬些，以利于盆底的關(guān)閉）16.關(guān)閉盆底腹膜（注意輸尿管走行）第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天17.將大網(wǎng)膜覆蓋于腹膜縫合處18.造口通常取臍與左髂前上棘連線的中點處第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天19、20、21.注意腸管系膜有無翻轉(zhuǎn)，確認切口內(nèi)的腸管是否通暢，有無過度的受壓第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟（會陰部）1.經(jīng)過處理的盆底部2.會陰部手術(shù)切口范圍第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3.肛門荷包縫合，切口邊緣向兩側(cè)牽開，所有血管均鉗夾、止血，切斷肛尾韌帶4.手指向兩側(cè)推移，在盡量遠離直腸的地方，在兩把止血鉗間切斷肛提肌34第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天565.分離直腸與尿道膜部和前列腺6.將會陰部皮膚向上牽開，同時將肛門拉向后下方以利暴露，第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天7.夾住已經(jīng)用紗布包好的腸段，將其自后方經(jīng)尾骨前拉出，切斷直腸前殘留的附著組織8.全面檢查盆腔，直至手術(shù)野無滲血78第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天9.將兩側(cè)肛提肌在中線處縫合對攏。在骶前間隙放置引流管，從切口旁皮膚引出9第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2）ELAPE術(shù)（經(jīng)肛提肌外切除的腹會陰聯(lián)合切除術(shù)）：ExtralevatorAbdominoperinealExcision適應(yīng)癥：

同Miles術(shù)。體位：

腹部手術(shù)取截石位；會陰部手術(shù)取俯臥折刀位。第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ELAPE起源Holm等人經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)傳統(tǒng)APR手術(shù)（Miles術(shù)）治療的病人其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率顯著高于低位直腸癌前切除術(shù)的病人，其認為問題在于傳統(tǒng)APR手術(shù)切除范圍不夠（切除標本外科腰的部分）所致；于是2007年Holm等人報道了一種改良的APR（AbdominoperinealResection）術(shù)式:ExtendedAbdominoperinealResection;上述術(shù)式后被改稱為柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（cylindricalAbdominoperinealResection，cAPR）；最后改良為經(jīng)肛提肌外切除的腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（ExtralevatorAbdominoperinealExcision,ELAPE）;第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ELAPE術(shù)切除范圍及標本第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)APR腹部手術(shù)和會陰部手術(shù)匯合點位于肛提肌外1cmELAPE腹部手術(shù)和會陰部