無創(chuàng)正壓機械通氣

關于無創(chuàng)正壓機械通氣內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應用指征無創(chuàng)通氣的操作儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離常見問題及處理第2頁,共148頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）無創(chuàng)正壓通氣第3頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV概念呼吸回路：單回路吸氣回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼氣回路：面罩呼氣孔，呼氣閥面部與面罩之間的空隙，口腔輔助水平較低：與漏氣和人-機協(xié)調(diào)性有關第4頁,共148頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的比較無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣相同點正壓通氣正壓通氣不同點連接方式面罩氣管插管/切開密閉性漏氣通氣密閉通氣第5頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV:無需氣管插管減少VAP等并發(fā)癥避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽間歇通氣（易上易下）容易脫機無法提供有效的氣道管理并且阻礙排痰不能確保較高的壓力水平優(yōu)點缺點第6頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV:漏氣通氣故意漏氣與非意漏氣漏氣監(jiān)測與漏氣補償漏氣對通氣的影響降低通氣效果人-機同步性下降惡性循環(huán)第7頁,共148頁，2024年2月25日，星期天漏氣分布故意漏氣(intentionalairleak)非故意漏氣(unintentionalairleak)總漏氣

(totalairleak)呼氣孔第8頁,共148頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)呼吸機內(nèi)部結構圖空氣過濾大氣渦輪機(流量傳感器)病人管道壓力控制閥氣體釋放閥高流低壓供氣系統(tǒng)第9頁,共148頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)呼吸機的漏氣補償(1)流速補償00初始基線調(diào)整后基線漏氣量增加第10頁,共148頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)呼吸機的漏氣補償(2)基線下移根據(jù)潮氣量差值調(diào)整基線吸氣相呼氣相<

吸氣相

呼氣相>基線上升吸氣相呼氣相=基線不變潮氣量補償?shù)?1頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV在呼吸支持中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機械通氣第12頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV臨床價值對機械通氣時機的影響早期干預有創(chuàng)替代早期拔管緩解期輔助對機械通氣地點的影響從ICU擴展至普通病房、社區(qū)及家庭其他輔助氣管鏡檢查、插管前準備等———上機不插管、拔管不撤機第13頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV臨床療效即時效應改善通氣和氧合緩解呼吸困難癥狀降低呼吸負荷緩解呼吸肌疲勞遠期指標降低氣管插管需求率減少有創(chuàng)通氣時間及并發(fā)癥減少住ICU和住院時間降低病死率及住院費用即時效應改善通氣和氧合改善呼吸困難癥狀降低呼吸負荷緩解呼吸肌疲勞長期指標增強活動耐力改善睡眠和生活質(zhì)量急性呼衰慢性呼衰第14頁,共148頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應用指征無創(chuàng)通氣的操作儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離常見問題及處理第15頁,共148頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共148頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共148頁，2024年2月25日，星期天兩種呼吸機性能比較有創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)呼吸機流量控制系統(tǒng)比例電磁閥渦輪增壓機流速調(diào)節(jié)精細粗略動力來源高壓空氧混合氣體渦輪增壓機吸氧濃度調(diào)節(jié)精細粗略（Vision除外）送氣特點高壓力低流量高流量低壓力漏氣補償無有密閉性需求高低同步觸發(fā)性能好差模式與參數(shù)設置完備單一報警與監(jiān)測系統(tǒng)完備單一呼吸機管路雙回路單回路加溫濕化要求較高偏低第18頁,共148頁，2024年2月25日，星期天大型與小型無創(chuàng)呼吸機比較大型無創(chuàng)呼吸機小型無創(chuàng)呼吸機流量控制系統(tǒng)渦輪增壓機渦輪增壓機吸氧濃度調(diào)節(jié)精確粗略最高供氣壓力40cmH2O20cmH2O供氣流速較高偏低同步性較好稍差漏氣補償能力強大稍弱報警與監(jiān)測系統(tǒng)相對完備幾乎沒有攜帶不便方便價格相對昂貴便宜第19頁,共148頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院對NPPV呼吸機的要求能夠提供至少30cmH2O壓力吸氣流量至少60L/min輔助/控制模式和壓力支持模式呼吸頻率至少40次/分敏感的流量觸發(fā)脫管報警

短的壓力上升時間可調(diào)節(jié)的壓力上升時間可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)I/E比值（A/C模式）呼吸暫停報警內(nèi)置電池可維持1小時以上控制面板有蓋或鎖定功能簡易控制按鈕基本要求高級要求BTS.Thorax2002;57;192-211.第20頁,共148頁，2024年2月25日，星期天常配通氣模式CPAPS/TS：spontaneous=PSVT：timed=PCV第21頁,共148頁，2024年2月25日，星期天空氣過濾器第22頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV呼吸機配件:空氣過濾裝置第23頁,共148頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共148頁，2024年2月25日，星期天面罩選擇鼻罩口鼻罩全面罩頭盔不同類型第25頁,共148頁，2024年2月25日，星期天不同材質(zhì)第26頁,共148頁，2024年2月25日，星期天關于面罩的研究HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829第27頁,共148頁，2024年2月25日，星期天面罩的選擇的依據(jù)死腔量耐受性漏氣量各種因素導致不同的通氣效果第28頁,共148頁，2024年2月25日，星期天死腔量面罩越大，死腔越大鼻罩：110～190ml口鼻罩：220～500ml面罩越大，呼吸肌做功↑第29頁,共148頁，2024年2月25日，星期天頭盔與全面罩NavalesiP,etal.IntensiveCareMed,2007,33:74–81第30頁,共148頁，2024年2月25日，星期天耐受性面罩大小面罩材質(zhì)面罩設計接觸部位頭帶種類使用方便性接觸壓力第31頁,共148頁，2024年2月25日，星期天面罩大小選擇第32頁,共148頁，2024年2月25日，星期天材質(zhì)的改進第33頁,共148頁，2024年2月25日，星期天面罩設計的改進第34頁,共148頁，2024年2月25日，星期天接觸壓力材質(zhì)操作壓迫部位第35頁,共148頁，2024年2月25日，星期天常用面罩的比較優(yōu)點不易誤吸死腔量較小方便進食、交流缺點經(jīng)口漏氣口鼻咽干燥鼻腔阻力較高形成鼻竇炎優(yōu)點經(jīng)口漏氣容易控制經(jīng)口呼吸者，效果更好缺點死腔較大幽閉癥容易誤吸不便進食、說話呼吸機故障時容易窒息鼻罩口鼻罩HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829第36頁,共148頁，2024年2月25日，星期天安全性改進第37頁,共148頁，2024年2月25日，星期天選擇方法選擇性試用ARF患者推薦使用口鼻罩病情改善或穩(wěn)定期可考慮換為鼻罩BTS.Thorax，2002，57:192–211第38頁,共148頁，2024年2月25日，星期天呼氣裝置第39頁,共148頁，2024年2月25日，星期天平臺型呼氣閥漏氣量恒定第40頁,共148頁，2024年2月25日，星期天側孔及靜音呼氣裝置漏氣量隨壓力的增大而增大第41頁,共148頁，2024年2月25日，星期天不同呼氣裝置漏氣量的測定468101214161820第42頁,共148頁，2024年2月25日，星期天呼氣裝置應用原則側孔排氣或靜音閥在壓力水平較低時可常規(guī)應用消毒簡單不易變形平臺閥膜片彈性易受損，壓力水平較高時應用影響排氣效果影響人機同步性開機前自檢，不宜在不同呼吸機上混用第43頁,共148頁，2024年2月25日，星期天FiO2第44頁,共148頁，2024年2月25日，星期天氧流量對氧濃度的影響ThysF,etal.EurRespirJ2002;19:653–657FiO2≠0.21+Flow×0.04FiO2與Flow無對應刻度最高FiO2＜50-60%第45頁,共148頁，2024年2月25日，星期天吸氧管位置對氧濃度的影響第46頁,共148頁，2024年2月25日，星期天不同壓力水平對氧濃度的影響第47頁,共148頁，2024年2月25日，星期天呼氣閥位置對氧濃度的影響SchwartzAR,etal.RespirCare2004;49(3):270–275第48頁,共148頁，2024年2月25日，星期天吸氧濃度的影響因素氧流量的大小吸氧管的位置壓力支持水平漏氣量大小呼氣閥的位置HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829第49頁,共148頁，2024年2月25日，星期天測壓管測定管路內(nèi)壓力始終置于管路上方，避免進水兩節(jié)管路經(jīng)過濾器連接防止水分入侵主機定期更換，否則影響壓力傳導第50頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV溫濕化濕化目的保護上氣道加強痰液引流效果判斷面罩處少量水滴出現(xiàn)目標溫度：30-32℃第51頁,共148頁，2024年2月25日，星期天MR410第52頁,共148頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共148頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共148頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共148頁，2024年2月25日，星期天床旁監(jiān)測與護理第56頁,共148頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共148頁，2024年2月25日，星期天主動加溫濕化器MR410MR850第58頁,共148頁，2024年2月25日，星期天MR85034℃,32mg/L+3℃31℃,32mg/L第59頁,共148頁，2024年2月25日，星期天CO2重復呼吸面罩型機械通氣單回路機械通氣第60頁,共148頁，2024年2月25日，星期天改善重復呼吸的措施應用死腔小的面罩呼氣口置于面罩上使用平臺閥使用較高水平EPAP吸氧管位于面罩上將面罩上漏氣孔打開FergusonGT,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151(4):1126–1135HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829第61頁,共148頁，2024年2月25日，星期天面罩改進對通氣效果的影響連接方法重復呼吸量(ml)呼氣末CO2(%)傳統(tǒng)法83.1±32.97.2±1.7改進法0.1±0.43.0±1.0P值<0.001<0.001陳榮昌等.中華結核和呼吸雜志,2000,12,23：734-736第62頁,共148頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應用指征無創(chuàng)通氣的操作儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離相關問題及處理第63頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV應用指征禁忌證病種選擇應用時機第64頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV禁忌證心跳呼吸驟停缺乏氣道保護能力昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難面罩連接困難頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形上呼吸道梗阻第65頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV相對禁忌證無法配合NPPV緊張、不合作或精神疾病嚴重酸中毒或低氧血癥近期食道或上腹部手術、腸梗阻合并嚴重肺外臟器功能不全消化道大出血、血流動力學難以維持第66頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV在不同疾病中的推薦級別基礎疾病依據(jù)級別建議COPDA推薦哮喘C選用輔助拔管（COPD)A指南心源性肺水腫A推薦肺炎C選用ALI/ARDSC選用免疫抑制患者A推薦手術后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒絕插管C指南插管前氧合B選用輔助纖支鏡檢查B指南第67頁,共148頁，2024年2月25日，星期天AECOPD的病理生理改變呼吸負荷增加及呼吸動力降低氣道阻力增加,呼氣氣流受限肺彈性回縮力降低動態(tài)肺過度充氣（DPH）&

內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）呼吸肌疲勞支氣管-肺部感染加重病情第68頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV在AECOPD患者中的作用改善通氣和氧合減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞對抗內(nèi)源性PEEP，改善吸氣觸發(fā)吸氣時正壓輔助PEEPi10cmH2OPEEPe8cmH2O第69頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV治療AECOPD的適應證(一)輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低氣管插管率、住院時間、院內(nèi)病死率—KramerN,etal.AmJRespirCritCareMed,1995,151:1799-1806.—BrochardL,etal.NEnglJMed,1995,333:817-822.—CelikelT,etal.Chest,1998,14(6):1636–1642.—AvdeevSN,etal.AnesteziolReanimatol,1998,3:45-51.—PlantPK,etal.Lancet,2000,355:1931-1935.第70頁,共148頁，2024年2月25日，星期天早期應用無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD

的前瞻性隨機對照研究中華醫(yī)學會呼吸病學分會全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組第71頁,共148頁，2024年2月25日，星期天對照組及NPPV組病人入選時情況例數(shù)年齡pHPaO2/FiO2PaCO2對照17170±87.35±0.06255±7565±12NPPV17169±107.34±0.06254±6866±13P值-0.2810.1200.9310.330ChinMedJ，2005，118(24):2034-40.第72頁,共148頁，2024年2月25日，星期天PaCO2在兩組之間的比較ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.第73頁,共148頁，2024年2月25日，星期天RR在兩組之間的比較ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.第74頁,共148頁，2024年2月25日，星期天氣管插管率ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.第75頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV治療AECOPD的適應證（二）病情較輕（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）NPPV可緩解呼吸肌疲勞預防呼吸功能不全進一步加重降低氣管插管率第76頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭第77頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV及IMV病人一般情況對比例數(shù)年齡pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IMV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.38第78頁,共148頁，2024年2月25日，星期天主要結果對比（NPPVvsIMV）NPPV失敗率：52%機械通氣時間：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU時間：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并發(fā)癥：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.43第79頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭第80頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV及IMV病人一般情況對比例數(shù)年齡pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IMV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.06第81頁,共148頁，2024年2月25日，星期天主要結果對比（NPPVvsIMV）NPPV失敗率：40/64（62.5%）機械通氣時間：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU時間：13±8dvs15±3dp=0.43并發(fā)癥：26vs42p=0.012病死率：8%vs17%p=0.14第82頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV治療AECOPD的適應證(三)病情較重患者（pH＜7.25）可在嚴密觀察下短時間（1-2h）試用NPPV若1-2小時后血氣、神志無明顯改善，應立即插管改用有創(chuàng)通氣第83頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV治療AECOPD的適應證(四)對于伴有嚴重意識障礙的患者：不宜行NPPV嚴重意識障礙患者（Kelly評分大于3分），應用NPPV的死亡率高達50%拒絕有創(chuàng)正壓通氣患者：可試用第84頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV治療穩(wěn)定期COPD的適應證晨起頭痛、白天嗜睡及呼吸困難等，并達到下列指標之一PaCO2≥55mmHgPaCO2為50～54mmHg，吸氧≥2L/min時，SpO2≤88%持續(xù)5min以上PaCO2為50～54mmHg，1年時間內(nèi)因高碳酸血癥性呼吸衰竭入院2次以上第85頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV在撤機過程中的應用拔管后即刻進行預防性應用拔管后出現(xiàn)呼衰時補救性應用NPPV輔助撤機第86頁,共148頁，2024年2月25日，星期天拔管后即刻進行預防性應用研究對象拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者研究設計SBT成功后隨機分為NPPV組常規(guī)治療組NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170第87頁,共148頁，2024年2月25日，星期天研究結果研究者重新插管例數(shù)(%)P值ICU死亡例數(shù)(%)P值NPPV組對照組NPPV組對照組NavsS4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49(18)＜0.001FerrerM9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170第88頁,共148頁，2024年2月25日，星期天拔管后出現(xiàn)呼衰時補救性應用研究對象拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)呼衰的221例患者隨機分組NPPV組和標準治療研究結果結果兩組插管率無差異（48%vs48%）ICU內(nèi)死亡率（25%vs14%，p=0.048）發(fā)生呼衰至插管的時間（12hvs2.5h，p=0.02）EstebanA,etal.NEnglJMed,2004,350(24):2452-60第89頁,共148頁，2024年2月25日，星期天正確選擇應用時機合并再插高危因素高齡APACHEII較高高碳酸血癥充血性心衰氣道分泌物較多且咳嗽無力不止一次撤機試驗失敗存在一個以上合并癥上氣道阻塞出現(xiàn)呼衰時補救性應用NPPV效果較差延誤插管時機增加死亡率拔管后即刻進行預防性應用×√第90頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV輔助AECOPD撤機有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣的概念正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣早期拔管第91頁,共148頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣的臨床價值縮短留置氣管內(nèi)導管的時間,減少VAP的發(fā)生AECOPD行有創(chuàng)通氣患者困難撤機的比例達35-67％有創(chuàng)人工氣道留置時間的延長導致VAP的發(fā)生提供正壓通氣支持，避免再插管第92頁,共148頁，2024年2月25日，星期天PIC“肺部感染控制窗（PICWindow)”概念出現(xiàn)“PIC窗”時：痰液引流已得到解決

但仍存在呼吸肌疲勞VAP原發(fā)感染第93頁,共148頁，2024年2月25日，星期天肺部感染控制窗的判斷標準支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低同時至少伴有下述指征中的1項外周血白細胞計數(shù)低于10000個/mm3

或較前下降2000個/mm3以上體溫較前下降并低于38

C——對支氣管-肺部感染明顯的AECOPD患者,以PIC窗的出現(xiàn)作為切換點行序貫通氣更符合AECOPD的治療規(guī)律第94頁,共148頁，2024年2月25日，星期天組別例數(shù)有創(chuàng)通氣天數(shù)總機械通氣天數(shù)VAP發(fā)生例數(shù)HAP例數(shù)達再插管標準例數(shù)序貫通氣組476.4±4.413.3±7.6334常規(guī)通氣組4311.3±6.211.3±6.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159組別院內(nèi)死亡例數(shù)住ICU天數(shù)住院天數(shù)住院費用（元）序貫通氣組112±823±1041785±21116常規(guī)通氣組716±1125±1552130±39634P值0.0190.0470.4050.125序貫通氣組和常規(guī)通氣組療效對比第95頁,共148頁，2024年2月25日，星期天心源性肺水腫呼衰發(fā)生機制換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷—V/Q失調(diào)，彌散↓氧耗增加通氣功能障礙肺順應性下降呼吸肌氧供下降第96頁,共148頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生呼衰的種類輕度心源性肺水腫I型呼吸衰竭重度心源性肺水腫II型呼吸衰竭第97頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV對呼吸系統(tǒng)的影響改善換氣提高FiO2PEEP：減少肺水腫，復張萎陷肺泡V/Q改善,彌散能力↑改善通氣肺順應性改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功減少氧耗第98頁,共148頁，2024年2月25日，星期天前負荷降低靜脈回流障礙肺血管阻力增加后負荷降低胸腔壓增加左室舒張末半徑降低體循環(huán)阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降）心肌收縮力改善心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）NPPV對循環(huán)系統(tǒng)的影響第99頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV改善呼吸窘迫癥狀NAVAS.AmJRespirCritCareMed,2003,168:1432–1437第100頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV降低病死率MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-30第101頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV降低氣管插管率MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-30第102頁,共148頁，2024年2月25日，星期天CPAP和S/T比較—插管率AgarwalR.PostgradMedJ,2005,81:637-43第103頁,共148頁，2024年2月25日，星期天CPAP和S/T比較—病死率AgarwalR.PostgradMedJ,2005,81:637-43第104頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV治療急性心源性肺水腫CPAP與S/T療效相當首選CPAP不存在人機同步問題，耐受性好備選S/TCPAP治療失敗PaCO2＞45mmHg，呼吸困難不緩解第105頁,共148頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制疾病的特點免疫功能低下惡性血液病、艾滋病、實體器官移植等易并發(fā)嚴重肺部感染，誘發(fā)急性呼吸衰竭病原體復雜，難以控制，病死率高BachPB.Blood,2001,98:3234-3240第106頁,共148頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制患者有創(chuàng)通氣的存活率第107頁,共148頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)通氣病死率高迄今僅有的兩項RCT研究顯示一旦發(fā)生VAP，ICU病死率將高達100%

HillbertG.ClinPulmMed2004;11:175–182第108頁,共148頁，2024年2月25日，星期天什么是VAP呼吸機相關肺炎？

還是人工氣道相關肺炎？

KramerB.AnnInterMed,1999,130:1027-1028第109頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV優(yōu)勢……….沒有任何人工氣道相關并發(fā)癥……….

避免氣管插管

減少VAP

降低病死率第110頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV對治療效果的改善AntonelliM.JAMA,2000,283:235-241第111頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV對治療效果的改善HilbertG.NEnglJMed2001;344:481-7第112頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV應用時機無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）避免氣管插管的一線治療輔助氣管鏡檢查輔助插管、早期拔管有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）NPPV失敗時必不可少的補救手段保障高危患者氣管鏡檢查的安全第113頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV應用原則審視地對待“禁忌證”選擇成功經(jīng)驗較多的病種短時間試用（1-2小時）密切監(jiān)測準備好“無創(chuàng)→有創(chuàng)”第114頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV失敗的預測指標漏氣明顯APACHEII≥29GCS≤11人機不同步耐受性差PH＜7.25RR≥35次/分ALI/ARDSSAPSII≥35代酸1h后PaO2/FiO2≤146肺炎嚴重低氧休克COPD低氧性呼吸衰竭HillNS.CritCareMed，2007；35:2402–2407第115頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV成功的可能性較大神志清楚、依從性好氣道保護能力較強整體病情較輕NPPV短期內(nèi)（1-2小時）的治療反應較好

第116頁,共148頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應用指征與禁忌證無創(chuàng)通氣的操作儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離相關問題及處理第117頁,共148頁，2024年2月25日，星期天儀器準備呼吸機維護，保證安全備用濾網(wǎng)的清洗，更換儀器安裝呼吸機、管路、呼氣閥、測壓管吸氧管、濕化器、面罩、頭帶開機自檢第118頁,共148頁，2024年2月25日，星期天患者教育接受無創(chuàng)通氣的作用和必要性經(jīng)鼻深慢呼吸可能會出現(xiàn)的各種感覺，消除恐懼感行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應措施盡可能長時間行無創(chuàng)通氣提醒咳痰允許飲水、進食、必要的交流教會患者和家屬如何迅速摘下面罩教會家屬如何監(jiān)測通氣效果第119頁,共148頁，2024年2月25日，星期天適應性連接患者體位半臥位，讓患者胸廓舒展三個步驟

1、將面罩正確置于患者面部

2、連接、開動呼吸機

3、正確地用固定帶固定鼻/面罩

——三個步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣第120頁,共148頁，2024年2月25日，星期天第121頁,共148頁，2024年2月25日，星期天模式選擇CPAP自主呼吸能力較好Ⅰ型呼吸衰竭S/T自主呼吸能力相對較差Ⅱ型呼吸衰竭第122頁,共148頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)調(diào)節(jié)EPAP:4cmH2O逐漸上調(diào)保證患者有效觸發(fā)(COPD)FiO2與EPAP配合,保證SpO292%-95%以上(ARDS)保證SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐漸上調(diào)使VT維持在8-10ml/kg，RR<30次/分PaCO2在穩(wěn)定期水平,或能耐受的最高水平(COPD)5-10min逐步上調(diào)至目標水平第123頁,共148頁，2024年2月25日，星期天其他參數(shù)Trise:IPAP上升時間Tinsp:控制通氣時,吸氣時間F:控制通氣頻率第124頁,共148頁，2024年2月25日，星期天床旁監(jiān)測內(nèi)容一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣分析SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙耐受性、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等第125頁,共148頁，2024年2月25日，星期天床旁監(jiān)測重點鼻面罩與面頰接觸部位是否漏氣人-機同步性判斷患者吸氣觸發(fā)時呼吸機能否立即送氣吸氣過程中呼吸機送氣流速能否達到患者需求呼氣時呼吸機能否及時切換通氣效果——及時監(jiān)測、交流與調(diào)整第126頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV成功的表現(xiàn)感覺面罩呼吸比較舒適呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動用消失/減少較明顯的胸廓起伏呼吸頻率及心率減慢SpO2及血氣指標改善第127頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV失敗的表現(xiàn)病情明顯惡化，呼吸困難和血氣無明顯改善出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙患者嚴重不耐受血流動力學不穩(wěn)定意識狀態(tài)惡化第128頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV撤離無統(tǒng)一標準撤離策略逐漸降低呼吸支持力度逐漸延長脫機時間撤離方法儲氧面罩、Venturi面罩或鼻導管替代第129頁,共148頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應用指征無創(chuàng)通氣的操作儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離常見問題及處理第130頁,共148頁，2024年2月25日，星期天NPPV常見問題及處理人機協(xié)調(diào)性不良反應第131頁,共148頁，2024年2月25日，星期天人機協(xié)調(diào)性的改善加強患者教育加強人機同步性選擇合適的連接方式規(guī)范操作規(guī)程嚴密監(jiān)測第132頁,共148頁，2024年2月25日，星期天加強患