醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié).工作總結(jié)格式及要求表20__年工作主要量化指標(biāo)和重點(diǎn)工作任務(wù)完成情況（一）質(zhì)量管理工作1、質(zhì)控考評工作①篩選考評項(xiàng)目，制訂考評標(biāo)準(zhǔn)按照《績效管理辦法》要求，制定了相應(yīng)的考評辦法與實(shí)施細(xì)則，同時(shí)篩選出較為合理的考評項(xiàng)目，經(jīng)過充分討論、調(diào)研制訂了切合實(shí)際合理的考評標(biāo)準(zhǔn)（尤其是醫(yī)技科室，根據(jù)本科室工作特點(diǎn)，分別制訂考評標(biāo)準(zhǔn)），再通過反復(fù)審核最終確定考評項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)。②考評辦法對全院所有科室劃分為臨床、醫(yī)技、行政后勤三大系統(tǒng)，分別進(jìn)行質(zhì)量考評，每月將考評結(jié)果統(tǒng)一匯總、評分，并將科室的考評結(jié)果提交經(jīng)管科、個(gè)人考評結(jié)果提交提交財(cái)務(wù)科給予獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。4、質(zhì)量督查工作20__年4月3日-4日，質(zhì)量管理科邀請了主管領(lǐng)導(dǎo)張玉碧院長助理和郝東寧院長助理，各科質(zhì)控員參加，對全院的臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量管理工作進(jìn)行了較為細(xì)致的檢查，并將結(jié)果反饋全院。通過此次的質(zhì)控工作督查，使部分質(zhì)控員真正懂得了質(zhì)控工作的內(nèi)涵，從而對自己今后的科室質(zhì)控工作有了進(jìn)一步的認(rèn)識和提高。（二）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告工作1、概況截止20__年12月20日，綏德院區(qū)質(zhì)量管理科共收到職能部門上報(bào)不良事件163例，其中n級2例，111級63例，W98級例，獎(jiǎng)勵(lì)共計(jì)58400元，與20一年相比，報(bào)告例數(shù)下降了90例，下降率為35.6%。圓滿完成了任務(wù)書下達(dá)的115例指標(biāo)。2、不良事件討論及督查①每月不定期下科室就本月上報(bào)不良事件進(jìn)行后期追蹤督查，確保不良事件上報(bào)后科室能夠積極進(jìn)行原因分析與積極整改，以降低同類事件的再次發(fā)生率。②每季度組織一次不良事件聯(lián)席會議（本年度均在職能部門聯(lián)席會上完成），針對本季度不良事件報(bào)告情況（爭議）進(jìn)行了討論。為了防止不良事件的瞞報(bào)、漏報(bào)，要求各部門加強(qiáng)督查工作。3、不良事件信息反饋質(zhì)量管理科每月將全院上報(bào)的不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總與分析，于科主任例會進(jìn)行通報(bào)后，擇期于0A系統(tǒng)以簡訊形式發(fā)布，反饋全院。（三）臨床路徑管理1、截止12月23日，新修訂的臨床路徑文本在相關(guān)臨床科室的配合下，信息科已完成了系統(tǒng)錄入工作。至此，綏德院區(qū)有14個(gè)科室、45個(gè)病種開始運(yùn)行。2、質(zhì)量管理科每月將本月全院開展的臨床路徑例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總，并將變異原因、退出原因、存在問題、改進(jìn)建議以及獎(jiǎng)罰情況，在科主任例會進(jìn)行統(tǒng)一反饋。3、全年臨床路徑執(zhí)行情況：20__年1-12月份，臨床路徑共計(jì)10個(gè)科室執(zhí)行臨床路徑16個(gè)病種，其中診斷532例，入組476例、入組率91.22%，正常完成372例、完成率74.01%，變異退出35例、變異退出率7.86%，共計(jì)獎(jiǎng)勵(lì)金額49800元。20__年全年入組例數(shù)為74例，完成例數(shù)為69例，獎(jiǎng)勵(lì)金額7150元。（四）十項(xiàng)直報(bào)工作1、概述根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理十項(xiàng)直報(bào)指標(biāo)的相關(guān)規(guī)定，質(zhì)量管理科每月將十項(xiàng)直報(bào)指標(biāo)（病歷質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、處方

點(diǎn)評、不良事件報(bào)告、臨床路徑、滿意度調(diào)查、醫(yī)院投訴、門診病歷質(zhì)量、人均住院費(fèi)用、衛(wèi)材占比）考核結(jié)果收集、整理、匯總，并提交經(jīng)管科與財(cái)務(wù)科兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。2、全年獎(jiǎng)罰情況綏德院區(qū)1-12月份科室獎(jiǎng)罰共計(jì)176項(xiàng)次，其中獎(jiǎng)勵(lì)104項(xiàng)次、獎(jiǎng)勵(lì)金額54796元，處罰72項(xiàng)次、處罰金額100882元；個(gè)人獎(jiǎng)罰共計(jì)219人次，其中獎(jiǎng)勵(lì)68人次、獎(jiǎng)勵(lì)金額11100元，處罰151人次、處罰金額23450元。與前兩年對比年度 業(yè)務(wù)收入萬元 工作量 門診與前兩年對比年度 業(yè)務(wù)收入萬元 工作量 門診住院住院藥占比合療抗生素使用比例住院抗生素使用強(qiáng)度費(fèi)用一類切口手術(shù)抗生素使用率按照年初簽訂《任務(wù)書》本年度 年度萬元 萬元手術(shù)其他醫(yī)保衛(wèi)材占比門診住院人均門診人均費(fèi)用內(nèi)容形成簡要總結(jié)材料一、主要工作完成情況（一）質(zhì)量管理工作（二）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告工作（三）臨床路徑管理（四）十項(xiàng)直報(bào)工作等級醫(yī)院評審評價(jià)工作1、制定計(jì)劃年初制訂了《榆林市第一醫(yī)院關(guān)于印發(fā)全面推進(jìn)等級醫(yī)院評審評價(jià)工作計(jì)劃》，明確了20__年等級醫(yī)院評審評價(jià)工作要點(diǎn)。2、組織培訓(xùn)拓展知識1月14日至18日組織院內(nèi)評審員（內(nèi)審員）培訓(xùn)學(xué)習(xí)，歷時(shí)5天。主要內(nèi)容是追蹤方法學(xué)和PDCA循環(huán)理論等質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。3、6月份12日，參加了醫(yī)院組織的全院職工對品管圈和PDCA的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。4、內(nèi)審組培訓(xùn)，啟動(dòng)自評工作為了迎接新一輪的醫(yī)院評審工作，根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)一安排，于12月9日-23日，全院中層以上管理人員及全體從財(cái)會人員分別進(jìn)行了不同階段培訓(xùn)工作，質(zhì)控辦參加了醫(yī)院內(nèi)審組和職能部門的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，集中學(xué)習(xí)了評審標(biāo)準(zhǔn)（對部分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了解讀），參加了“20__年工作計(jì)劃”和“績效管理方案”的討論。根據(jù)自評工作任務(wù)分工，參加了管理組的自評追蹤線路設(shè)計(jì)。5、發(fā)放文件階段總結(jié)（1）創(chuàng)優(yōu)文件創(chuàng)優(yōu)1號文件《關(guān)于開展醫(yī)院內(nèi)部評審員培訓(xùn)的通知》，組織內(nèi)審員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。創(chuàng)優(yōu)2號文件《關(guān)于開展創(chuàng)建區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院自查自評的通知》，組織開展科室自查和醫(yī)院督查工作。（2）督查工作1月20日至21日，等級醫(yī)院評審評價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組組織醫(yī)院內(nèi)審員對醫(yī)院各科室“創(chuàng)優(yōu)”工作進(jìn)行了督查，內(nèi)容包括：科室評審評價(jià)組織建設(shè)，科室自查自評工作開展情況、資料管理和記錄等方面。（3）召開會議3月份召開完善本底資料多部門討論會議。（4）完善本底資料由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、感控科等多部門組織開展全院本底資料的統(tǒng)一規(guī)范化制定，由等級醫(yī)院評審評價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組審核通過，完成印制，于7月份發(fā)放全院統(tǒng)一使用。（六）其它（主要是醫(yī)院的指令性工作）1、“安全月”活動(dòng)工作根據(jù)醫(yī)院20__年42號文件《關(guān)于印發(fā)“醫(yī)療安全月”活動(dòng)實(shí)施的通知》安排，于3月、4月期間，積極配合醫(yī)務(wù)科順利完成了“安全月”活動(dòng)的實(shí)施、督查整改、總結(jié)反饋等一系列相關(guān)工作。2、行政后勤職能部門聯(lián)席會議根據(jù)醫(yī)院安排，4月18日，由質(zhì)量管理科召集，召開了第四期行政后勤職能部門聯(lián)席會議，會上通報(bào)了第一季度行政后勤科室工作質(zhì)量考核執(zhí)行情況，并對修訂后的考評標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了討論；另外，對第一季度安全（不良）事件報(bào)告情況和督查結(jié)果進(jìn)行反饋，要求相關(guān)部門加強(qiáng)對整改落實(shí)的督查工作?！鞍隧?xiàng)規(guī)定”與行風(fēng)建設(shè)督查工作為貫徹落實(shí)“八項(xiàng)規(guī)定”服務(wù)態(tài)度與行風(fēng)建設(shè)工作，醫(yī)院由紀(jì)檢委組織，共分5個(gè)小組，于20__年5月12日-17日對全院所有科室進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，質(zhì)量管理科參與了該次3個(gè)小組的檢查工作，分別對全院的醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)態(tài)度和行為規(guī)范進(jìn)行了檢查，并將檢查結(jié)果匯總，上報(bào)檢查工作小組。省衛(wèi)計(jì)委督導(dǎo)工作20__年9月21日，省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量安全督導(dǎo)組來我院進(jìn)行督導(dǎo)檢查，根據(jù)醫(yī)院安排，質(zhì)量管理科陪同參與了醫(yī)療外科組的檢查工作，并根據(jù)專家組提出的意見進(jìn)行匯總分析，形成書面材料反饋全院?！叭侠怼睓z查工作為了更好地控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確?；颊叩玫胶侠?、有效的治療。20__年11月-12月，醫(yī)院進(jìn)行了為期兩個(gè)月的“三合理”專項(xiàng)檢查活動(dòng)，在此次活動(dòng)中，質(zhì)量管理科參與了所有臨床科室的“三合理”檢查工作，重點(diǎn)檢查了臨床路徑工作開展情況，通過此次檢查再次提出臨床路徑文本的不合理性，促進(jìn)了臨床路徑文本審核工作。6、配合醫(yī)院相關(guān)部門工作①20__年6月5-6日，配合醫(yī)務(wù)科完成上半年臨床醫(yī)技科室人員“三基”培訓(xùn)考核工作。②6月10日，參加宣傳科組織的醫(yī)院宣傳工作會議，配合宣傳科進(jìn)行醫(yī)院宣傳工作。③配合完成基建辦等相關(guān)部門的招投標(biāo)工作。④參與了醫(yī)院部分工程的裝修與驗(yàn)收工作。7、截止12月24日，全年共行文3次，發(fā)布簡訊15期，單獨(dú)下科室督查24次，科室內(nèi)部召開會議與學(xué)習(xí)培訓(xùn)各48次。8、外出相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)先后四次外出參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)。9、全年全科人員無遲到早退現(xiàn)象。存在的主要問題（一）不良事件上報(bào)1、臨床科室的醫(yī)療、護(hù)理上報(bào)分別登記，不易查找；2、部分職能部門督查整改不到位；3、后期討論內(nèi)容簡單，流于形式；4、個(gè)別事件沒有明顯的降低趨勢（如：針扎事件、管路事件）。（二）臨床路徑管理1、路徑文本和系統(tǒng)設(shè)置欠合理；2、由于醫(yī)師診斷名稱書寫不規(guī)范，導(dǎo)致系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)診斷例數(shù)不準(zhǔn)確；3、入徑病例選擇不理想；4、部分科主任對臨床路徑管理工作重視不夠；5、部分醫(yī)師對臨床路徑工作認(rèn)識不夠，系統(tǒng)操作不熟悉，主觀上不愿進(jìn)入臨床路徑；6、部分個(gè)案管理員責(zé)任心不強(qiáng)，未按要求進(jìn)行登記，月報(bào)統(tǒng)計(jì)時(shí)間欠準(zhǔn)確或統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目不全（如：無平均住院日和平均住院費(fèi)用）；7、入組率過高：可能是由于醫(yī)師診斷名稱書寫不規(guī)范，導(dǎo)致系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)診斷例數(shù)不準(zhǔn)確；8、入組病例選擇不理想。簡述下年度工作計(jì)劃（一）質(zhì)量管理工作1、根據(jù)20__年的績效管理方案，新修訂的質(zhì)控考評指標(biāo)是否合適或運(yùn)行中存在問題等，有待于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)并不斷改進(jìn)。2、按時(shí)組織質(zhì)控考評工作，并及時(shí)提交考評結(jié)果，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。3、質(zhì)量教育：分層級對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理相關(guān)知識培訓(xùn)。（二）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告1、針對存在的問題，提出科學(xué)、合理的改進(jìn)建議和措施，力爭取得相關(guān)部門和科室的配合，做到持續(xù)改進(jìn)。2、加強(qiáng)醫(yī)療安全（不良）事件制度與相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的知曉率。臨床路徑管理根據(jù)存在的問題，