醫(yī)院質(zhì)控工具

醫(yī)院質(zhì)控工具《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中多處要求：“能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進”，“管理人員至少掌握1-2項質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作”。什么是質(zhì)量管理常用技術(shù)工具？如何在工作中運用？結(jié)合我院在三級醫(yī)院復(fù)評準(zhǔn)備過程中所遇到的問題，以與進行學(xué)習(xí)培訓(xùn)后在醫(yī)院質(zhì)量管理中對質(zhì)量管理工具的運用，就此與大家共同探討，以期在工作中熟練運用質(zhì)量管理工具，提高質(zhì)量管理水平。對數(shù)據(jù)和信息的邏輯分析是醫(yī)院質(zhì)量管理有效決策的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員需要引進新技術(shù)、藥品、手術(shù)和設(shè)備，醫(yī)院管理者需要完善醫(yī)務(wù)、護理、后勤、人力、財務(wù)等日常管理措施，以與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，這些工作的進展和結(jié)果如何，往往要通過準(zhǔn)確可靠的證據(jù)來說明，而這些證據(jù)是要通過工具來收集和測量的。醫(yī)院質(zhì)量管理的工具包括排列圖（柏拉圖）、因果分析圖（魚骨圖）、檢查表、分類法（分層法）、直方圖、散點圖（相關(guān)圖）、控制圖等7種。一、排列圖（柏拉圖）排列圖，全稱為“主次因素分析圖”，它是將質(zhì)量改進項目由最重要向最次要進行排列而采用的一種簡單的圖示技術(shù)，其所依據(jù)的是巴萊多定律，即在任何事物中，最重要的、起決定性作用的只占其中一小部分，約20%；其余80%的盡管是多數(shù)，卻是次要的、非決定性，因此又稱二八法則。因此，我們可以從醫(yī)院管理中推斷出：80%

的結(jié)果，歸結(jié)于20%的原因。我們往往花費了過多的精力，處理表象的不足，而忽略了背后的根本原因以與解決根本原因的方案。如果我們能知道產(chǎn)生的80%結(jié)果與20%原因之間的聯(lián)系，那么在醫(yī)院質(zhì)量管理中便會做到事半功倍。例如，在我院對住院患者能否按醫(yī)囑要求服用口服藥物的調(diào)查中，為了找出患者不能按要求服藥的關(guān)鍵質(zhì)量因素時，即采用了此工具（見下圖）。很明顯，我們可以提供給護理部的醫(yī)療質(zhì)量改進信息是：加強健康宣教以與規(guī)范服務(wù)流程。20016012080400健康宣流程不教力度期范不夠責(zé)任護責(zé)任心疼痛導(dǎo)士知設(shè) 不強致執(zhí)行缺乏 力低健康宣流程不教力度期范不夠責(zé)任護責(zé)任心疼痛導(dǎo)士知設(shè) 不強致執(zhí)行缺乏 力低質(zhì)控不 患者對 家屬認(rèn)周圍環(huán)到位 疾病認(rèn) 知程度境影響知度不鰻解決醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問題，需要查找原因、考察對策，繼而采取合適的措施。引起問題的原因多種多樣、錯綜復(fù)雜，我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫因果分析圖，因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖，它是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。我們從產(chǎn)生問題的結(jié)果出發(fā)，首先找出產(chǎn)生問題的大原因，然后通過大原因找出中原因，再進一步找出小原因，以此類推、步步深入，直至找到可采取的措施為止。例如，在我院對靜脈用藥配制室工作效率低下，不能滿足臨床輸液時間要求的原因進行調(diào)查時，將效率低下分解為多重相關(guān)因素（見下圖），并找出關(guān)鍵因素，我們可以從中看出：效率低下的根本原因為靜脈用藥配制不分批次以與優(yōu)化流程不匹配，通過改進該流程，可以提高靜脈用藥配制室工作效率，滿足臨床需要，減少不良事件發(fā)生率。西晶合用

不規(guī)范更換的物醫(yī)囑傳輸

不及時狗物儂度總能力會空不齊修生因素年齡懸殊不好溝通人員少色酊因素工作顰分犯不均協(xié)作精神差退前輸入懵誤運行速度還可加快護士因聚工作高峰 .時西晶合用

不規(guī)范更換的物醫(yī)囑傳輸

不及時狗物儂度總能力會空不齊修生因素年齡懸殊不好溝通人員少色酊因素工作顰分犯不均協(xié)作精神差退前輸入懵誤運行速度還可加快護士因聚工作高峰 .時段集雨迎.不——\俵介批次首理不嚴(yán)新進人員協(xié)作—精抻登醫(yī)璃輸入鈿溫缺乏培訓(xùn)|靜配室T

作效益低優(yōu)化流程不四配系統(tǒng)不穩(wěn)定HIS系統(tǒng)靜脈用藥配置室工作效率低原因分析餞， 根本原因三、檢查表又稱調(diào)查表，統(tǒng)計分析表等，是以簡單的數(shù)據(jù)，用容易理解的方式，制成圖形或表格，必要時記上檢查記號，并加以統(tǒng)計整理，作為進一步分析或核對檢查之用。在醫(yī)院質(zhì)量管理工作中，為了調(diào)查客觀事實、工作質(zhì)量與收集數(shù)據(jù)而設(shè)計檢查表，即把可能出現(xiàn)的情況與其分類預(yù)先列成檢查表，在檢查問題時只需在相應(yīng)分類中進行統(tǒng)計，并可從檢查表中進行粗略的整理和簡單的原因分析，為下一步的統(tǒng)計分析與判斷創(chuàng)造良好條件。同樣以我院對靜脈用藥配制室工作效率低下，不能滿足臨床輸液時間要求的原因進行調(diào)查時，對各病區(qū)與靜脈配制室藥品配送交接第一批輸液的時間進行了檢查、統(tǒng)計。從下圖示20XX4月1日至10日的輸液交接時間檢查表中，我們發(fā)現(xiàn)，第一批輸液時間太晚，以致影

響后續(xù)治療，從而造成醫(yī)患雙方均對輸液治療時間不滿意，容易產(chǎn)生醫(yī)療不良事件；以與對輸液配送時間進行調(diào)整，持續(xù)經(jīng)過改進后20XX7月1日至10日的輸液交接時間檢查表，我們也可以粗略的了解，第一批輸液交接時間較4月份檢查時有所提前。時間:2013.4.1 4.10配置室:藥品配送交接第一批輸液時間科室4月2日4月3B4月4日4月E日4月￡日4月丫日4月旦日q月g日4月1。日叩病區(qū)比209;M9洶；。口9；。59淚。9:058；459：gg：w9:0Q工C嗝區(qū)8:308:40S:408:508:50士008:308:502:45S:20產(chǎn)科8:308；OU3；3。7；508：口6E六期6:308;M婦科8:208:108:308:058:108:^58:258:Z08:008:10呼吸內(nèi)科9:303：2C文典$：25$口5勺：209:309：1D3:303:10神曜A區(qū)3:208:3C3:303:308:308:159:0口9二009:008:30神經(jīng)B區(qū)S:20S：203:105:002:15￡：10S:L58:30S：30普內(nèi)科9:009:109:009:20^:109:0口g二第9:109:20消化內(nèi)科S：303:20S：203:009:00$-005:20@：40S：40S：40心內(nèi)A區(qū)9:309:3Cg：oo9:009:309;?？?:009:009:009:00心內(nèi)B區(qū)官身5:259:1。9:1593S:E0Br309:209;1Q血液內(nèi)分泌9;Q59:20缶008:50*何5S;35S;208:408:559:05眼科S:00蟲M3:00&:20E:50S:508:如3:40S:10腫第a區(qū)8:108:CC8:358:008:008:308:^08:108:208:20腫瘤詆3:20S:l(]S:503:153:30B：如0:208:20S:30S:30L泌?闈9:089:2C士003:003:00號：口。3:C09:203:009:00獻5:159:30^:109:05勺：209:05金：迎文世9:00卜A區(qū)9:009:CO文009:009:008:E09：0091309：00<6區(qū)9:309:4C◎河口9:第9:30^:30S:409;409:1Ci9:10康復(fù)科9:159:259:159:259:2(9:^09:409:109:409：40登外事區(qū)l_li H~■-9:009.:_15 》空15:00g：g9_:_2Q二U!」9:0Ci9:00

時間：2013.7.1 7.10 配置室藥品配送交接第一批輸液時間科W T月1日7月2日T月了日7月4日T月5日7月6日T月7日7月E曰t月g日7月100ENT病區(qū)7:407:377:30了：457:557:357:407:507:50工C1隔區(qū)7：3&7:307：SO7:308:008:207:307:457:507:40產(chǎn)科7:257:457:307:507i357:407:35|7:307:408:00婦科7:307:357:307：357:257:^0Y:4!-.7307:^57:38呼吸內(nèi)科了消17:32t：307；5。7；508:20T：SO7；407:5。7:mS神經(jīng)A區(qū)了；407:457:408:308；007；508:308:25S；4Q9:00神轉(zhuǎn)B區(qū)7:507:50機008:307岳7:207;458:00S:00音內(nèi)科3:30￡;40S;4D3:2081503:20R:008:25S:403:50消化內(nèi)利乳g「5。T；4Q7:40乳302:007^03;10S:00內(nèi)A區(qū)8:25S:308:30e：so8:25S:408:308:308:40心內(nèi)E區(qū)3:208：1S7:558:408^58i5Q8:208100Sl408:30血液內(nèi)分洞SiSSSi409：3Q8:20SilS8:207：EE8；20St308:40眼科7:307:500:207:308:SO0:200:038:008:^00:10腫瘤A區(qū)S:L0S：00H：止3:00S：008:207:407iE07：EB月中痼E區(qū)7：&07:40S：207:45S：007:507:557:508i00s：oo兒泌外科8：3Ct8:008:109:008:308:208:308:208:45胞之卜科81202:409:008:458：3S8:50S：4G8:308:458:40骨自區(qū)S:408:303:35S:508:45S:550:30S:4019:0。8:55骨夕中區(qū)3:003:109:159:209:109:159:259:00S:509:20康復(fù)科9:159:259:155:259:209:209:309:10叼：￡口9:30田區(qū)8:303:458：EG8:308:308:408:458:308:30S:50區(qū)8:^0時；458：SD8;308:358：4Q9：aa8:559：QQ七區(qū)9:008:559:109:1581509:059:159:209:109:20感染A區(qū)9:99M3:50機55土。。9:109:159:209:10成的目原4?"ci-7n。?1KCi-1h0Q-7A<1-9R勺?ihQ-7n四、分類法（分層法）分類法是指將類或組按照相互間的關(guān)系，組成系統(tǒng)化的結(jié)構(gòu)，并體現(xiàn)為許多類目按照一定的原則和關(guān)系組織起來的體系表，作為分類工作的依據(jù)和工具。在醫(yī)院質(zhì)量管理工作中，引起質(zhì)量波動的原因多種多樣，收集到的數(shù)據(jù)往往帶有綜合性，為了能夠準(zhǔn)確把握質(zhì)量波動的實質(zhì)原因和變化規(guī)律，必須對數(shù)據(jù)按其性質(zhì)、來源、影響因素進行適當(dāng)歸類和整理，也就是把性質(zhì)相同、在同一條件下收集到的質(zhì)量特性數(shù)據(jù)歸為一類，從而使雜亂無章的數(shù)據(jù)和錯綜復(fù)雜的因素系統(tǒng)化和條理化，有利于進一步提高質(zhì)量管理水平。例如，同樣以我院對靜脈用藥配制室的臨床輸液交接時間進行統(tǒng)計、分析時，對發(fā)現(xiàn)問題進行持續(xù)改進前后的輸液交接時間符合規(guī)定科室比例進行分類統(tǒng)計（如下圖），從圖示中我們可以看出，改進后的交接時間符合規(guī)定的科室的比例明顯增高，持續(xù)改進有成效。五、直方圖直方圖又稱質(zhì)量分布圖，是一種幾何形圖表，它是根據(jù)收集來的質(zhì)量數(shù)據(jù)分布情況，畫成以組距為底邊、以頻數(shù)為高度的一系列連接起來的直方型矩形圖。作直方圖是的目的是為了研究質(zhì)量的分布狀況，據(jù)此判斷工作過程是否處在正常狀態(tài)。因此在畫出直方圖后要進一步對它進行觀察和分析。在正常條件下，如果所得到的直方圖不是標(biāo)準(zhǔn)形狀，或者雖是標(biāo)準(zhǔn)形狀，但其分布范圍不合理，就要分析其原因，采取相應(yīng)措施。在醫(yī)院質(zhì)量管理中，如何預(yù)測并監(jiān)控質(zhì)量管理狀況？如何對質(zhì)量管理波動進行分析？直方圖就是一目了然地把這些問題圖表化處理的工具，它通過對收集到的貌似無序的數(shù)據(jù)進行整理加工，找出其統(tǒng)計規(guī)律，掌握數(shù)據(jù)的分布情況，以便對其總體的分布特征進行分析。六、散點圖（相關(guān)圖）散點圖是用非數(shù)學(xué)的方式來辨認(rèn)某現(xiàn)象的測量值與可能原因因素之間的關(guān)系，這種圖示方式具有快捷、易于交流和易于理解的特點，用來繪制散點圖的數(shù)據(jù)必須是成對的。一切客觀事物彼此間都是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的，在醫(yī)院質(zhì)量管理中，其特性與影響其特性的眾多因素之間、不同的特性之間也是互相聯(lián)系、互相制約的，反映到數(shù)量上，就是變量之間存在著一定的關(guān)系，而這種關(guān)系就可以通過散布圖來測量和顯示。其中兩個變量之間的關(guān)聯(lián)判定狀態(tài)包括：正相關(guān)、弱正相關(guān)、負(fù)相關(guān)、弱負(fù)相關(guān)與無相關(guān)。七、控制圖控制圖是對過程質(zhì)量特性進行測定、記錄、評估，從而監(jiān)察過程是否處于控制狀態(tài)的一種用統(tǒng)計方法設(shè)計的圖。運用控制圖的目的之一就是，通過觀察控制圖上質(zhì)量特性值的分布狀況，分析和判斷過程質(zhì)量是否發(fā)生了異常，一旦發(fā)現(xiàn)異常就要與時采取必要的措施加以消除，使過程恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)。醫(yī)院質(zhì)量管理的最高境界是預(yù)防質(zhì)量問題的發(fā)生，控制圖正是對預(yù)防原則的貫徹，應(yīng)用控制圖質(zhì)量管理過程，異常因素剛露出苗頭便能與時被發(fā)現(xiàn)，并在這種趨勢造成不良后果之前就采取措施加以消除，起到預(yù)防作用。而通常更多的情況是控制圖顯示異常，表明異常原因已經(jīng)發(fā)生，此時我們應(yīng)該做到查出原因、采取措施、保證消除、不再出現(xiàn)、納入標(biāo)準(zhǔn)，從而起到預(yù)防的作用。下圖是我院20XX3季度至20XX1季度I類切口抗菌藥物使用率情況的控制圖，衛(wèi)生部要求其應(yīng)在30%以下，我院自20XX3季度以來，該值持續(xù)下降，持續(xù)改進有成效，但離30%目標(biāo)值仍有較大差距，下一步如何改進，需查出原因，繼而采取措施，