慢性腎臟病與慢性腎衰

慢性腎臟病和慢性腎衰竭一慢性腎臟病和慢性腎衰的定義1.慢性腎臟病CKD：凡是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，腎臟損傷史>3個月，包括GFR正常和不正常的病理損傷血液和尿液成分異常及影像學檢查異?；虿幻髟虻腉FR下降（GFR<60ml/min）超過3個月成為慢性腎臟病。2.慢性腎功能衰竭CRF：慢性腎臟病引起的腎小球濾過率GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。CRF臨床表現(xiàn)：腎功能下降——代謝物潴留——水電解質(zhì)紊亂——內(nèi)環(huán)境不能穩(wěn)定正常人GFR大約120ml/min，當GFR降至30-60ml/min腎儲備喪失但調(diào)節(jié)尚可。根據(jù)1992年黃山會議座談會紀要慢性腎衰竭分為以下四個階段：1腎功能代償期在1-2期可無任何癥狀或僅有乏力、腰酸、夜尿增多。2腎功能失代償期食欲減退，輕度貧血，輕度酸中毒3腎功能衰竭期（尿毒癥前期）中期以后上述癥狀明顯4尿毒癥期心衰、高K、消化道出血、中樞神經(jīng)障礙，甚至危及生命我國CRF的分期方法CRF分期肌酐清除率血肌酐說明腎功能代償期50-80ml/min133-177umol/l大致相當CKD-2期腎功能失代償期20-50ml/min186-442umol/l大致相當CKD-3期腎功能衰竭期10-20ml/min451-707umol/l大致相當CKD-4期尿毒癥期<10ml/min>707umol/l大致相當CKD-5期將腎小球濾過功能正常（>90ml/min）的腎病視為CKD-1期，其目的是為了加強對早期CKD的認識和CRF早期防治。將終末期腎臟病ESRD的診斷放寬到GFR<15ml/min對晚期CRF的及時診治有很大幫助。三慢性腎衰的發(fā)病機制病因：廣義：腎前性：血容量減少，腎內(nèi)血流動力學改變。腎實質(zhì)性：腎缺血，腎毒性物質(zhì)腎后性：尿路梗阻狹義：急性腎小管壞死腎單位高濾過：CRF時殘余腎單位，腎小球出現(xiàn)高關(guān)注和高濾過狀態(tài)，導致腎小球硬化。由于高濾過的存在促進了系膜細胞增值和基質(zhì)增加，導致微動脈瘤形成，內(nèi)皮細胞損傷和血小板集聚增強，炎性細胞浸潤，使腎小球硬化不斷發(fā)展。腎單位高代謝：CRF時，殘余腎單位在腎小管高代謝狀態(tài)時腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化。由于高代謝所致腎小管氧消耗增加和氧自由基增多加上酸中毒所引起的補體旁路途徑的激活和膜攻擊復(fù)合物的形成，造成腎小管間質(zhì)損傷。營養(yǎng)素的缺乏：CRF時，某些營養(yǎng)缺乏，或不能有效的利用，如：蛋白質(zhì)、氨基酸、熱量、水溶性維生素、微量元素引起的營養(yǎng)不良，消化道癥狀，免疫功能降低，和缺鐵加重腎性貧血等。四臨床表現(xiàn)在CRF的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同胃腸道癥狀：食欲不振，惡心嘔吐，口腔有尿味，消化道出血，胃粘膜糜爛以及消化道潰瘍。呼吸系統(tǒng)：體液過多或酸中毒時可出現(xiàn)：氣短、氣促、呼吸困難、咳嗽、胸痛、喘憋嚴重酸中毒可出現(xiàn)：呼吸深長體液過多、心功能不全引起肺水腫和胸腔積液由于尿毒癥毒素的作用誘發(fā)肺泡毛細血管滲透性加強，肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”X線片上可見“蝴蝶翼征”血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：1腎產(chǎn)生紅細胞生成素減少2鐵的攝入減少3血透過程中失血及頻繁的抽血化驗導致的貧血4CRF時RBC生存時間縮短5葉酸缺乏6體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)7尿毒癥毒素對骨髓的抑制出血傾向：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血出血時間延長，血小板3因子活力下降，血小板聚集和粘附能力異常，凝血酶消耗過程障礙透析可糾正出血傾向白細胞異常：部分病人可減少，白細胞趨化、吞噬和殺菌力減弱，容易發(fā)生感染。透析可以改善心血管系統(tǒng)：多因尿少，未控制飲水致使液體過多出現(xiàn)高血壓、心衰、肺水腫，毒素滯留、電解質(zhì)紊亂、貧血、酸中毒導致的心律失常及心肌病變高血壓和左心室肥大：大部分患者有不同程度的高血壓，個別為惡性高血壓，多由鈉水潴留，腎素——血管緊張素增高或者某些舒血管因子不足導致。高血壓可引起動脈硬化，左心室肥厚和心衰。貧血和透析用的內(nèi)瘺引起心高搏擊量狀態(tài)加重左心室負荷和左心室肥厚。使用EPO也會發(fā)生高血壓加重腎損害。心力衰竭：是尿毒癥病人的常見死因。隨腎功能不斷惡化，心衰發(fā)生率明顯增加。其原因多與鈉水潴留有關(guān)。急性左心衰會出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，肺水腫尿毒癥性心肌?。褐饕纱x廢物的潴留和尿毒癥貧血因素有關(guān)。部分病人有冠狀動脈粥樣硬化性心肌病。各種心律失常的出現(xiàn)與心肌損傷、缺氧、電解質(zhì)紊亂及尿毒癥毒素的蓄積有關(guān)心包炎：分為尿毒癥性及透析相關(guān)性心包炎。前者少見，后者可見于透析不充分。臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，唯有心包積液為血性。當懷疑心包填塞征時，應(yīng)進行超聲心動圖，準確反映心包積液量及心臟舒縮功能動脈粥樣硬化：由于高磷血癥，鈣分布異常血管保護性蛋白缺乏而引起血管鈣化、腦動脈和全身周圍動脈同樣發(fā)生動脈粥樣硬化主要由高脂血癥、高血壓所致。伴有腎病綜合征的腎衰患者，高脂血癥高凝狀態(tài)更容易發(fā)生閉塞性血管病，是冠心病的主要死因神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：意識障礙、躁動、譫妄、抽動、昏迷等尿毒癥腦病的癥狀內(nèi)分泌功能紊亂：腎本身內(nèi)分泌功能紊亂如紅細胞生成素不足下丘腦——垂體內(nèi)分泌紊亂外周內(nèi)分泌腺功能紊亂如甲旁亢腎性骨營養(yǎng)不良：即腎性骨病，骨生成不良，骨軟化癥，骨質(zhì)疏松癥，骨疼痛行走不便，自發(fā)性骨折皮膚：可與繼發(fā)性甲旁亢有關(guān)，透析不能改善。尿色素沉著皮膚上。水腫，貧血有關(guān)。水電解質(zhì)紊亂及酸中毒：代謝性酸中毒：腎衰時代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等由于腎排泄障礙而潴留，而發(fā)生尿毒癥性酸中毒，表現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、虛弱無力、呼吸深長水鈉代謝紊亂：主要為水鈉潴留，有時表現(xiàn)為低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時，對鈉或容量過多，適應(yīng)力下降而水鈉潴留出現(xiàn)水腫和積液、高血壓、腦水腫、左心功能不全（低血壓和脫水說明血容量低）鉀代謝紊亂：腎衰時排鉀能力下降，產(chǎn)生高鉀血癥>6.5mmol/l有時胃腸丟失和應(yīng)用利尿劑也出現(xiàn)低鉀血癥鈣磷代謝紊亂：鈣攝入不足，活性維生素D缺乏，高磷血癥，代謝性酸中毒有關(guān)。當缺少時出現(xiàn)低鈣血癥。當GFR下降尿內(nèi)排出減少，而血磷濃度逐漸升高，磷會與鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟骨組織，使血鈣降低。在腎衰早期血鈣磷仍在正常范圍，在中晚期GFR<20ml/min時才出現(xiàn)低鈣高磷血癥、活性維生素D缺乏、繼發(fā)性甲旁亢及腎性骨營養(yǎng)不良。鎂代謝紊亂：當GFR<20ml/min腎排鎂減少出現(xiàn)高鎂血癥，可無任何癥狀。不用含鎂藥物如含鎂瀉藥等。低鎂血癥也會出現(xiàn)多與鎂攝入不足或利尿劑應(yīng)用有關(guān)蛋白質(zhì)、糖、脂肪和維生素代謝紊亂：蛋白質(zhì)：CRF對蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥）血漿和組織必須氨基酸下降。由于蛋白質(zhì)分解增多或合成減少，腎排泄障礙有關(guān)。糖：胰島素受體障礙，糖耐量減低與胰高血糖素升高有關(guān)。表現(xiàn)為空腹與餐后血糖升高，很少有自覺癥狀。脂肪：CRF時多見高脂血癥。甘油三酯，高膽固醇或二者均高。LDL-C升高，而HDL-C降低維生素：CRF時，多見維生素A升高，而維生素B6及葉酸缺乏等與攝入不足，及某些酶活性下降有關(guān)診斷與鑒別診斷診斷：1、CRF病史特點及檢查2、化驗：腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、血常規(guī)3、血氣分析：動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、血氧飽和度4、影像學檢查CRF營養(yǎng)治療營養(yǎng)療法是CRF治療的基礎(chǔ)，不僅能治療CRF營養(yǎng)不良，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，而且能有效延緩CRF進展，減少并發(fā)癥，提高生存率，提高生活質(zhì)量，促進患者重新回歸社會CRF患者蛋白攝入量一般為0.6-0.8g/kg/d以滿足基本需要磷攝入量一般為<600-800mg/d對于嚴重高磷血癥患者還應(yīng)同時應(yīng)用磷結(jié)合劑患者飲食中動物蛋白與植物蛋白應(yīng)保持合理比例一般兩者各占一半左右若對蛋白攝入量限制較嚴格則0.4-0.6g/kg/d左右動物蛋白可占50-60%以增加必須氨基酸的攝入比例。如患者有條件可在低蛋白飲食的基礎(chǔ)上可同時補充適量（0.1-0.2g/kg/d）必須的氨基酸或a-酮酸片此時患者飲食的動物與植物蛋白比例不加限制，也可適當增加植物蛋白攝入a-酮酸片的優(yōu)點：1、a-酮酸片與氨基生成必須氨基酸。有助于尿素氮的再利用和改善蛋白營養(yǎng)狀況和酸中毒2、補充體內(nèi)必須氨基酸改善蛋白代謝3、a-ka制劑中含有鈣鹽，可糾正鈣磷代謝紊亂從而減輕繼發(fā)性甲旁亢有一定療效4、減小胰島素抵抗改善糖代謝5、提高酯酶活性改善脂代謝6、減少蛋白尿排泄延緩CKD進展無論應(yīng)用何種飲食治療方案，患者均必須攝入足量熱量一般為（30-50kcal/kg/d）每日至少給予熱量30kcal/kg以使低蛋白飲食的氮得到充分的利用減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫的消耗開同配合低蛋白飲食0.6g/kg/d從CKD-3期開始如麥淀粉含蛋白質(zhì)很低作為低蛋白飲食的主食適合CRF飲食供應(yīng)（將面粉加水把淀粉洗出晾干，含蛋白很少）必須氨基酸、開同加低蛋白飲食療法可增加蛋白質(zhì)合成不增加氮的代謝產(chǎn)物生成，可糾正鈣磷代謝紊亂。并發(fā)癥的治療鈉水平衡失調(diào)：水腫時限制鹽和水的攝入用速尿必要時用大量。如水腫嚴重伴稀釋性低鈉血癥，限制水攝入量（前一日尿量+500ml）透析者應(yīng)加強超濾過和限制鈉水攝入。鹽攝入量不超過6-8g/d水腫高血壓時2-3g/d嚴重者1-2g/d速尿可用到20-200mg/次tid高鉀血癥：首先判斷引起高鉀血癥的原因如酸中毒，螺內(nèi)酯，ACEI，K攝入過多。如血K中度升高>6.5mmol/l心電圖顯示T波高尖用5%GS50ml加10%葡萄糖酸鈣20ml一并靜注血K>5.5時嚴格限制K的攝入5%碳酸氫鈉100-150ml靜注10GS200ml+50%GS80ml+胰島素12u靜注立即透析并靜注速尿增加尿K排泄服用降K樹脂以增加腸道排K低鉀血癥：10%氯化鉀稀釋口服代謝性酸中毒：不嚴重者口服碳酸氫鈉1-3gtid中重度口服3-15g/d嚴重時昏迷深大呼吸者用5%碳酸氫鈉0.5ml/kg靜點一般在48-72小時可糾正酸中毒鎂潴留：CRF時，尿鎂排泄下降血鎂上升可致嗜睡、昏迷、肌無力應(yīng)限制鎂攝入（0.5mmol/l）食物中鎂不超過200-300mg/d低鈣血癥：5%GS+10%葡萄糖酸鈣20-30ml靜推碳酸鈣0.2-2g/次tid餐中服氫氧化鋁10-30ml/次tid鈣磷平衡失調(diào)和骨營養(yǎng)不良：應(yīng)限制磷的攝入并用腸道磷結(jié)合劑如口服碳酸鈣2克tid即降血磷又可補鈣同時還糾酸也可用氫氧化鋁凝膠15mltid（注意鋁中毒）應(yīng)用骨化三醇0.25ug連服2-4周如磷鈣乘積升高>70mg/dl可發(fā)生異位鈣化引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化高血壓：清除鈉水潴留用速尿使血壓降到130/80以下其他常用ACEIARB（注意可能會升高血K和一過性血肌酐升高）CCB類藥物尿毒癥心包炎應(yīng)積極透析治療，每天一次約一周可望改善，如出現(xiàn)心包填塞征應(yīng)行心包穿刺或心包切開引流術(shù)心衰：清除鈉水潴留，大量應(yīng)用速尿應(yīng)用洋地黃類藥物必要時透析貧血：應(yīng)用葉酸10mgtid硫酸亞鐵0.3tid有條件用右旋糖酐鐵靜注促紅素皮下注射當貧血改善后患者的精神狀態(tài)和