居民死亡醫(yī)學(xué)證明模板

居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)_省(自治區(qū)、直轄市)__市(地區(qū)、州、盟)__縣(區(qū)、旗)行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

一

聯(lián)

填

寫(xiě)

單

位

存

根死者姓名性別1eq\o\ac(□,√)男，0未知的性別2女，9未說(shuō)明的性別民族族國(guó)家或地區(qū)中國(guó)有效身份證件類別1eq\o\ac(□,√)身份證,2戶口簿,3護(hù)照4軍官證,5駕駛證6港澳通行證,7臺(tái)灣通行證9其他法定有效證件證件號(hào)碼年齡歲婚姻狀況1未婚,2已婚,3eq\o\ac(□,√)喪偶4離婚,9未說(shuō)明出生日期年月日文化程度1研究生,2大學(xué),3大專4中專,5技校,6高中7初中及以下個(gè)人身份11公務(wù)員,13專業(yè)技術(shù)人員,17職員21企業(yè)管理者,24工人,27農(nóng)民,31學(xué)生37現(xiàn)役軍人,51自由職業(yè)者,54個(gè)體經(jīng)營(yíng)者70無(wú)業(yè)人員,80eq\o\ac(□,√)離退休人員,90其他死亡日期年月日時(shí)分死亡地點(diǎn)1eq\o\ac(□,√)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),2來(lái)院途中,3家中4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),9其他場(chǎng)所,0不詳死亡時(shí)是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)1是，2eq\o\ac(□,√)否生前工作單位戶籍地址常住地址可聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或工作單位致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情況(c)引起(b)的疾病或情況(d)引起(c)的疾病或情況II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其他重要情況）生前主要疾病最高診斷單位1三級(jí)醫(yī)院,2eq\o\ac(□,√)二級(jí)醫(yī)院,3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),0未就診生前主要疾病最高診斷依據(jù)1尸檢,2病理,3手術(shù),4eq\o\ac(□,√)臨床+理化5臨床,6死后推斷,9不詳醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫(xiě))根本死亡原因:ICD編碼：死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽字：被調(diào)查者姓名與死者關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址或工作單位死因推斷調(diào)查者簽名調(diào)查日期年月日注：①此表填寫(xiě)范圍為在家、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場(chǎng)所正常死亡者；②被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；③調(diào)查時(shí)應(yīng)出具以下資料：被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會(huì)或村委會(huì)證明，死者身份證和/或戶口簿、生前病史卡。

填表說(shuō)明《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱《死亡證》）是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的、說(shuō)明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明，是人口管理與生命統(tǒng)計(jì)的基本信息來(lái)源。因此，要求填寫(xiě)者及相關(guān)人員以嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度對(duì)待此項(xiàng)工作。一、填寫(xiě)范圍中國(guó)大陸境內(nèi)正常死亡的中國(guó)公民、臺(tái)港澳居民和外國(guó)人，包括未登記戶籍的死亡新生兒。二、填寫(xiě)人（一）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、來(lái)院途中死亡者：由負(fù)責(zé)救治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)。（二）家中、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場(chǎng)所正常死亡者：由本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)調(diào)查的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師根據(jù)死亡申報(bào)材料、調(diào)查詢問(wèn)結(jié)果并進(jìn)行死因推斷之后，填寫(xiě)《死亡調(diào)查記錄》及《死亡證》。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安司法部門判定死亡性質(zhì)，公安司法部門判定為正常死亡者，由負(fù)責(zé)救治或調(diào)查的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)《死亡證》。未經(jīng)救治的非正常死亡證明由公安司法部門按照現(xiàn)行規(guī)定及程序辦理。非正常死亡是指由外部作用導(dǎo)致的死亡，包括火災(zāi)、溺水等自然災(zāi)難致死，或工傷、醫(yī)療事故、交通事故、自殺、他殺、受傷害等人為致死（含無(wú)名尸）。三、填表要求（一）《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》要求四聯(lián)填寫(xiě)齊全，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確，不得勾畫(huà)涂改。打印或用鋼筆、碳素筆填寫(xiě)，簽名并加蓋公章后生效。如已注明分類項(xiàng)目，請(qǐng)打印應(yīng)選項(xiàng)目或在應(yīng)選項(xiàng)目上打“√”。（二）本表分類采用以下國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：《人的性別代碼》(GB/T2261.1-2003)、《婚姻狀況代碼》（GB/T2261.2-2003）、《從業(yè)狀況（個(gè)人身份）代碼》（GB/T2261.4-2003）、《中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫(xiě)法和代碼》(GB/T3304-1991)、《世界各國(guó)和地區(qū)名稱代碼》（GB/T2659-2000）、《學(xué)歷代碼(文化程度代碼)》（GB4658-2006）。如發(fā)布最新版本，則采用最新版本。請(qǐng)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，國(guó)家或地區(qū)填寫(xiě)中文簡(jiǎn)稱。（三）省(自治區(qū)、直轄市)、市(地區(qū)、州、盟)、縣(區(qū)、旗)：指出具《死亡證》的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在的省、市、縣名稱，以民政部編制的上年末《縣級(jí)以上區(qū)劃簡(jiǎn)冊(cè)》為準(zhǔn)。（四）行政區(qū)劃代碼：填寫(xiě)出具《死亡證》的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在的縣（區(qū)、旗）6位行政區(qū)劃代碼，以民政部編制的上年末《縣級(jí)以上區(qū)劃簡(jiǎn)冊(cè)》為準(zhǔn)。（五）編號(hào)：填寫(xiě)17位代碼（可由信息系統(tǒng)自動(dòng)賦值）。編號(hào)規(guī)則為：《死亡證》出具單位的組織機(jī)構(gòu)代碼（9位）+年份（4位）+流水碼（4位）。（六）有效身份證件類別及號(hào)碼：證件類別及號(hào)碼不得空缺。中國(guó)公民要求填寫(xiě)18位身份證號(hào)碼。（七）年齡：按照周歲填寫(xiě)。嬰兒填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。（八）出生、死亡日期：填寫(xiě)死者的出生或死亡的年、月、日，嬰兒死亡填寫(xiě)到時(shí)、分。（九）個(gè)人身份：按照死亡前的個(gè)人身份填寫(xiě)，離退休后死者的個(gè)人身份一律填“離退休人員”。（十）死亡地點(diǎn)：“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”指死于各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院部及急診室；“不詳”指未能確定的死亡地點(diǎn)（僅限非正常死亡者）。（十一）常住、戶籍地址：常住地址填寫(xiě)死者居住半年以上的地址，詳細(xì)到門牌號(hào)碼；戶籍地址填寫(xiě)戶口簿上登記的地址，詳細(xì)到門牌號(hào)碼。（十二）第一聯(lián)“致死的主要疾病診斷”第I部分中“(a)直接死亡原因”填寫(xiě)最后造成死亡的疾病診斷或損傷。第二、三、四聯(lián)“死亡原因”填寫(xiě)第一聯(lián)“（a）直接死亡原因”，如果（a）行填寫(xiě)的為癥狀、體征、衰竭，則“死亡原因”填寫(xiě)（a）行之后的主要致死原因。填寫(xiě)舉例：例一：如某人因肺癌導(dǎo)致死亡，第一聯(lián)：(a)肺癌；根本死亡原因：肺癌；第二、三、四聯(lián)“死亡原因”：肺癌。例二：如某人因早年的慢性支氣管炎逐漸引起肺氣腫，逐漸引起肺心病導(dǎo)致死亡，第一聯(lián)：(a)肺心病，（b）肺氣腫，（c）慢性支氣管炎；根本死亡原因：慢性支氣管炎；第二、三、四聯(lián)“死亡原因”為“肺心病”。例三：如某人因騎自行車與汽車相撞造成顱內(nèi)損傷導(dǎo)致死亡，第一聯(lián)：(a)顱內(nèi)損傷，（b）騎自行車與汽車相撞根本死亡原因：騎自行車與汽車相撞第二、三、四聯(lián)“死亡原因”：顱內(nèi)損傷。（十三）生前主要疾病的最高診斷單位：三級(jí)醫(yī)院（含相當(dāng)）包括三級(jí)婦幼保健院及專科疾病防治院，二級(jí)醫(yī)院(含相當(dāng))包括二級(jí)婦幼保健院及?？萍膊》乐卧海渌t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括急救中心、一級(jí)醫(yī)院、門診部、診所（醫(yī)務(wù)室）、療養(yǎng)院等。（十四）生前主要疾病最高診斷依據(jù):“死后推斷”僅限死亡地點(diǎn)為“來(lái)院途中”、“家中”、“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”、“其他場(chǎng)所”填寫(xiě)。（十五）根本死亡原因及ICD編碼：二級(jí)及以上（含相當(dāng)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼人員填寫(xiě)，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由縣（區(qū)、縣級(jí)市）疾病預(yù)防控制中心編碼人員網(wǎng)上填寫(xiě)。ICD編碼填寫(xiě)4位國(guó)際疾病分類代碼。（十六）補(bǔ)發(fā)《死亡證》時(shí)，需在第一聯(lián)及補(bǔ)發(fā)聯(lián)注明“補(bǔ)發(fā)”及補(bǔ)發(fā)時(shí)間。申請(qǐng)人應(yīng)為《死亡證》簽字家屬或委托人并出具有效身份證件。

居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

二

聯(lián)

公

安

部門

保

存死者

姓名性別民族國(guó)家或

地區(qū)年齡歲身份證件

類別身份證證件

號(hào)碼常住

地址出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡

地點(diǎn)死亡

原因家屬

姓名聯(lián)系

電話家屬住址

或單位醫(yī)師

簽名民警

簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章

年月日派出所意見(jiàn)(蓋章)

年月日注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；②無(wú)醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無(wú)效。-------------------------------------------------------------------------------居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

三

聯(lián)

死

者

家

屬

保

存死者

姓名性別民族國(guó)家或

地區(qū)年齡歲身份證件

類別證件

號(hào)碼常住

地址出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡

地點(diǎn)死亡

原因家屬

姓名聯(lián)系

電話家屬住址

或單位醫(yī)師

簽名民警

簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章

年月日派出所意見(jiàn)(蓋章)

年月日注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)簽章；②無(wú)醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無(wú)效；③死于救治機(jī)構(gòu)以外的死亡原因系死后推斷。-------------------------------------------------------------------------------居民死亡殯葬證行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

四

聯(lián)

殯

葬

管

理

部

門

保

存死者

姓名性別民族國(guó)家或

地區(qū)年齡歲身份證件

類別身份證證件

號(hào)碼常住

地址出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡

地點(diǎn)死亡

原因