休克病人的治療與護(hù)理

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??外科休克病人的護(hù)理補(bǔ)充血容量(1)建立靜脈通路迅速建立2條以上靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液(除心源性休克外)。周圍靜脈萎陷或肥胖病人穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行中心靜脈穿刺，并同時(shí)監(jiān)測CVP。補(bǔ)充血容量(2)合理補(bǔ)液1)種類：一般先快速輸入擴(kuò)容作用迅速的品體溶液，首選平衡鹽溶液，也可選用3%～7.5%的高滲鹽溶液以減輕組織腫脹；后輸入擴(kuò)容作用持久的膠體溶液，如低分子右旋糖酐、血漿、代血漿、全血、人血白蛋白等。低分子右旋糖酐既可擴(kuò)容，又可降低血液黏稠度，改善微循環(huán)；全血是補(bǔ)充血容量的最佳膠體液，急性失血量超過30%應(yīng)快速輸注全血；血細(xì)胞比容低于25%～30%時(shí)，給予濃縮紅細(xì)胞。2)速度和量：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、心肺功能、特別是動(dòng)脈血壓及CVP等進(jìn)行綜合分析，合理安排及調(diào)整補(bǔ)液的速度和量。血壓和CVP均低時(shí)，提示全身血容量明顯不足，需快速大量補(bǔ)液；血壓低而CVP高時(shí)，提示血容量相對較多或可能心功能不全，此時(shí)應(yīng)減慢輸液速度，適當(dāng)限制補(bǔ)液量，以防發(fā)生急性肺水腫或心功能衰竭。3)病情觀察：定時(shí)監(jiān)測病人的生命體征、意識、面色、肢端溫度及色澤、CVP、尿量及尿比重等指標(biāo)的變化，以判斷補(bǔ)液效果。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜、淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答如流、口唇紅潤、肢體溫暖、血壓升高、脈壓變大、CVP正常、尿量>30ml/h,提示血容量已基本補(bǔ)足，休克好轉(zhuǎn)。4)記錄出入量：準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度，并記錄24小時(shí)出入水量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。改善組織灌注(1)取休克體位頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°,使膈肌下移，有利于呼吸；同時(shí)增加肢體回心血量，改善重要臟器血液供應(yīng)。改善組織灌注(2)使用抗休克褲其抗休克的原理為通過腹部和腿部加壓，控制腹部或下肢的出血，同時(shí)促進(jìn)靜脈血液回流，改善重要臟器供血。休克糾正后，應(yīng)由腹部開始緩慢放氣，每15分鐘測量血壓1次，以免放氣過快引起低血壓。若發(fā)現(xiàn)血壓下降超過5mmHg,應(yīng)停止放氣并重新注氣。改善組織灌注(3)用藥護(hù)理1)用藥種類：臨床常將血管收縮劑和擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用，以兼顧各重要臟器的血液灌注水平。大劑量多巴胺可使血管收縮、外周阻力升高，抗休克時(shí)不宜采用大劑量多巴胺，可將多巴胺與其他血管收縮劑合用。血管擴(kuò)張劑可使血管容量擴(kuò)大，造成血容量相對不足而導(dǎo)致血壓下降，故應(yīng)在血容量已基本補(bǔ)足而微循環(huán)未見好轉(zhuǎn)時(shí)使用。在已充分補(bǔ)液、CVP>15cmH?O而動(dòng)脈壓仍低時(shí)，可考慮使用強(qiáng)心藥。2)濃度和速度：應(yīng)從低濃度、慢速度開始，最好用輸液泵來控制滴速。應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀每5～10分鐘測血壓1次，血壓平穩(wěn)后每15～30分鐘測1次，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整藥物的濃度和速度，以防血壓驟升或驟降。3)用藥觀察：強(qiáng)心藥物用藥過程中應(yīng)注意觀察心率、心律及藥物的副作用。4)避免藥物外滲：藥物外滲可引起局部組織壞死，若發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換注射部位，局部用0.25%普魯卡因進(jìn)行封閉。5)停藥護(hù)理：停藥時(shí)應(yīng)逐漸降低藥物濃度、減慢速度后撤除，以防突然停藥引起血壓較大波動(dòng)。維持有效氣體交換(1)保持呼吸道通暢神志淡漠或昏迷者，應(yīng)將頭偏向一側(cè)或置入通氣導(dǎo)管，以防舌后墜或嘔吐物、氣道分泌物等引起誤吸。在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，協(xié)助叩背并進(jìn)行有效咳嗽、排痰。氣管插管或氣管切開者應(yīng)及時(shí)吸痰。定時(shí)觀察呼吸音變化，若有肺部濕啰音或喉頭痰鳴者，及時(shí)清除呼吸道分泌物。協(xié)助病人進(jìn)行雙上肢和胸廓運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肺擴(kuò)張。維持有效氣體交換(2)改善缺氧常規(guī)給氧，調(diào)節(jié)氧濃度為40%～50%、氧流量為6～8L/min為宜。嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管插管或氣管切開，盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。維持有效氣體交換(3)監(jiān)測呼吸功能密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律及深度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解缺氧程度及呼吸功能。若病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓<60mmHg且吸氧后無改善，提示出現(xiàn)呼吸衰竭或ARDS,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助氣管插管行機(jī)械通氣。維持正常體溫(1)監(jiān)測體溫：每4小時(shí)1次，密切觀察其變化。(2)保暖：體溫過低時(shí)應(yīng)注意保暖，可采取加蓋被子或調(diào)高室溫等方法，禁忌用熱水袋或電熱毯等提高體表溫度，以防燙傷及因局部皮膚血管擴(kuò)張、組織耗氧量增加而引起重要內(nèi)臟器官血流量進(jìn)一步減少。(3)降溫：感染性休克病人出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)采取物理或藥物等方法進(jìn)行降溫。病室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)并調(diào)節(jié)適宜的溫度及濕度，保持床單位的清潔、干燥，及時(shí)更換被汗液浸濕的衣被，做好皮膚護(hù)理。(4)庫存血的復(fù)溫：失血性休克的病人需快速、大量輸血時(shí)，若所輸血液為庫存血，應(yīng)置于常溫下復(fù)溫后再輸入，以免造成體溫降低。防治感染休克時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫功能下降，抵抗力減弱，易繼發(fā)感染。①嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作；②預(yù)防肺部感染，避免病人誤吸，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，以稀釋病人痰液便于咳出；③加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；④有創(chuàng)面或傷口者，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔干燥；⑤遵醫(yī)囑合理應(yīng)用有效抗生素；⑥提供合理的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。監(jiān)測血糖預(yù)防壓瘡和意外