蛛網(wǎng)膜下腔出血教案

關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血教案學(xué)習(xí)重點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天SAH-Anatomy第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天SAH-Anatomy第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天DEFINITION蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）:BleedingthatoccursoutsideofthebrainparenchymaandintotheCSF自發(fā)性：腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性：腦實質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病因(Etiology)粟粒樣動脈瘤（Saccularaneurysm）：約75％梭形動脈瘤（berryaneurysm）：高血壓、動脈硬化所致第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病因(Etiology)動靜脈畸形（AVM）青年人多見Moyamoya?。簝和嘁娖渌?/p>

cardiacmyxoma,septicaneurysms,pituitaryapoplexy,cocaineabuse,anticoagulants,sicklecell,superficialCNSsiderosis第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制遺傳和先天發(fā)育缺陷+高血壓、動脈粥樣硬化或血渦流沖擊等，導(dǎo)致粟粒樣動脈瘤和腦動靜脈畸形破裂動脈炎或腫瘤直接侵蝕血管第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病理及病理生理(Pathophysiology)85～90％的先天性粟粒樣動脈瘤位于前循環(huán)，是血管壁特別是分叉處發(fā)育薄弱形成，多為單發(fā)；約20％的病例為多發(fā)，多位于兩側(cè)相同血管（鏡相動脈瘤）。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病理及病理生理(Pathophysiology)動脈瘤破裂頻率為：頸內(nèi)動脈及分叉部40％，大腦前動脈及前交通動脈30％，大腦中動脈及分支20％，椎基底動脈及分支10％；后循環(huán)常見于基底動脈尖和小腦后下動脈。第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病理蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池和脊髓池中，如鞍上池、橋小腦池、環(huán)池、小腦延髓池和終池等，呈紫紅色，大量出血可見薄層血凝塊覆蓋于顱底血管、神經(jīng)和腦表面。蛛網(wǎng)膜呈無菌性炎癥反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜及軟膜增厚，色素沉著，腦與血管或神經(jīng)粘連。腦實質(zhì)內(nèi)廣泛白質(zhì)水腫，皮質(zhì)可見多發(fā)斑塊狀缺血灶第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）流行病學(xué)（epidemiology）：

Ruptureofaneurysmoccursmsotoftenduringthefourthtosixthdecades.Withanapproximatelyequalsexdistribution.IntracranialAVMs,occurtwiceasofteninmenandusuallybleedinthesecondtofourthdecades..

第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）癥狀和體征：Symptomsandsigns

劇烈頭痛：severeheadache:”theworstheadacheeverhadinmylife”意識喪失：Lossofconsciousness嘔吐：vomiting腦膜刺激征：Meningealirritation:neckstiffness，Kernigsign,Brudzinshisign第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）體溫升高：Temperatureelevations癲癇：Seizures玻璃體下出血：Perertinalglobularsubhyaloidhemorrhages動眼神經(jīng)麻痹：Oculomotornervepalsy,偏癱、失語、視野缺損等hemiparesis,aphasia,defectofthevisualfieldsandetc.第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）60歲以上老年SAH患者臨床表現(xiàn)常不典型（atypical），起病較緩慢（slow），頭痛、腦膜刺激征不明顯（mild）意識障礙及腦實質(zhì)損較重（severity），可以精神癥狀起?。╩entaldisorders）常伴心臟損害、肺部感染、消化道出血、泌尿系感染和膽道感染等并發(fā)癥（complications）易漏診或誤診（neglectedormisdiagnosis）第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）并發(fā)癥（complications）再出血（recurrenceofhemorrhage）腦血管痙攣（cerebrovascularspasm）合并腦實質(zhì)內(nèi)或腦室出血（intraparenchymalextensionofhemorrhage）急性或亞急性腦積水（acuteorsubacutehydrocephalus）其它，如癲癇或低鈉血癥（others，seizuresorhyponatremia，etc）第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查（InvestigativeStudy）顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血?？筛鶕?jù)CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血確診，若無此征象，腰穿顯示腦脊液非血性，可排除SAH第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查（InvestigativeStudy）CT（首選，早期診斷，安全敏感）第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天DSA

AVManeurysms第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查（InvestigativeStudy）MRA：可見動脈瘤CSF：均勻一致血性腦脊液，可有黃變征TCD：可發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣心電圖血常規(guī)、血生化、凝血功能檢查等第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天診斷和鑒別診斷診斷：病史＋體征＋影像學(xué)檢查突發(fā)頭痛伴嘔吐＋頸強(qiáng)＋CT鑒別診斷：高血壓性腦出血（hypertensivehemorrhage）顱內(nèi)感染（CNSinfection）瘤卒中（Tumorbleeding）其它（others）第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動脈瘤多發(fā)于40～60歲，動靜脈畸形青少年多見，常在10～40歲發(fā)病50～65歲多見常見病因粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形高血壓，腦動脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘達(dá)到高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)，Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療

Treatment第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療（medicaltreatment）一般處理：絕對臥床、鎮(zhèn)靜、通便、止痛、營養(yǎng)支持、禁用損傷血小板功能的藥物控制顱內(nèi)壓：甘露醇、速尿、白蛋白脫水預(yù)防再出血：抗纖溶藥、止血藥等鈣通道阻滯劑：nimotop放腦脊液療法：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療（surgicaltreatment）手術(shù)治療是根除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法動脈瘤：夾閉、切除或介入，應(yīng)注意選擇手術(shù)時機(jī)，防治腦血管痙攣第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天動脈瘤性SAH患者Hunt和Hess臨床分級gradeLevelofconsciousnessAssociatedclinicalfeaturesSurgicalcandidate0NormalUnrapturedaneurysmⅠNormalNoneormildheadacheandstiffneckYesⅡNormalModerateheadacheandstiffnecklminimalneurologicdeficit(eg,cranialnervepalsy)insomecasesYesⅢConfusionalstateFocalneurologicdeficitsinsomecasesYesⅣStuporFocalneurologicdeficitsinsomecasesNoⅤComaDecerebrateposturinginsomecasesNo第26頁,共29頁，2024