甲狀腺手術(shù)室疾病查房

關(guān)于甲狀腺手術(shù)室疾病查房查房內(nèi)容病例介紹2洗手護士配合3巡回護士配合4討論5總結(jié)6病例介紹2疾病介紹1第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天查房目標熟悉甲狀腺相關(guān)知識1提高甲狀腺手術(shù)配合234熟悉甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥及治療了解甲狀腺術(shù)后護理第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

甲狀腺解剖概要

甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經(jīng)甲狀旁腺第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺解剖

第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管甲狀軟骨第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天頸部肌肉解剖結(jié)構(gòu)圖第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺解剖圖第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺血管解剖圖第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能及調(diào)節(jié)甲狀腺的主要功能是攝取、貯存碘，合成和分泌甲狀腺素。甲狀腺素的主要功能是調(diào)節(jié)機體的物質(zhì)和能量代謝，甲狀腺素能加速全身細胞的氧化過程，促進蛋白質(zhì)、脂類和碳水化合物的分解作用，提高機體代謝率。同時，對促進人體的生長發(fā)育，特別是骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育也有重要作用第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺的主要疾病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進甲狀腺腺瘤甲狀腺炎甲狀腺癌第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)的分類及適應(yīng)癥分類

甲狀腺囊腫切除、甲狀腺全切或次全切除。適應(yīng)癥全切適用于甲狀腺癌及惡性淋巴瘤；次全切適用于（1）壓迫氣管、食管的單純甲狀腺腫；（2）結(jié)節(jié)性甲狀腺伴有甲狀腺機能亢進或有疑惡性變者；（3）較嚴重的甲狀腺機能亢進，經(jīng)藥物治療一年左右無效者。

第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天常用輔助檢查甲狀腺功能自身抗體影像學T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天常見甲狀腺疾病甲狀腺功能檢測結(jié)果

項目病種T3T4FT3FT4TSHTGTM甲狀腺功能亢進↑↑↑↑↓或－－－甲狀腺功能減低↓或－↓或－↓或－↓或－↑－－甲狀腺炎－－－－－↑↑甲狀腺炎并甲亢↑↑↑↑－↑↑甲狀腺炎并甲減↓↓↓↓－↑↑第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天影像學核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病史---基本資料患者張惠萍女2年前在家無意間發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，約鵪鶉蛋大小，無疼痛，無咳嗽及聲音嘶啞，無胸悶、氣急，無寒顫、發(fā)熱，無怕熱、多汗，無心悸及活動后氣促，無突眼，無明顯情緒性格改變，無食欲增加，無下肢水腫等。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診查B超提示甲狀腺結(jié)節(jié)，定期復(fù)查。今為求手術(shù)治療來我院，門診擬"右甲狀腺結(jié)節(jié)"收住入院第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一般情況發(fā)病以來神志清，精神尚可，進食可，睡眠較好，體力尚可，大便正常，小便正常，近期體重無明顯變化?？茩z查：T

36.8℃，P

65次／分，R

17次／分，Bp

145／88mmHg。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈未見怒張。頸部正中環(huán)狀軟骨下可及2*2cm大小腫塊，質(zhì)地中等，邊界清，無壓痛，不隨吞咽上下活動。雙側(cè)甲狀腺未觸及明顯腫大及結(jié)節(jié)。第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天既往史平素體健，有子宮肌瘤剔除術(shù)史，

否認"高血壓史"、"冠心病史"、"糖尿病史"，否認"肝炎史"

、"結(jié)核史"

、"瘧疾史"，否認“心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、腦”等臟器重大疾病史，否認其他手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，否認中毒史，預(yù)防接種史不詳。第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天CT第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天B超第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前宣教交代術(shù)前注意事項（禁食禁飲，更換好手術(shù)衣褲；貴重物品、金屬飾物妥善保管，勿帶入手術(shù)室等）告知手術(shù)體位和麻醉中需要配合點告知手術(shù)中需使用較大口徑的留置針，查看身體皮膚及血管情況了解患者的心里需求及訴求第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天巡回配合檢查該手術(shù)床、無影燈、體位架是否正常查看手術(shù)間的溫濕度是否適宜檢查負壓吸引裝置是否正常檢查手術(shù)所需要的電設(shè)備（高頻電刀及超聲刀）是否正常，配件是否齊全準備體位所需用物：肩墊、頭圈第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天巡回配合通知工人持手術(shù)通知單接患者巡回護士核對患者身份后與病房護士逐項交接安置于手術(shù)床后再次核對身份，開放靜脈將患者雙側(cè)肢體放于軀干兩側(cè)，用方布包裹（便于手術(shù)醫(yī)生操作），貼好電極片，固定好約束帶第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天巡回配合手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護士進行核查全身麻醉后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放頸仰臥位，雙眼貼上眼貼保護眼睛做好術(shù)中快切標本的送檢第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天洗手配合常規(guī)用物準備：常規(guī)無菌腹包、手術(shù)衣，下腹包器械，4-0、3-0、2-0/T慕絲線，3-0vcp772D(8根針）4-0可吸收線，10、11號刀片，電刀、吸引器皮管、100ml負壓引流球、小有帶等特殊用物準備：甲狀腺特殊包、短超聲刀第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天洗手配合洗手護士常規(guī)洗手、穿手術(shù)衣后整理器械臺檢查器械的數(shù)量和完整性后與巡回護士清點手術(shù)用物用大紗墊墊手術(shù)切口兩側(cè)協(xié)助醫(yī)生鋪巾與巡回護士一起連接電刀、超聲刀、吸引器等設(shè)備配合手術(shù)醫(yī)生做手術(shù)并做好標本的規(guī)范管理第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天主要手術(shù)器械第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟全麻成功后，患者取仰臥位，肩部墊高頭部過后仰位，頸部常規(guī)消毒鋪巾，取頸根部弧形切口長約5cm，逐層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，上下游離皮瓣，切開頸白線，打開頸前肌群，顯露甲狀腺見右側(cè)甲狀腺多個結(jié)節(jié)，最大約1.5×1.0cm大小，峽部腫塊約2.5×2.0cm大小，呈囊實性，質(zhì)地中等。遂決定右側(cè)甲狀腺全切，峽部切除。先超聲刀切除甲狀腺峽部，游離右側(cè)甲狀腺上、下極與中靜脈血管并雙道結(jié)扎后離斷，將甲狀腺上極離斷后翻起右側(cè)甲狀腺，予完整分離出整條喉返神經(jīng)，暴露右側(cè)上下甲狀旁腺予保留，切除右側(cè)甲狀腺及峽部。送病理檢查。第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中快切示“右甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，局部出血囊性變，確切待常規(guī)。創(chuàng)面仔細止血，查無出血后創(chuàng)腔放置引流管一根，從切口引出。清點紗布器械無誤，逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意，術(shù)中出血少量，患者生命體征穩(wěn)定，術(shù)后安返病房。標本大體見：右側(cè)甲狀腺多個結(jié)節(jié)，最大約1.5×1.0cm大小，峽部腫塊約2.5×2.0cm大小，呈囊實性，質(zhì)地中等。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖1切開皮膚及頸闊肌分離皮瓣(刀片、電刀、皮膚拉鉤、蚊氏鉗。)沿頸白線分離頸前肌群，暴露甲狀腺外包膜（電刀、皮膚拉鉤、蚊氏鉗）第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖2分離甲狀腺外包膜（電刀、皮膚拉鉤、蚊氏鉗）第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖3分離甲狀腺外包膜（電刀、皮膚拉鉤、蚊氏鉗）第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖4分離結(jié)扎甲狀腺上極血管（超聲刀、電刀、拉鉤、分離結(jié)扎鉗、蚊氏鉗）第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖5ian分離結(jié)扎甲狀腺下極血管（超聲刀、電刀、拉鉤、分離結(jié)扎鉗、蚊氏鉗）第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖6探查、保護后犯神經(jīng)（刀片、拉鉤、蚊氏鉗）第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖7分離并保護甲狀旁腺第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖8切下甲狀腺腺葉（超聲刀、電刀、拉鉤、蚊氏鉗）創(chuàng)面止血（電刀、拉鉤）第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖9放置引流管第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖10第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作圖11第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥及治療主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因：出血、血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷神經(jīng)損傷急救：床邊，清除血腫，或氣管切開床邊備切開包和手套第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺常見并發(fā)癥及治療喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴重的呼吸困難需做氣管切開暫時性：3~6月內(nèi)恢復(fù)永久性第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺常見并發(fā)癥喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支感覺支喝水嗆咳外支運動支音調(diào)降低第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺常見并發(fā)癥及治療甲狀旁腺誤傷、誤切手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推口服葡萄糖酸鈣2~4克tid加服VitD35萬~10萬U/日甲狀旁腺移植

第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺常見并發(fā)癥及治療甲亢危象臨床表現(xiàn)術(shù)后12～36小時內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上）病人煩燥、譫妄，甚至昏迷常有嘔吐和水瀉

第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲亢危象的治療

10％GS滴注，減少甲狀腺素的釋放。保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)氫化可的松，每日200～400毫克，分次滴注鎮(zhèn)靜劑：魯米那100毫克或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌肉注射復(fù)方碘溶液3～5毫升，口服,q6～8h，緊急時可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升。降溫：配合冬眠藥物物理降溫，至37℃左右吸氧心衰毛地黃制劑，速尿第46頁,共51頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后復(fù)發(fā)未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多；其他因素。以非手術(shù)治療為主。腺體切除過多致甲狀腺功能減退粘液性水腫，疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素第47頁,共51頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理加強術(shù)后觀察和護理，密切注意病人呼吸體溫、脈搏、血壓的變化，如體溫高、脈搏快，有發(fā)生危象趨勢，應(yīng)肌肉注射冬眠Ⅱ號暫禁飲食，靜脈內(nèi)補液，用抗感染藥物。術(shù)后取頭高30°斜坡位2～3日（全麻病人清醒后再抬高），以利呼吸和切口引流。第48頁,共51頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理注意術(shù)后聲門水腫及呼吸困難的可能性常規(guī)做好隨時進行氣管切開術(shù)準備術(shù)后24～48小時，夜間應(yīng)加強監(jiān)護甲狀腺機能亢進病人，術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘液，每