缺血缺氧腦病護(hù)理查房

關(guān)于缺血缺氧腦病護(hù)理查房布置

時(shí)間：2012年4月地點(diǎn)：ICU病房主持人：葛護(hù)士長(zhǎng)查房者；劉XX參加人員：ICU全體護(hù)理人員查房對(duì)象：4床陳XX診斷：缺血缺氧性腦病第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容病情介紹疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)第3頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史

陳家玲，女，48因“反復(fù)腰背部疼痛1年，加重1個(gè)月伴右下肢麻木”入院?；颊哂?年前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛不適，休息后無(wú)明顯緩解，但能忍受，近1月來(lái)腰腿痛活動(dòng)受限加重伴右下肢麻木，CT及MRI示：腰4右側(cè)椎弓破壞，遂入我院，門(mén)診擬“腰椎4椎體占位”于2011·05·04收入骨科。第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史2011-05-12患者神志清楚，痛苦面容。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。心律齊。生命體征穩(wěn)定。醫(yī)囑于今日在全麻術(shù)下手術(shù)治療,術(shù)中出血量大，出現(xiàn)失血性休克，血壓下降，心率減慢最慢29次/分。病情危重，在心肺復(fù)蘇，輸血，輸液等搶救下轉(zhuǎn)入我科。入科后接呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，血壓低79/51mmHg.患者處于癲癇持續(xù)狀態(tài)，測(cè)血乳酸15.74mmol/L[正常值0.56-2.2mmol/L],中心靜脈壓-7.0cmH2O。醫(yī)囑予積極糾正酸中毒，抗感染，補(bǔ)液，腦保護(hù)，控制癲癇發(fā)作等治療。第5頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史2011-05-13T-39度,心率108次/分,血壓127/60,SPO2100﹪給與冰帽,冰毯使用物理降溫后漸漸好轉(zhuǎn),聯(lián)用去甲腎上腺素及多巴胺提升血壓可至正常水平.患者現(xiàn)處于中重度昏迷中頻發(fā)抽搐,請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)整.診斷為缺血缺氧性腦病2011-05-16請(qǐng)高壓氧主任會(huì)診患者具有高壓氧治療指征,但需要等病人脫機(jī)病情穩(wěn)定后才可進(jìn)行該治療.第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史2011-07-03經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì),促蘇醒,營(yíng)養(yǎng)支持等治療,生命體征平穩(wěn).患者試脫機(jī)后一般病情無(wú)特殊變化,各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),于今日停呼吸機(jī)應(yīng)用,氣管切開(kāi),周圍敷料是干燥,無(wú)滲血滲液的.07-05請(qǐng)高壓氧主任會(huì)診,病人可行高壓氧治療.第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史2012-04-08患者現(xiàn)在一般情況良好,氣管切開(kāi)氧氣3L/min吸入,現(xiàn)神志呈醒狀昏迷,雙側(cè)瞳孔直徑約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍,生命體征平穩(wěn),患者四肢肌張力增高腱反射遲鈍,逐漸減少經(jīng)靜脈補(bǔ)液量,過(guò)渡到已經(jīng)胃管為主.病史第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血缺氧性腦病因急性腦缺血缺氧造成腦部損害及由此引起的一系列神經(jīng)精神癥狀的一種臨床綜合癥.第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺氧時(shí)腦組織改變?nèi)毖鯐r(shí)循環(huán)停止，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能喪失腦血流減少，當(dāng)血流中斷10s,大腦因缺氧而昏迷，2-4min后大腦葡萄糖和糖原儲(chǔ)備耗盡，4-5minATP耗竭全腦缺血，5min以上將出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷。第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理1.腦血流量調(diào)節(jié)功能降低當(dāng)血流量減少時(shí)腦血管舒張，而當(dāng)血流量增加時(shí)腦血管則收縮以這種功能保持進(jìn)入腦組織的流量相對(duì)穩(wěn)定、缺氧缺血時(shí)血壓波動(dòng)大，血流量的變化多，形成腦的低灌注，可引缺氧血性腦病。2.腦組織代謝的異常人體各臟器組織的代謝以腦需要的氧和葡萄糖量最高。缺氧缺血時(shí)能量供應(yīng)不足，影響腦組織的代謝.第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理改變?nèi)毖跞毖竽X部先出現(xiàn)水腫、軟化、出血和壞死，以后形成空洞、腦室內(nèi)、珠網(wǎng)膜下、硬膜下都可能出血、病程長(zhǎng)者腦部可能萎縮。1.大腦病變?cè)谀X皮質(zhì)，除水腫外尚有出血和壞死。形成小囊空腔后稱多囊腦（spelencephaly），如形成大空洞稱為空洞腦（porencephalen）。2.顱內(nèi)出血如硬膜下出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血3.腦干病變病變?cè)谀X干神經(jīng)核或白質(zhì)部痊。腦干也可因腦皮層的病變而出現(xiàn)繼發(fā)必萎縮。

第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖示

腦萎縮及空洞腦

第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)病情可分為三度：輕度

表現(xiàn)為過(guò)度興奮，易激惹，肢體可出現(xiàn)顫動(dòng)，肌張力正常或增高，一般無(wú)驚厥，呼吸規(guī)則，瞳孔無(wú)改變。一天內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，預(yù)后佳。中度

嗜睡，反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，呼吸可能不規(guī)則，瞳孔可能縮小，癥狀在三天內(nèi)已很明顯，約一周內(nèi)消失，存活者可能留有后遺癥。重癥神志不清，肌張力松軟，呼吸不規(guī)則，瞳孔不對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)消失，病死率高，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，留有后遺癥。常見(jiàn)的后遺癥有腦性癱瘓、腦積水、智能低下、癲癇等，如腦室周圍白質(zhì)軟化可能遺有運(yùn)動(dòng)障礙。第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)

一影像學(xué)檢查(1)B超檢查：對(duì)腦水腫、腦實(shí)質(zhì)病變和腦室增大顯示清楚。(2)頭顱（CT）檢查：作頭顱水平位橫斷面多層次攝片。對(duì)硬膜下少量出血和蛛網(wǎng)膜下出血的顯示較B超檢查清楚，因此CT和B超互補(bǔ)檢查可更提高診斷率。

二腦電圖和腦電功率譜檢查腦電圖可出現(xiàn)異常棘波，腦電功率圖可發(fā)現(xiàn)功率降低或錯(cuò)位。

第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療措施

1.供氧根據(jù)病情選用各種供氧方法，保持血氧PaO2在6.6～5.9.31kPa（50～70mmHg）以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO2過(guò)低，以免腦血流過(guò)少。首選高壓氧治療.2.維持正常血壓，避免血壓過(guò)大波動(dòng)，以保持腦血流灌注的穩(wěn)定。3.糾正代謝紊亂

4控制腦水腫控制液體進(jìn)入量在60～80ml/kg/d。脫水劑可用甘露醇，每次0.5～0.75/kg，每4～6小時(shí)一次，但脫水劑不可過(guò)量。脫水劑雖可減輕腦水腫，但不能減輕腦損傷。第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷意識(shí)障礙廢用性肌萎縮清理呼吸道低效皮膚完整性受損營(yíng)養(yǎng)不良潛在并發(fā)癥-肺部感染/尿路感染/第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天P:[2011-05-12]意識(shí)障礙——與疾病導(dǎo)致腦組織缺血有關(guān)

I:密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙程度加深及時(shí)告知醫(yī)生。及時(shí)正確應(yīng)用脫水劑及降顱壓藥控制液體攝入量及靜脈輸入速度，準(zhǔn)確記錄出入量絕對(duì)臥床休息，頭偏一側(cè)，抬高床頭30°，加床欄，應(yīng)用約束帶，防止墜床O:[2012-/4-/8]患者意識(shí)現(xiàn)呈醒狀昏迷.第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天P:[2011-07-05]廢用性肌萎縮——與疾病導(dǎo)致全癱有關(guān)

I:評(píng)估患者軀體活動(dòng)情況協(xié)助患者翻身Q2h，病情穩(wěn)定后，每日行肢體功能鍛煉，活動(dòng)四肢各關(guān)節(jié)，定時(shí)給與按摩防止廢用性萎縮及靜脈血栓形成。O:[2012-04-08]患者病程中四肢肌張力較高。第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天P:[2011-05-12]清理呼吸道低效——與意識(shí)障礙不能自主咳痰有關(guān)

I：密切注意呼吸及血氧情況并聽(tīng)診肺部痰鳴音拍背吸痰Q2H,霧化吸入Q8H,保持呼吸道通暢抬高床頭30度，利于呼吸，氣管切開(kāi)單鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。O:[2012-04-08]患者病程中無(wú)窒息缺氧癥狀發(fā)生第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天P:[2011-07-05]有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與長(zhǎng)期臥床，全癱感覺(jué)障礙有關(guān)

I:保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷氣墊床應(yīng)用，翻身拍背按摩受壓部位Q2H，溫水擦浴BID,賽膚潤(rùn)噴霧PON加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力靜脈輸液注意防止藥液外滲O:[2012-04-20]患者病程中皮膚情況良好第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天P:[2012-03-17]營(yíng)養(yǎng)不良——與胃腸功能減退有關(guān)

I:置胃管，鼻飼流,每次鼻飼后用溫開(kāi)水沖洗胃管，沖洗時(shí)用手旋捏胃管，以免食物殘留在管壁上;鼻飼后30min內(nèi)不可翻身，嚴(yán)密觀察 靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等.O:[2012-04-24]患者存在電解質(zhì)紊亂,以鈉鹽較低明顯.第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天P:2011-05-26]潛在并發(fā)癥——感染

I:按需吸痰，刺激咳嗽，及時(shí)聽(tīng)診肺部情況，抬高床頭，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，防止肺部感染口護(hù)BID,會(huì)陰擦洗BID,及時(shí)更換尿袋，防止口腔感染，尿道口感染注意保暖，防止受涼監(jiān)測(cè)體溫變化，測(cè)體溫Q4HO:[2011-07-03]患者感染得到較好控制，生命體征穩(wěn)定，WBC計(jì)數(shù)正常.第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理目標(biāo)避免廢用性萎縮及靜脈血栓形成病程中無(wú)窒息缺氧癥狀發(fā)生患者營(yíng)養(yǎng)狀況良感染得到較好控制，生命體征穩(wěn)定.第24頁(yè),共