口腔健康相關(guān)知識調(diào)查表

口腔健康相關(guān)知識調(diào)查表基本信息性別：［單選題］*。男。女身高：cm［填空題］體重：Kg［填空題］年級：級［填空題］專業(yè)：［單選題］*。預(yù)防。公管二本。公管三本父母的職業(yè)：［單選題］*?？谇豢漆t(yī)護(hù)人員。非口腔科醫(yī)生醫(yī)護(hù)人員。企事業(yè)單位員工。個體戶。務(wù)農(nóng)或外出打工者生源地［單選題］*。城區(qū)（包括城市及縣城）。農(nóng)村每月生活費(fèi)：元［填空題］自身存在的口腔疾病您是否有蛀牙？［單選題］*。一顆。兩顆。兩顆以上。沒有您的牙齦是否出血？［單選題］*。經(jīng)常出血。偶然出血。過去有過出血。刷牙時出血。不出血。不清楚以下哪些口腔問題曾經(jīng)或正在困擾您?［多選題］*口牙齒發(fā)黃口腔異味牙齦出血齲齒（蛀牙）牙髓炎□牙周炎您有口腔潰瘍嗎？［單選題］*。從未有過。很少。經(jīng)常。沒注意過您的牙和牙齦對冷、熱、甜刺激敏感嗎？［單選題］*?？偸恰＝?jīng)常。有時。很少。從不您是否有牙齒松動？［單選題］*。有,在上頜。有，在下頜。沒有您是否有牙結(jié)石？［單選題］*。有。沒有。不清楚您的智齒是否為阻生？［單選題］*。是。否。不知道口腔健康相關(guān)行為1、您是通過何種渠道獲得口腔保健知識（除日常刷牙外）的？（多選）［多選題］*電視網(wǎng)絡(luò)宣傳資料朋友介紹口腔醫(yī)生沒有接受過這方面的信息.您認(rèn)為口腔健康對人們是否重要？［單選題］*。很重要。較重要。一般。不重要.您是否會在飯后漱口？［單選題］*。一直。經(jīng)常。有時。從不.你是否使用牙線？［單選題］*。一直。經(jīng)常。有時。從不.您是否使用牙縫刷？［單選題］*。一直。經(jīng)常。有時。從不.您一天刷幾次牙？［單選題］*。一次。兩次。兩次以上。不刷.您每次刷牙刷多長時間？［單選題］*。小于1分鐘。1-2分鐘。2-3分鐘。3分鐘以上8．您刷牙時會清潔牙齒的咬合面和內(nèi)側(cè)面嗎？［單選題］*。會。不會，只是簡單刷一下外側(cè)面9您刷牙時的方式是什么？［單選題］*。橫向刷牙，即與牙齒生長的方向垂直。縱向刷牙，即與牙齒的生長方向平行.您是否去口腔門診洗牙？［單選題］*。每年一次。感覺需要洗時再去。從不.您平時是否注意保護(hù)牙齒？［單選題］*。注意。較注意。一般。不注意.您是否會定期去醫(yī)院檢查牙齒？［單選題］*。一直。經(jīng)常。有時。從不.您平均多久去醫(yī)院檢查一次牙齒？［單選題］*。三個月。六個月。一年。從不.您對自身口腔健康狀況的判斷：［單選題］*。重度疾病。自己不清楚。輕度疾病。健康無病.您的牙刷使用是哪種類型的呢？［單選題］*。普通刷頭。小刷頭。三面牙刷.您購買的牙刷的刷毛屬于哪一種呢？［單選題］*。軟毛。硬毛.您的牙刷多久更換一次呢？［單選題］*。3個月更換牙刷。半年更換。不能使了再換。牙刷毛歪了就更換18．如果電動牙刷刷牙的舒適度更好，您會選擇使用電動牙刷嗎？［單選題］*。會。不會.您能接受的電動牙刷的價格是多少元？［單選題］300。300-400。400以上.您去超市購買牙膏會選擇含氟的牙膏嗎？［單選題］*。會。不會。沒考慮過.您去超市購買具有美白功能的牙膏嗎？［單選題］*。會。不會。沒考慮過.您去超市會購買具有清新口氣的牙膏嗎？［單選題］*。會。不會。沒考慮過.您購買牙膏時更注重哪種功能呢？［單選題］*。美白o(hù)口氣清新。沒考慮過.您去超市能夠接受的牙膏的價格為多少元？［單選題］*o小于10元011-20元021-30元031以上.您認(rèn)為下列環(huán)節(jié)哪個對保護(hù)牙齒的重要性更大？［單選題］*。購買功效好的牙膏o定期去醫(yī)院檢查牙齒。經(jīng)常吃口香糖。選擇一個好的牙刷25.遇到牙齦出血的情況您認(rèn)為應(yīng)該？［單選題］*。繼續(xù)正常刷牙。停止刷牙26．您如何對待牙齦出血的癥狀？［單選題］*。選擇有防止出血的功效型牙膏。自己去藥房對癥買些藥。沒注意過。去醫(yī)院檢查，找到病因。不去處理，自己會好27．出現(xiàn)口腔潰瘍的狀況您如何應(yīng)對？［單選題］*。用一些功能性的牙膏。自己去藥店買些噴霧的藥劑使用。去醫(yī)院開些藥。不是很在意，也不會特殊處理.如果醫(yī)生建議預(yù)