新生兒敗血癥的診斷與治療

關(guān)于新生兒敗血癥的診斷與治療協(xié)和醫(yī)院血研所概述

新生兒敗血癥（neonatalsepticemia）是指新生兒期致病菌侵入血液循環(huán)并在血液循環(huán)中生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素所造成的全身感染性中毒癥狀。第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天協(xié)和醫(yī)院血研所

概述

早期癥狀不典型，診斷困難，易誤診。處理不及時(shí)可導(dǎo)致感染性休克（septicshock）和多器官功能不全（MODS）。第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天協(xié)和醫(yī)院血研所

概述發(fā)生率1～8‰1000g～

1500g

病死率13%～50%第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天協(xié)和醫(yī)院血研所

病因1、病原菌：金黃色葡萄球菌最多見(jiàn)，其次為大腸桿菌、鏈球菌、肺炎球菌2、感染途徑：（1）產(chǎn)前（宮內(nèi)）感染：（2）前時(shí)（產(chǎn)道）感染：（3）產(chǎn)后感染：最常見(jiàn)，從臍部、皮膚、粘膜、呼吸道、消化道等3、免疫功能低下：第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天協(xié)和醫(yī)院血研所

病因病原學(xué)：

傳統(tǒng)NICU大腸桿菌、金黃色葡萄球菌機(jī)會(huì)致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌肺炎克雷伯菌腸桿菌變形桿菌不動(dòng)桿菌……

耐藥菌第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天協(xié)和醫(yī)院血研所

病因?qū)m內(nèi)感染：

TORCH：是引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒畸形和死亡的重要原因。是宮內(nèi)感染的常見(jiàn)病原體。T：弓形蟲(chóng)O：其它R：風(fēng)疹病毒C：巨細(xì)胞病毒H：?jiǎn)渭儼捳畈《镜?頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天協(xié)和醫(yī)院血研所

病因

新生兒免疫功能特點(diǎn)：特異性免疫功能：①：新生兒體內(nèi)IgG主要來(lái)自母體，胎齡越小，含量越低，因此早產(chǎn)兒更容易感染；②：IgM、IgA分子量較大，不能通過(guò)胎盤，新生兒體內(nèi)含量很低，因此容易感染革蘭氏陰性菌，易患消化道和呼吸道感染；第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天協(xié)和醫(yī)院血研所

病因

新生兒免疫功能特點(diǎn)：③：T細(xì)胞不能產(chǎn)生足量的細(xì)胞因子，對(duì)外來(lái)特異性抗原的應(yīng)答差；④：巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞活性低。第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天分型

早發(fā)型：晚發(fā)型：起病時(shí)間：生后7天內(nèi)起病7天后起病發(fā)生時(shí)間：出生前或出生時(shí)出生時(shí)或出生后病原菌：大腸桿菌（G陰性菌）葡萄球菌、機(jī)會(huì)感染菌、醫(yī)院性感染原發(fā)感染灶：少見(jiàn)臍炎、肺炎、皮膚感染等預(yù)后：多系統(tǒng)受累，兇險(xiǎn)，死亡率高較早發(fā)型低第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)不典型、非特異性，早產(chǎn)兒更不顯著。

不吃、不哭、體溫異常、黃疸嚴(yán)重者可表現(xiàn)為呼吸、循環(huán)衰竭、DIC、硬腫癥等第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)黃疸：有時(shí)可是敗血癥的唯一癥狀，表現(xiàn)為生理性黃疸遲退、黃疸迅速加重、退而復(fù)現(xiàn)無(wú)法用其它原因解釋。肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大。出血傾向：皮膚粘膜瘀斑、瘀點(diǎn)、紫癜、針刺部位出血不止、嘔血、便血、肺出血、DIC等休克：面色蒼灰，皮膚花紋、血壓下降、少尿或無(wú)尿。其它：呼吸窘迫、呼吸暫停、嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹?？梢院喜⒛X膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)無(wú)特征性表現(xiàn)可表現(xiàn)為：（一）“五不”癥狀：不吃、不哭、不動(dòng)、體重不增、體溫不升（二）“四中毒”：中毒性休克、中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性腸麻痹（三）“三腫”：肝臟腫大、脾臟腫大、皮膚硬腫（四）“二進(jìn)行”：進(jìn)行性黃疸、進(jìn)行性貧血（五）“一出血”：DIC時(shí)腸道出血第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)并發(fā)癥： 新生兒化膿性腦膜炎 （neonatalpurulentmeningitis)發(fā)生率：活產(chǎn)兒0.2~1‰早產(chǎn)兒3‰臨床表現(xiàn)不典型： 激若、尖叫、眼部異常、前囟緊張、骨縫 增寬、驚厥診斷：腦脊液常規(guī)、涂片等其他：顱骨透照試驗(yàn)、B超、CT 第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：周圍血象：

WBC<5.0×109/L或>20×109/L，中性粒細(xì)胞中桿狀細(xì)胞所占比例≥0.2、出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?、或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，有診斷價(jià)值。第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：2、細(xì)菌培養(yǎng)：

①血培養(yǎng)：用抗生素之前留取，同時(shí)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率。②腦脊液培養(yǎng)：約有1/3比例的敗血癥病人合并化膿性腦膜炎，故做腰穿者均需作腦脊液培養(yǎng)。③尿培養(yǎng)：從恥骨上膀胱穿刺取樣。④其它：胃液、外耳道分泌物、咽試子、皮膚試子、臍殘端、肺泡灌洗液等均可培養(yǎng)，若與血培養(yǎng)陽(yáng)性一致則意義更大。第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：

新生兒抵抗力低，即使血培養(yǎng)培養(yǎng)出機(jī)會(huì)致病菌也應(yīng)高度重視，陰性結(jié)果不能除外敗血癥。第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：3、直接涂片查找細(xì)菌：

肝素血離心后吸取白細(xì)胞層涂片查找細(xì)菌；腦脊液直接涂片染色查找細(xì)菌意義大。第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：4、C反應(yīng)蛋白：

CRP在急性細(xì)菌感染早期，6-8小時(shí)即可增高，最高可達(dá)正常值（<8mg/L）的數(shù)百倍以上，當(dāng)感染控制后短時(shí)間內(nèi)可下降，因此還有助于療效觀察和預(yù)后判斷。第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：5、病原菌抗原檢查：

對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、乳膠顆粒凝集等檢查。6、實(shí)驗(yàn)室診斷第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷高危因素+臨床癥狀體征+周圍血象改變+CRP增高

….考慮敗血癥血培養(yǎng)或病原菌抗原檢出……………..確診敗血癥第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療治療原則：1、抗生素：殺菌、聯(lián)合、劑量要足、足療程（用10~14天）:2、清除局部病灶：3、對(duì)癥、支持治療：第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療1、抗生素

：①早用藥：擬診患兒留培養(yǎng)后馬上應(yīng)用抗生素。②合理聯(lián)合用藥：病原菌未明確前根據(jù)當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合用藥；明確病原菌后按照藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗菌藥；對(duì)臨床有效而藥敏不敏感的抗菌素可不換藥。③靜脈給藥。第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療1、抗生素

：④療程足：血培養(yǎng)陰性者經(jīng)抗生素治療病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)繼續(xù)用藥5-7天；血培養(yǎng)陽(yáng)性者至少用10-14天；有并發(fā)癥者治療3周以上。⑤注意藥物的毒副作用：1周內(nèi)新生兒特別是早產(chǎn)兒，肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)易減少，每12-24小時(shí)給藥1次，1周后每8-12小時(shí)給藥1次。氨基糖苷類抗生素可產(chǎn)生耳毒性不宜使用，頭孢三嗪和頭孢他啶易影響凝血機(jī)制。第24頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療2、清理局部病灶：3、積極有效處理嚴(yán)重并發(fā)癥：

積極糾正休克：輸新鮮血漿或全血，應(yīng)用血管活性藥物。糾正酸中毒和低氧血癥積極處理