護(hù)理敏感指標(biāo)解讀3

關(guān)于護(hù)理敏感指標(biāo)解讀3非計(jì)劃拔管（UEX）

又稱意外拔管（AE），是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)務(wù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。通常包含以下情況：未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管。一、指標(biāo)內(nèi)容和意義第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天非計(jì)劃拔管（UEX）發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者發(fā)生的某導(dǎo)管UEX例數(shù)占該周期內(nèi)某導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)的比例，或者是占該周期內(nèi)導(dǎo)管置管總例數(shù)的比例。一、指標(biāo)內(nèi)容和意義第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天一、指標(biāo)內(nèi)容和意義第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天指標(biāo)意義不同管道置管的原因不同，拔管風(fēng)險(xiǎn)也不同UEX發(fā)生與護(hù)理工作的投入及護(hù)理服務(wù)的過程密切相關(guān)UEX發(fā)生與患者狀態(tài)、護(hù)患比、護(hù)理時數(shù)、不同級別護(hù)士的配置等相關(guān)一、指標(biāo)內(nèi)容和意義第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天不同管道應(yīng)分類計(jì)算

每一種管道其自身特征、UEX的風(fēng)險(xiǎn)因素以及發(fā)生后的危害程度均有不同，因此建議根據(jù)不同對象采用分類統(tǒng)計(jì)的方法。氣管導(dǎo)管UEX發(fā)生率胃管UEX發(fā)生率胸引管UEX發(fā)生率腦室引流管UEX發(fā)生率動靜脈插管UEX發(fā)生率尿管UEX發(fā)生率一、指標(biāo)內(nèi)容和意義第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測UEX發(fā)生率，可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管管理的異常情況（明顯高于同行的平均水平、與自身相比突然增加）。沿著導(dǎo)管管理的醫(yī)療和護(hù)理過程（如拔管指征和流程、管道固定規(guī)范和護(hù)理流程及其相關(guān)培訓(xùn)等）、結(jié)構(gòu)性因素（如人力、設(shè)備、設(shè)施）和管理性因素（如部門之間協(xié)作）展開系統(tǒng)分析，鎖定導(dǎo)致UEX的危險(xiǎn)因素。一、指標(biāo)內(nèi)容和意義第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天計(jì)算公式一分子：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)發(fā)生某導(dǎo)管UEX的例數(shù)，如同一患者某類導(dǎo)管多次發(fā)生UEX，則按頻次計(jì)算拔管例數(shù)。分母：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管的留置總?cè)諗?shù)，即統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)某管道每天帶管病例數(shù)之和。二、測量方法第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天計(jì)算公式二分子：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)發(fā)生某導(dǎo)管UEX的例數(shù)，如同一患者某類導(dǎo)管多次發(fā)生UEX，則按頻次計(jì)算拔管例數(shù)。分母：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管置管總例數(shù)，包括周期內(nèi)原有置管例數(shù)和新增置管例數(shù)。拔管后重新置管以及常規(guī)更換的導(dǎo)管均納入新增置管例數(shù)中。二、測量方法第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

第一種導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)計(jì)算方法是目前國內(nèi)外較普遍的計(jì)算方法，常用于重癥：氣管插管UEX監(jiān)測。該法考慮了導(dǎo)管留置日數(shù)對UEX發(fā)生的影響，在數(shù)據(jù)收集過程中還可以進(jìn)一步分析不同留置管道周期時間段內(nèi)UEX發(fā)生率和特征，對高發(fā)周期進(jìn)行針對性干預(yù)；獲得的發(fā)生率數(shù)值范圍更為集中，利于同級別醫(yī)院同部門之間的比較。第二種導(dǎo)管留置例數(shù)計(jì)算方法比較簡單。該方法考慮了置管例數(shù)這一暴露因素，不足之處在于未考慮置管日數(shù)對其影響，且結(jié)果數(shù)值波動范圍較大。二、測量方法第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天數(shù)據(jù)收集導(dǎo)管登記日表三、指標(biāo)的使用方法—案例第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天數(shù)據(jù)收集導(dǎo)管登記月表三、指標(biāo)的使用方法—案例第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天指標(biāo)使用方法依據(jù)公式，統(tǒng)計(jì)計(jì)算得出各種導(dǎo)管UEX發(fā)生率數(shù)據(jù)三、指標(biāo)的使用方法—案例第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、指標(biāo)的使用方法—案例第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天案例：以ICU的氣管插管UEX的發(fā)生率指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理

背景：采用ICU氣管插管UEX發(fā)生率指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。某醫(yī)院ICU是綜合性成人ICU，共有床位16張，配備護(hù)士40名，通過收集數(shù)據(jù)的方法得出2012年1-3月氣管插管UEX發(fā)生率。三、指標(biāo)的使用方法—案例第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天某ICU2012年1季度氣管插管UEX發(fā)生率信息報(bào)表

由上表得知，第一季度UEX發(fā)生率（留置日數(shù)）為31.2‰，發(fā)生率（置管例數(shù)）為9.9%。三、指標(biāo)的使用方法—案例第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天查閱文獻(xiàn)，分析該ICU的UEX發(fā)生率水平：Silva等對1950-2011年發(fā)表的氣管插管UEX相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，報(bào)道近5年氣管插管的UEX發(fā)生率（留置日數(shù)）1‰-36‰（M6‰，IQR4‰-12‰）以及發(fā)生率（置管例數(shù)）為2.1%-18.9%（M6.4‰，IQR3.9%-9.6%），發(fā)生UEX后再插管率為1.8%-88%（M45.8%，IQR37.5%-58.1%）。三、指標(biāo)的使用方法—案例第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

葛向煜等對成人氣管插管非計(jì)劃性拔管現(xiàn)狀研究顯示UEX發(fā)生率（留置日數(shù)）4‰-26‰（M6.8‰，IQR6.5‰-16.0‰），發(fā)生率（置管例數(shù)）2.0%-22.5%（M8.7%，IQR6.5%-10.95%），而再插管率為10.3%-78.0%（M48.5%，IQR44.4%-59.6%）。通過以上數(shù)據(jù)，可以看出該ICU氣管導(dǎo)管UEX發(fā)生率處于國內(nèi)外報(bào)道中的較高水平。三、指標(biāo)的使用方法—案例第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天舉例第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（1）與護(hù)理環(huán)節(jié)相關(guān)因素約束拔管占79%，患者通過挪動頭部或四肢從而將管道拔出，說明存在約束無效性的問題。57%的UEX發(fā)生在護(hù)患比≤1:3情況下，說明監(jiān)護(hù)病房護(hù)士分管患者數(shù)量直接影響管道安全質(zhì)量。50%的氣管插管UEX是由于工作年限≦2年的護(hù)士管理。這與年輕護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對患者拔管風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不充分，未能采取有效防范措施有關(guān)。64%的氣管插管UEX發(fā)生在上午0:00-08:00，且9例中有7例發(fā)生在上午5：00-08:00，該時間段護(hù)士忙于晨間護(hù)理，往往不能在患者身邊或巡視不到位導(dǎo)致拔管的發(fā)生。約束情況

發(fā)生時間護(hù)理人員工作年限護(hù)患比第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜情況無鎮(zhèn)靜發(fā)生UEX占71%，在使用鎮(zhèn)靜下發(fā)生UEX占29%，說明鎮(zhèn)靜與氣管插管UEX發(fā)生密切相關(guān)，鎮(zhèn)靜患者中有三例拔管其鎮(zhèn)靜評分為1分，說明鎮(zhèn)靜不充分仍是拔管的影響因素。再插管情況14例氣管插管UEX中僅有5例需要再插管，未再插管的9例中有5例患者是由同一組床位醫(yī)生分管，這其中的4例發(fā)生在夜間，該組管床醫(yī)生的觀點(diǎn)是盡量在白天執(zhí)行，不主張夜間脫機(jī)拔管，從某種意義上來說，也顯現(xiàn)出存在拔管延遲的問題。（2）與醫(yī)生環(huán)節(jié)相關(guān)因素第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（3）多部門協(xié)助相關(guān)因素14例UEX中，有1例是由急診科轉(zhuǎn)入ICU路途中發(fā)生。分析原因，該插管僅有1根膠布固定，且有轉(zhuǎn)運(yùn)人員是1名在急診科工作不足1年的新護(hù)士，路途中未能及時觀察到導(dǎo)管脫出，與經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Σ蛔阌嘘P(guān)。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天改進(jìn)措施—規(guī)范約束（1）評估患者對插管的耐受程度，對有拔管傾向的患者遵醫(yī)囑予以約束。（2）約束方式：一般情況下僅約束上肢，將患者的腕部固定在床欄上，注意松緊適宜，保證患者即使扭頭或坐起，手部都不能接觸到氣管插管?？梢耘宕魇痔滓韵拗剖种傅幕顒佣取O度煩躁的患者約束四肢，必要時使用肩帶固定肩部，防止患者突然坐起。（3）協(xié)助患者變換體位時，將解除的約束帶纏繞在醫(yī)務(wù)人員的手腕上，防止患者自行拔管。（4）各項(xiàng)操作后檢查約束情況，尤其是翻身后、醫(yī)生查房后和抽血后。（5）將患者雙手置于護(hù)士視野可及范圍。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天改進(jìn)措施—彈性排班（1）在現(xiàn)有基礎(chǔ)上早晨增加一個護(hù)士人力，保證大夜班早晨時間段患者的安全。（2）建立ICU動態(tài)調(diào)整人力制度，常規(guī)12人每班有責(zé)任護(hù)士6名，設(shè)備用班1名，當(dāng)患者總數(shù)超過15人時，啟用備班。如遇到特殊應(yīng)急或搶救，立即逐級匯報(bào)，啟動醫(yī)院應(yīng)急情況下人力調(diào)配制度，增加ICU護(hù)理人力。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天改進(jìn)措施—加強(qiáng)人員培訓(xùn)

對護(hù)士進(jìn)行有效約束的規(guī)范化培訓(xùn)和考核，針對低年資護(hù)士的崗位資質(zhì)培訓(xùn)中設(shè)立預(yù)防UEX發(fā)生的系列課程，內(nèi)容包括氣管插管患者的心理狀況、常見拔管原因、插管固定方法、約束技巧、合理鎮(zhèn)靜、與插管患者交流和溝通技巧、UEX對患者的危害和發(fā)生UEX后應(yīng)急處理預(yù)案等。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天改進(jìn)措施—合理鎮(zhèn)靜

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，制定鎮(zhèn)靜規(guī)范流程。護(hù)理人員及時運(yùn)用Ramsay量表評估鎮(zhèn)靜效果，將患者鎮(zhèn)靜評分控制在2分及以上；無鎮(zhèn)靜的患者，要做好溝通解釋，促進(jìn)舒適，采取措施積極預(yù)防拔管的發(fā)生。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天改進(jìn)措施—醫(yī)護(hù)合作制定留置管道的評估及拔管流程

分管醫(yī)生和護(hù)士每日對留置氣管導(dǎo)管患者進(jìn)行全面評估，建立了拔管指征評估規(guī)范和拔管流程。醫(yī)護(hù)合作，及時評估留置管道的重要性，一旦達(dá)到拔管指征，及時給予拔管。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天改進(jìn)措施—加強(qiáng)多部門協(xié)作

危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前再次做好評估，包括各管道的固定及準(zhǔn)備工作，途中必須由有轉(zhuǎn)運(yùn)資質(zhì)的護(hù)士來運(yùn)送，做好安全轉(zhuǎn)運(yùn)。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、指標(biāo)的使用方法—案例第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天四、評述第30頁,共