老年便秘的評估與干預(yù)課件

老年便秘及失禁的評估與干預(yù)

北京老年醫(yī)院消化科付萬發(fā)1老年便秘的評估與干預(yù)(2)第一節(jié)：

老年便秘的評估與干預(yù)2老年便秘的評估與干預(yù)(2)

一、便秘的基本概念

便秘的定義：

排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。

排便次數(shù)減少指每周排便<3次。排便困難包括

排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)和需

手法輔助排便。

慢性便秘則是指便秘的病程至少為6個(gè)月。3老年便秘的評估與干預(yù)(2)

便秘的流行病學(xué)

慢性便秘患病率高發(fā)

飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快精神心理因素、社會(huì)因素

我國成人慢性便秘患病率為4%-6%。

北京、天津和西安地區(qū)60歲以上老年人高達(dá)15%～20%。

北京地區(qū)18～70歲成年人的發(fā)病率為6.07%,女性是男性的4倍以上。估算，北京有便秘的人約達(dá)120萬人以上,老年人可占其中的50萬人以上。4老年便秘的評估與干預(yù)(2)

便秘原因分為三大類：

一、功能性疾病所引起的便秘

二、器質(zhì)性疾病所引起的便秘

三、藥物引起的便秘5老年便秘的評估與干預(yù)(2)按照病理生理學(xué)機(jī)制，將功能性疾病所致便秘分為：

功能性便秘分類

慢性傳輸型便秘（STC）

排便障礙型便秘

混合型便秘

正常傳輸型便秘(NTC)

6老年便秘的評估與干預(yù)(2)√排便障礙型便秘

既往稱之為出口梗阻型便秘。在排便過程中腹肌、

直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，

直腸推進(jìn)力不足，感覺功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空

障礙。主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛

門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)、需要手法輔助排便等。功能性便秘分類√慢性傳輸型便秘（STC）

結(jié)腸傳輸時(shí)間延長，進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮減少。主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力。

7老年便秘的評估與干預(yù)(2)

√混合型便秘

患者存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙

的證據(jù)。功能性便秘分類√正常傳輸型便秘(NTC)

多見于IBS,發(fā)病與精神心理異常等有關(guān)。患者的腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)。8老年便秘的評估與干預(yù)(2)

腸道疾?。?/p>

結(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、巨結(jié)腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合征、痙攣性肛門直腸痛。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病:

自主神經(jīng)病變、腦血管疾病、認(rèn)知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷。

器質(zhì)性便秘器質(zhì)性便秘的常見原因：

9老年便秘的評估與干預(yù)(2)內(nèi)分泌和代謝性疾病:

嚴(yán)重脫水、糖尿病、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤、重金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥等。

肌肉疾病:

淀粉樣變性、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性硬化。

器質(zhì)性便秘10老年便秘的評估與干預(yù)(2)引起便秘的藥物：

1、抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗震顫麻痹藥、抗精神病藥

2、解痙藥、含鋁或鈣的抗酸藥、含鉍劑的胃粘膜保護(hù)劑

3、鈣拮抗劑、單胺氧化酶抑制劑、利尿劑、擬交感神經(jīng)藥

4、阿片類藥、非甾體抗炎藥

5、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、抗組織胺藥

藥物性便秘11老年便秘的評估與干預(yù)(2)

1、診斷評估

2、病因評估

3、便秘程度評估

4、功能性便秘的病理生理評估

5、鑒別診斷的評估-能否排除IBS？

6、胃腸道生存質(zhì)量指數(shù)調(diào)查表(GIQLI)7、治療效果評估：Cleveland便秘評分系統(tǒng)

8、精神心理的社會(huì)因素評估

二、便秘的評估

12老年便秘的評估與干預(yù)(2)

診斷評估

便秘的診斷是基于癥狀診斷。便秘不單是排便次數(shù)的減少，還要有糞便干硬和（或）排便困難。

慢性便秘患者還常表現(xiàn)為便意減少或缺乏便意、想排便而排不出（空排），排便費(fèi)時(shí)、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適。

應(yīng)詳細(xì)了解病史：便次、便意、排便是否困難或不暢以及糞便性狀，伴隨的胃腸道癥狀等。

功能性便秘可參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷評估13老年便秘的評估與干預(yù)(2)

功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1．必須滿足以下2條或多條：

a．排便費(fèi)力(至少每4次排便中有1次)；

b．排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次)；

c．有排便不盡感(至少每4次排便中有1次)；

d．有肛門直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)；

e．需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進(jìn)

排便(至少每4次排便中有1次)；

f．排便少于每周3次。

2．不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。

3．診斷IBS的條件不充分。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。診斷評估14老年便秘的評估與干預(yù)(2)

病因評估：

排除器質(zhì)性便秘及藥物性便秘，可診斷功能性便秘。

應(yīng)進(jìn)行的常規(guī)檢查：

全身體格檢查、腹部檢查和肛門直腸指檢。糞常規(guī)和隱血試驗(yàn)應(yīng)作為慢性便秘患者的常規(guī)檢查和定期隨訪項(xiàng)目。

有無報(bào)警癥狀：

便血、糞隱血試驗(yàn)陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史等，應(yīng)該常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查。

15老年便秘的評估與干預(yù)(2)

鑒別診斷評估：

排除了器質(zhì)性便秘，排除了藥物引起的便秘，能否排除功能性腸病中的腸易激綜合征（IBS）？

IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)：

反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適．最近3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少有3天出現(xiàn)癥狀，合并以下2條或多條：

1．排便后癥狀緩解

2．發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變

3．發(fā)作時(shí)伴有大便性狀(外觀)改變

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月。近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

不適，意味著感覺不舒服而非疼痛。疼痛和(或)不適出現(xiàn)

的頻率至少為每周2天。16老年便秘的評估與干預(yù)(2)

便秘的程度評估：

根據(jù)便秘和相關(guān)癥狀輕重及其對生活影響的程度分為輕度、中度、重度。

輕度指癥狀較輕，不影響日常生活，通過整體調(diào)整、短時(shí)間用藥即可恢復(fù)正常排便。

重度指便秘癥狀重且持續(xù)，嚴(yán)重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無效。

中度則介于輕度和重度之間。17老年便秘的評估與干預(yù)(2)

功能性便秘的病理生理評估：

評估的方法有四種：

（1）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：（2）肛門直腸測壓：

（3）球囊逼出試驗(yàn)：（4）排糞造影：

通過以上方法將功能性便秘分為四型：

1、慢傳輸型便秘（STC）2、排便障礙型便秘

3、混合型便秘

4、正常傳輸型便秘（NTC）

以上檢測及分型的意義：所獲數(shù)據(jù)雖不是臨床診斷和治療所必需的資料，但是，是對腸道和肛門直腸功能及形態(tài)學(xué)異常程度進(jìn)行的科學(xué)評估，對治療方法選擇、療效評估是必要的。對難治性便秘患者，在藥物治療無效或外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查。

18老年便秘的評估與干預(yù)(2)

病理生理評估的方法簡介：

（1）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：隨餐頓服不透X線的標(biāo)志物〈含有20個(gè)小鋇條的膠囊），于48小時(shí)和72小時(shí)各拍攝腹部平片1張，通過觀察小鋇條的排出情況，了解結(jié)腸的傳輸功能。根據(jù)標(biāo)志物的分布計(jì)算結(jié)腸傳輸時(shí)間和排出率，判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙。該方法簡易、價(jià)廉、安全。對考慮手術(shù)治療的患者可術(shù)前重復(fù)檢查。

19老年便秘的評估與干預(yù)(2)（2）肛門直腸測壓：用專用的機(jī)器進(jìn)行。能評估肛門直腸的動(dòng)力和感覺功能，監(jiān)測用力排便時(shí)盆底肌有無不協(xié)調(diào)性收縮、是否存在直腸壓力上升不足等。如結(jié)腸缺乏特異的推進(jìn)性收縮波、結(jié)腸對睡醒和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無力的診斷。

病理生理評估的方法簡介：

20老年便秘的評估與干預(yù)(2)（3）球囊逼出試驗(yàn)：可反映肛門直腸對球囊(可用水囊或氣囊）的排出能力，健康人可在60秒內(nèi)排出球囊。球囊逼出試驗(yàn)作為功能性排便障礙的篩查方法簡單、易行。

（4）排糞造影：在X線透視下，將一定劑量的鋇糊注入直腸，模擬生理性排便活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化。對難治性排便障礙型便秘，排糞造影是外科決定手術(shù)治療方式的重要依據(jù)。病理生理評估的方法簡介：

21老年便秘的評估與干預(yù)(2)Cleveland便秘評分系統(tǒng)：

0分為正常，30分為嚴(yán)重便秘。用來評估便秘的治療效果。（多用于科研）

胃腸道生存質(zhì)量指數(shù)調(diào)查表(GIQLI)：

該調(diào)查表列出了36個(gè)問題，每個(gè)問題有5個(gè)選項(xiàng)。具體計(jì)分方法是：情況最嚴(yán)重的評分4分，最輕者評分0分，以此類推。最后將各項(xiàng)計(jì)分求和，總分即GIQLI評分。健康個(gè)體的評分為125.8±13。此表可以通過不同時(shí)間評分來評價(jià)便秘的治療效果。（多用于科研）

治療效果評估：22老年便秘的評估與干預(yù)(2)

慢性便秘患者常伴睡眠障礙、焦慮抑郁情緒，建議早期了解患者心理狀態(tài)。應(yīng)特別注意對精神心理、睡眠狀態(tài)和社會(huì)支持情況的評估，分析判斷心理異常和便秘的因果關(guān)系。使患者充分認(rèn)識(shí)到良好的心理狀態(tài)和睡眠對緩解便秘癥狀的重要性。存在嚴(yán)重精神心理異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至精神心理科接受專科治療。

心理評估：23老年便秘的評估與干預(yù)(2)

干預(yù)的目的：

緩解癥狀，恢復(fù)正常腸道動(dòng)力和排便生理功能。

總的原則：

個(gè)體化的綜合治療，包括推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣，調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)；對有明確病因者進(jìn)行病因治療；需長期應(yīng)用通便藥維持治療者，應(yīng)避免濫用瀉藥；外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并對手術(shù)療效作出客觀預(yù)測。三、便秘的干預(yù)

24老年便秘的評估與干預(yù)(2)

重視基礎(chǔ)治療，只有在基礎(chǔ)治療無效時(shí)才選擇藥物治療。

調(diào)整生活方式：

合理的膳食

多飲水

適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)

建立良好的排便習(xí)慣

養(yǎng)成定時(shí)排便的規(guī)律

調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)

干預(yù)措施：25老年便秘的評估與干預(yù)(2)膳食：

增加纖維素和水分的攝入，推薦每日攝入膳食纖維25-35克（蔬菜、水果、粗糧中含量較多）。每日至少飲水1.5-2升（一次多飲比分次少飲效果好），無糖尿病的老人可試用蜂蜜水。

適度的運(yùn)動(dòng)：

適度運(yùn)動(dòng)可改善便秘，老年人慢跑、散步、太極拳等有助排便。臥床老人，可腹部按摩。干預(yù)措施：26老年便秘的評估與干預(yù)(2)養(yǎng)成定時(shí)排便的規(guī)律：

建議定時(shí)排便。無便意者每天固定時(shí)間在馬桶上坐10分鐘，每天堅(jiān)持。這個(gè)時(shí)間適宜在早晨起床或者自己認(rèn)為其他合適的時(shí)間。注意力集中，不看書、看報(bào)、聽廣播等。

建議在服通便藥時(shí)，請應(yīng)在固定的時(shí)間，因?yàn)樗幬锏钠鹦r(shí)間也是相對固定的，定時(shí)吃藥，定時(shí)排便，有助于養(yǎng)成排便規(guī)律。

重視便意，有便意時(shí)，應(yīng)該馬上排便。

調(diào)整焦慮、抑郁情緒，改善失眠狀態(tài)。

只有建立了良好的排便習(xí)慣，才能真正完全解決便秘問題。

干預(yù)措施：27老年便秘的評估與干預(yù)(2)藥物干預(yù)：

選用通便藥時(shí)應(yīng)考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，要考慮藥物的安全性、藥物依賴性以及價(jià)效比。避免長期使用剌激性瀉藥。

干預(yù)措施：28老年便秘的評估與干預(yù)(2)干預(yù)措施：

一、容積性通便劑：如麥麩、歐車前等。

二、滲透性瀉劑：如福松、乳果糖、硫酸鎂等。

三、刺激性瀉劑：包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥、

物和蓖麻油等。蒽醌類如番瀉葉、大黃、蘆薈等。四、潤滑性瀉劑：主要是一些灌腸劑和栓劑。如液體石蠟、甘油灌腸劑、開塞露和多庫酯鈉等。五、其他：促動(dòng)力藥物和微生態(tài)制劑如普蘆卡必利，整腸生，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片等。通便藥的種類：29老年便秘的評估與干預(yù)(2)

成分：主要為植物纖維，如歐車前親水膠散劑、纖維素的各種制劑如小麥麩皮、甲基纖維素等。這些藥物多來源于植物。

作用：類似膳食纖維，通過在腸道內(nèi)吸收水分，增加糞便含水量和糞便體積，輕度刺激腸蠕動(dòng)，引起緩和的通便作用。同時(shí)該類物質(zhì)還可以在結(jié)腸被腸道內(nèi)的細(xì)菌酵解，增加腸內(nèi)的滲透壓，阻止腸道內(nèi)的水分吸收，增強(qiáng)導(dǎo)瀉作用。容積性通便劑：30老年便秘的評估與干預(yù)(2)容積性通便劑使用要點(diǎn)：

服用后一至數(shù)天內(nèi)即可起效，口服不吸收，無全身作用，可長期使用，服用時(shí)應(yīng)多喝水。

歐車前制劑為天然纖維素，可被細(xì)菌降解，引起產(chǎn)氣增加導(dǎo)致腹脹。此類藥物主要適用于輕度便秘患者，大劑量可能導(dǎo)致嚴(yán)重腹脹。容積性通便劑：31老年便秘的評估與干預(yù)(2)

可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，剌激腸道蠕動(dòng)，用于輕、中度便秘患者，可作為長期應(yīng)用的手段，但不適于暫時(shí)性便秘的迅速通便治療。

此類藥物主要有：聚乙二醇（福松）、乳果糖（商品名杜秘克）、鹽類瀉藥（如硫酸鎂）和甘露醇等。

滲透性瀉藥：

32老年便秘的評估與干預(yù)(2)福松（聚乙二醇4000散劑）：

口服后不被腸道吸收，不良反應(yīng)少。

乳果糖：

在小腸不吸收，被結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌分解為乳酸和乙酸，用于便秘治療，也可預(yù)防和治療肝性腦病。可引起腹脹，療效隨時(shí)間延長而降低，久用效果不好。

硫酸鎂和甘露醇：

主要用于結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備，在輕、中度便秘時(shí)很少應(yīng)用。滲透性瀉藥：

33老年便秘的評估與干預(yù)(2)

是應(yīng)用最多、也最廣泛的瀉藥。主要有蒽醌類（番瀉葉、大黃、蘆薈、決明子），以及蓖麻油、比沙可啶等。很多中成藥和一些通便茶等多含蒽醌類瀉藥。

其作用強(qiáng)而迅速，其作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)腸道動(dòng)力和剌激腸道分泌，使腸道蠕動(dòng)加快和分泌增加而引起排便。對于長期持續(xù)便秘患者可短期應(yīng)用，可以迅速緩解癥狀。

刺激性瀉劑：34老年便秘的評估與干預(yù)(2)蒽醌類通便藥：

長期應(yīng)用可致結(jié)腸黑變病，其與腫瘤的關(guān)系有爭議。長期應(yīng)用還可引起腸道平滑肌萎縮和導(dǎo)致不可逆的腸神經(jīng)損害，反而會(huì)加重便秘，并形成藥物依賴，故建議短期、間斷使用。比沙可啶短期按需服用也是安全有效的刺激性瀉劑：35老年便秘的評估與干預(yù)(2)

包括甘油制劑（開塞露、甘油灌腸劑）、液狀石蠟、和多庫酯鈉片等。

甘油制劑如開塞露通過肛門內(nèi)給藥，可潤滑并剌激腸壁，軟化糞便,使其易于排出。適用于糞便干、硬，糞便嵌塞，排出比較困難的患者的臨時(shí)使用。潤潤滑性瀉劑：36老年便秘的評估與干預(yù)(2)液狀石蠟：

能軟化糞便，同時(shí)潤滑腸壁，使糞便易于排除，主要應(yīng)用于避免排便用力的患者，如心肌梗塞、中風(fēng)、心功能不全的患者。液狀石蠟口服比較安全，但如果誤入氣管可引起類脂性肺炎。長期應(yīng)用可影響脂溶性維生素和鈣、磷的吸收。

多庫酯鈉：

為陰離子表面活性劑，口服不吸收，在腸道內(nèi)破壞糞便表面屏障，使水分進(jìn)入糞塊而軟化，并增加其容積，刺激腸蠕動(dòng)，使糞便易于排出。潤潤滑性瀉劑：37老年便秘的評估與干預(yù)(2)

作用：促動(dòng)力藥作用于腸神經(jīng)末梢，能促進(jìn)胃腸平滑肌蠕動(dòng)，增加胃腸道動(dòng)力，加速結(jié)腸內(nèi)容物的通過時(shí)間。對便秘合并有噯氣、早飽、上腹脹的病人尤其適用。

常用的藥物：如普蘆卡必利，也有研究認(rèn)為莫沙必利也有效。普蘆卡必利常與其他通便藥聯(lián)合應(yīng)用于便秘的治療，安全性和耐受性良好。莫沙必利目前認(rèn)為無明顯的心臟副作用，少數(shù)人出現(xiàn)腹痛、口干、皮疹及倦怠等副作用。同時(shí)也應(yīng)該注意與其他藥物的相互作用。促動(dòng)力藥物：

38老年便秘的評估與干預(yù)(2)

口服微生態(tài)制劑可以補(bǔ)充大量的生理性細(xì)菌，這些生理性細(xì)菌定植后可產(chǎn)生有機(jī)酸使腸腔內(nèi)PH下降，調(diào)節(jié)腸道正常蠕動(dòng)，同時(shí)抑制腐敗菌定植和生長，糾正便秘時(shí)的菌群改變。對緩解便秘和腹脹起到一定的作用。酸奶中含有大量的乳酸菌，所以有的便秘患者喝酸奶也有效。

藥物：雙歧三聯(lián)活菌片（糞鏈球菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌）、整腸生（地衣芽孢桿菌）、乳酸菌素片等。

微生態(tài)制劑：39老年便秘的評估與干預(yù)(2)

是根據(jù)條件反射原理建立起來的一種治療方法，包括氣囊生物反饋法和肌電生物反饋法兩種。

是一種以意念去控制機(jī)體功能的訓(xùn)練。生物反饋訓(xùn)練是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法，能持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量。其方法是將特制的測壓器插入肛門內(nèi)，通過儀器的顯示器，可獲得許多信息，包括肛門括約肌的壓力、直腸順應(yīng)性、肛門、直腸處的感覺敏感性等，使病人自己感覺何時(shí)可有排便反應(yīng)，然后再次嘗試這種反應(yīng)，啟發(fā)排便感覺達(dá)到排除糞便的目的。

生物反饋療法：40老年便秘的評估與干預(yù)(2)

真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者屬極少數(shù)。當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查以全面了解腸道和肛門直腸功能及形態(tài)學(xué)異常嚴(yán)重程度，選擇結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影、肛門直腸壓力測定、球囊逼出試驗(yàn)等檢查。手術(shù)治療：41老年便秘的評估與干預(yù)(2)手術(shù)治療的疾病：

先天性巨結(jié)腸、成人巨結(jié)腸、繼發(fā)性巨結(jié)腸、結(jié)腸冗長癥、重度直腸前膨出、直腸內(nèi)套疊等。

手術(shù)并發(fā)癥：主要有粘連性腸梗、腹瀉、便秘復(fù)發(fā)等。術(shù)后也必須重視采取非手術(shù)治療的措施以鞏固治療效果，防止癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)治療：42老年便秘的評估與干預(yù)(2)

老年人便秘:

老年人缺乏運(yùn)動(dòng)、因慢性疾病服用多種藥物是老年人發(fā)生便秘的重要原因，應(yīng)盡量停用導(dǎo)致便秘的藥物。器質(zhì)性便秘也較年輕人多發(fā)，所以要定期檢查、監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)引發(fā)便秘的原因，對因治療。

對糞便嵌塞者，應(yīng)首先清除嵌塞的糞便。通便藥可首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對嚴(yán)重便秘患者，也可短期適量應(yīng)用剌激性瀉藥。

特殊人群便秘的治療原則43老年便秘的評估與干預(yù)(2)老年人便秘:

老年人便秘也需要改變生活方式，老年人的牙齒脫落，消化力降低，但不可因此而只進(jìn)容易消化的食物，應(yīng)該盡量攝取富含纖維的食物?？赏ㄟ^裝義齒、改變烹飪方法來解決等。因多飲水會(huì)導(dǎo)致夜尿頻、影響休息，最好在晨起和上午飲用。運(yùn)動(dòng)方式選擇和緩的方式，比如散步，打太極拳等，且以不累為度。特殊人群便秘的治療原則44老年便秘的評估與干預(yù)(2)

糖尿病患者：便秘是糖尿病患者常見的消化道癥狀，雖然控制血糖可能對糖尿病患者的便秘治療有益，但糖尿病便秘仍少有特異性的治療措施。可嘗試使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和剌激性瀉藥。特殊人群便秘的治療原則45老年便秘的評估與干預(yù)(2)終末期老年便秘患者：

終末期患者發(fā)生便秘與運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食減少、使用阿片類藥物等有關(guān)。

預(yù)防性使用瀉藥極為重要。推薦剌激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤滑性瀉藥。有文獻(xiàn)報(bào)道，外周阿片受體拮抗藥甲基納曲酮和促分泌藥魯比前列酮對阿片類藥物引起的便秘有效。特殊人群便秘的治療原則46老年便秘的評估與干預(yù)(2)

大多數(shù)慢性便秘患者是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級診斷、分層治療，既能正確診斷、合理有效治療，又可減少不必要的檢查、降低診治費(fèi)用。

慢性便秘的分級診治

47老年便秘的評估與干預(yù)(2)一級診治：

適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。

詳細(xì)了解病史（特別注意用藥史）、體格檢查，行肛門直腸指診，糞常規(guī)檢查，包括隱血試驗(yàn)。

若患者年齡>40歲、有報(bào)警征象、對疾病過度擔(dān)心者，可進(jìn)行輔助檢查以明確器質(zhì)性疾病，并作相應(yīng)處理，否則可選擇經(jīng)驗(yàn)治療。

強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整、認(rèn)知治療，慎用引起便秘的藥物，根據(jù)患者便秘特點(diǎn)選用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、促動(dòng)力藥，療程為2至4周。若治療無效，可考慮加大劑量或聯(lián)合用藥。慢性便秘的分級診治

48老年便秘的評估與干預(yù)(2)

二級診治：

主要的對象是經(jīng)驗(yàn)性治療無效的患者，可酌情選擇進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門直腸測壓和（或）球囊逼出試驗(yàn)，并初步評估心理狀況，確定便秘類型后進(jìn)一步選擇治療方案。

混合型便秘患者先進(jìn)行生物反饋治療，無效時(shí)加用瀉劑。

慢性便秘的分級診治

49老年便秘的評估與干預(yù)(2)三級診治：

主要對象是對二級診治無效的患者。應(yīng)對患

者進(jìn)行重新評估，注意患者是否已經(jīng)改變了不合理的生活方式和排便習(xí)慣，有無特殊原因引起的便秘。尤其是和便秘密切相關(guān)的結(jié)腸、肛門直腸形態(tài)異常，注意患者的依從性、治療是否規(guī)范、有無精神心理障礙等。

對于仍無效的患者，需評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者的獲益，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重選擇手術(shù)治療。

慢性便秘的分級診治

50老年便秘的評估與干預(yù)(2)第二節(jié):

大便失禁的評估與干預(yù)

51老年便秘的評估與干預(yù)(2)

一、基本概念介紹:

大便失禁:

指氣體、液體和固體糞渣不由自主地排出肛門。

大便完全失禁:

指不能隨意控制糞便及氣體的排出；

大便不完全失禁:

指可控制干便排出，卻不能控制稀便和氣體排出。

大便失禁屬于排便功能紊亂的一種，是消化科醫(yī)師常遇到的棘手問題，尤其在高齡患者、危重病人及截癱病人中發(fā)病率居高不下。52老年便秘的評估與干預(yù)(2)

大便失禁流行病學(xué)：

1、大便失禁的確切發(fā)生率尚不清楚，但大便失禁發(fā)生率比較高，約占人口比例的2.2％。因患者不夠重視和羞于求醫(yī)，推測其發(fā)生率可能更高。

2、隨著年齡的增加，大便失禁的發(fā)生率增加，65歲以上大便失禁的發(fā)生率為青年人的5倍。女性遠(yuǎn)高于男性，尤其是多產(chǎn)婦女，男女之比為1：3-8。

3、加拿大一項(xiàng)調(diào)查提示，長期住院患者大便失禁發(fā)生率高達(dá)46％。

4、捷克18個(gè)護(hù)理之家1162例老人中大便失禁的發(fā)生率高達(dá)54.4％。53老年便秘的評估與干預(yù)(2)

大便失禁的病因：

（1）神經(jīng)源性：

各種精神疾病及中樞、外周神經(jīng)病變和直腸感覺功能改變?nèi)绨V呆、腦動(dòng)脈硬化、運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)、腦萎縮、精神發(fā)育遲緩；中風(fēng)、腦腫瘤、脊柱損傷、多發(fā)性硬化、脊髓瘤、脊柱裂；馬尾損傷，多發(fā)性神經(jīng)炎，肛門、直腸、盆腔及會(huì)陰部神經(jīng)損傷等疾患均能導(dǎo)致大便失禁。

（2）平滑肌功能異常：

放射性腸炎、炎癥性腸病、直腸缺血、糞便嵌頓、糖尿病。54老年便秘的評估與干預(yù)(2)（3）骨骼肌患：

重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良、硬皮病、多發(fā)性硬化等。

（4）解剖異常：

醫(yī)源性損傷:直腸肛管手術(shù)、腸道切除術(shù)后等。肛門撕裂、直腸脫垂、內(nèi)痔脫出、骨盆骨折、產(chǎn)科損傷（陰道分娩）等。

（5）其他：

全身營養(yǎng)不良、軀體殘疾、腸套疊、直腸脫垂、腸易激綜合征、特發(fā)性甲狀腺功能減退等。先天異常：肛門閉鎖、直腸發(fā)育不全、脊柱裂、脊髓脊膜突出等先天性疾病。大便失禁的病因：

55老年便秘的評估與干預(yù)(2)

二、大便失禁的評估：

1、診斷評估-是否是便失禁？

2、病因評估：多為器質(zhì)性疾病引起，僅少數(shù)為功能性。

3、程度評估

4、評估量表

5、對老年人身心影響的評估

56老年便秘的評估與干預(yù)(2)

診斷評估-是否是便失禁？

大便失禁的診斷也是基于癥狀診斷。需主要依靠詢問病史作出診斷。

應(yīng)詳細(xì)了解大便失禁發(fā)作的時(shí)間及類型（氣態(tài)、液態(tài)、固態(tài)）、發(fā)作頻率及相關(guān)的排便功能改變。

診斷主要依靠詢問病史、體格檢查及肛管直腸生理實(shí)驗(yàn)。肛管直腸壓力測定、陰部神經(jīng)潛伏期測定與肌電圖作為標(biāo)準(zhǔn)篩選實(shí)驗(yàn)已被廣泛應(yīng)用。即使患者病因十分明確仍有必要進(jìn)行這些實(shí)驗(yàn)

二、大便失禁的評估：57老年便秘的評估與干預(yù)(2)

病因評估：

以下檢測方法對查找病因有一定幫助：

1、直腸指診：可以做出粗略判斷。

2、肛鏡和乙狀結(jié)腸鏡可以發(fā)現(xiàn)痔、炎癥性腸病和

新生物。

3、肛門超聲檢查對肛門內(nèi)、外括約肌損傷診斷的

敏感性和特異性達(dá)100%。

二、大便失禁的評估：58老年便秘的評估與干預(yù)(2)病因評估：

4、肛門測壓是一項(xiàng)簡單、無創(chuàng)檢測肛門內(nèi)、外括

約肌壓力和肛管高壓力區(qū)長度的檢測手段。

5、肌電圖檢查用直腸肌電和盆底肌電描記法，了

解直腸平滑肌的電活動(dòng)和盆底肌的電活動(dòng)；

6、排糞造影檢查：應(yīng)用放射造影方法觀察排便時(shí)

盆底肌和直腸動(dòng)力活動(dòng)，通過直腸角改變，可

以推測恥骨直腸肌的狀態(tài)和損傷程度等。二、大便失禁的評估：59老年便秘的評估與干預(yù)(2)程度評估：

根據(jù)病情可分為輕癥和重癥。

輕癥失禁：

即對排氣和液體性糞便的控制能力喪失，病人的內(nèi)褲偶爾弄臟。

重癥失禁：

指對固體性糞便也無控制能力，表現(xiàn)為肛門頻繁地排出糞便，內(nèi)褲經(jīng)常弄臟。二、大便失禁的評估：60老年便秘的評估與干預(yù)(2)

Wexner評分：

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頻率

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失禁情況從不很少有時(shí)常?？偸?/p>

干便0

1

2

3

4

稀便0

1

2

3

4

氣體0

1

2

3

4

需要襯墊0

1

2

3

4

生活方式改變0

1

2

3

4

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注：從不：0；很少：每月少于1次；有時(shí)：每月超過1次且每周少于1次；常常：每周超過1次但每天少于1次；總是：每天超過1次。0分為正常，20分為完全性肛門失禁，分值高低代表肛門失禁的嚴(yán)重度。

二、大便失禁的評估：

評估量表61老年便秘的評估與干預(yù)(2)

對老年人身心影響的評估：

多數(shù)老年人行動(dòng)不便，日常生活能力下降，便失禁的護(hù)理意識(shí)和護(hù)理能力降低，發(fā)生便失禁時(shí)由于大便和潮濕的刺激，常并發(fā)肛周皮膚發(fā)炎、皮膚破潰、褥瘡，嚴(yán)重者可并發(fā)局部的細(xì)菌感染，導(dǎo)致疼痛，女性患者還會(huì)繼發(fā)尿道的感染和陰道的感染。大便失禁多經(jīng)久不愈。

對心理的影響：可導(dǎo)致患者自尊喪失、認(rèn)知能力下降、社交活動(dòng)減少。患者害羞、擔(dān)心、恐懼，抑郁，不