乳腺癌的護(hù)理查房

一例乳腺癌患者術(shù)后護(hù)理查房護(hù)理查房護(hù)理查房引言CONTENT乳腺癌患者術(shù)后護(hù)理查房33歲的歌手姚貝娜、53歲的櫻桃小丸子作者三浦美紀(jì)、42歲的林妹妹扮演者陳曉旭。。。是什么？讓他們在最美的年紀(jì)里香消玉殞？？疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)1病史簡介2護(hù)理診斷及措施3知識(shí)拓展

4目錄contents疾病相關(guān)知識(shí)1疾病相關(guān)知識(shí)2020年,全球有68.5萬人死于乳腺癌,有226萬例新發(fā)乳腺癌,乳腺癌首次成為世界上最常見的癌癥。中國死于乳腺癌的人數(shù)為11.7萬,乳腺癌新發(fā)病例數(shù)為42萬。乳腺癌常居我國女性惡性腫瘤發(fā)病首位,且發(fā)病率呈逐年上升趨勢,尤其是在東部沿海地區(qū)和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市,其發(fā)病率增加尤其顯著。乳腺癌概念及背景乳腺癌的病因激素作用飲食與營養(yǎng)月經(jīng)婚育史家族史乳腺良性疾病乳腺是111內(nèi)分泌激素的靶器官,其中雌酮、雌二醇與乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、未育、初次足月產(chǎn)年齡較大及未進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者發(fā)病率增加營養(yǎng)過剩、肥胖和高脂肪飲食可加強(qiáng)或延長雌激素對乳腺上皮細(xì)胞的刺激，從而增加發(fā)病機(jī)會(huì)一級(jí)女性親屬中有乳腺癌病史者的發(fā)病危險(xiǎn)性是普通人群的2~3倍多數(shù)認(rèn)為乳腺小葉有上皮高度增生或不典型增生可能與本病發(fā)生有關(guān):環(huán)境和生活方式北美、北歐地區(qū)乳腺癌發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍,而低發(fā)地區(qū)居民移居到高發(fā)地區(qū)后，第二、三代移民的發(fā)病率逐漸升高。乳腺癌的分型此型屬早期,預(yù)后較好非浸潤性癌此型一般分化較高,預(yù)后尚好浸潤性特殊癌eg:炎性乳腺癌其他罕見癌約80%的乳腺癌為此類型。此型一般分化低,預(yù)后較差,但判斷預(yù)后需結(jié)合疾病分期等因素。★浸潤性非特殊癌病理分型:轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移局部浸潤:癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延,繼而侵及Cooper韌帶和皮膚。淋巴轉(zhuǎn)移:乳房的淋巴網(wǎng)非常豐富淋巴液輸出有4個(gè)途徑乳房大部分淋巴液流至腋窩淋巴結(jié),部分乳房上部淋巴液可直接流向鎖骨下淋巴結(jié)；部分乳房內(nèi)側(cè)的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié);兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管;乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝；血行轉(zhuǎn)移:最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為骨、肺、肝。有些早期乳腺癌已有血行轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛性、單發(fā)小腫塊,病人常在無意中發(fā)現(xiàn)。腫塊多位于乳房外上象限質(zhì)硬表面不光滑與周圍組織分界不清在乳房內(nèi)不易被推動(dòng)。早期1腫塊固定：癌腫侵入胸筋膜和胸肌時(shí)，固定于胸壁不易推動(dòng)。衛(wèi)星結(jié)節(jié)、鎧甲胸：癌細(xì)胞侵犯大片乳房皮膚時(shí)，可出現(xiàn)多個(gè)堅(jiān)硬小結(jié)節(jié)或條索，呈衛(wèi)星樣圍繞原發(fā)病灶。若結(jié)節(jié)彼此融合，彌漫成片，可延伸至背部和對側(cè)胸壁，致胸壁緊縮呈鎧甲狀，病人呼吸受限。皮膚破潰：癌腫處皮膚可潰破而形成潰瘍，常有惡臭，易出血。晚期2乳房腫塊臨床表現(xiàn)酒窩征乳頭內(nèi)陷橘皮征若腫瘤累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，出現(xiàn)“酒窩征”。隨著腫瘤生長，可引起乳房外形改變鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短，可將乳頭牽向癌腫一側(cè)，進(jìn)而使乳頭扁平、回縮、凹陷。如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，可出現(xiàn)真皮水腫，乳房皮膚呈“橘皮樣”改變。臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象最初多見于患側(cè)腋窩腫大的淋巴結(jié)少數(shù)散在質(zhì)硬、無痛且可被推動(dòng),繼而逐漸增多并融合成團(tuán),甚至與皮膚或深部組織粘連;乳腺癌轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,如骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)局部疼痛,肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、氣促,肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝大或黃疸等。淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移特殊類型乳腺癌炎性乳腺癌發(fā)病率低,年輕女性多見。表現(xiàn)為患側(cè)乳房皮膚呈炎癥樣改變,包括發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高等,無明顯腫塊。病變開始比較局限,短期內(nèi)即擴(kuò)展到乳房大部分皮膚?？衫奂皩?cè)乳房。本病惡性程度高,發(fā)展迅速,早期即轉(zhuǎn)移,預(yù)后極差。乳頭濕疹樣乳腺癌少見。乳頭有燒灼感之后出現(xiàn)乳頭和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛,如濕疹樣,進(jìn)而形成潰瘍;有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣癡皮,病變皮膚較硬。部分病人于乳暈區(qū)可捫及腫塊。本病惡性程度低,發(fā)展慢,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚。輔助檢查影像學(xué)檢查鉬靶x線（普查方法）早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的有效方法,表現(xiàn)為密度增高的腫塊影,邊界不規(guī)則或呈毛刺狀,或見細(xì)小鈣化灶。

超聲檢查能清晰顯示乳房各層次軟組織結(jié)構(gòu)及腫塊的形態(tài)和質(zhì)地,主要用來鑒別囊性或?qū)嵭圆≡?。結(jié)合彩色多普勒檢查觀察血液供應(yīng)情況,可提高判斷的敏感性，為腫瘤的定性診斷提供依據(jù)。MRI對軟組織分率高,敏感性高于靶X線檢查。該檢查能三維立體觀察病變不僅能夠提供病灶形態(tài)學(xué)特征,而且運(yùn)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)還能提供病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況。輔助檢查活組織病理檢查常用的活方法有空針穿活術(shù)(coreneedlebiopsy,CNB),麥默通旋切術(shù)活檢和細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查(fineneedleaspirationcytology,FNAC)。前兩者病理診的準(zhǔn)確率可達(dá)90%~97%,細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查的確診率為70%~90%。疑為乳腺癌者若這些方法無法確診可將腫塊連同周圍乳腺組織一并切除,做冰凍活檢或快速病理檢查。乳頭糜爛疑為濕疹樣乳腺癌時(shí),可做乳頭糜爛部刮片細(xì)胞學(xué)檢查。處理原則非手術(shù)治療化學(xué)治療乳腺癌是實(shí)體瘤中應(yīng)用化學(xué)治療最有效的腫瘤之一。內(nèi)分泌治療腫瘤細(xì)胞中ER含量高者素依賴性腫瘤對內(nèi)分泌治療有效。放射治療在保留乳房的乳腺癌手術(shù)后,應(yīng)給予較高劑量的放射治療。生物治療又稱分子靶向治療。近年臨床上已推廣使用的曲妥珠單抗注射液是通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)制備選擇性地作用于HER-2對ER-2有過度表達(dá)的乳腺癌病人起到降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的效果。處理原則保留乳房的乳腺癌切除術(shù)乳腺癌根治術(shù)和乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)全乳房切除術(shù)乳腺痛根治術(shù)后乳房重建術(shù)手術(shù)治療處理原則病史簡介2病史簡介基本資料:病史匯報(bào)：既往史：病史簡介

護(hù)胃:奧美拉唑鈉

止疼：消旋山莨菪堿肌肉

止血：卡絡(luò)磺

VTE預(yù)防:低分子肝素鈣、氣壓泵

降血壓:酒石酸美托洛爾藥物治療護(hù)理問題及措施3護(hù)理問題及措施術(shù)前：焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)向患者介紹管床醫(yī)生、病區(qū)環(huán)境，做好心理護(hù)理，減輕陌生感。告知患者家屬陪護(hù)，如有不懂，及時(shí)咨詢，減輕其焦慮感。向患者講解檢查及術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)后預(yù)后情況及相同病例，增強(qiáng)其信心。多與病人溝通，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)?；颊邔膊∮兴私?，情緒穩(wěn)定，配合治療護(hù)理評價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定護(hù)理問題及措施術(shù)前：知識(shí)缺乏與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對性的介紹疾病和術(shù)前的相關(guān)知識(shí)。向患者講解各種檢查的目的及配合方法。向患者介紹手術(shù)的目的及必要性，手術(shù)方式，手術(shù)可能引起的不適，可能留置的管道等。向患者講解術(shù)前用藥的目的及注意事項(xiàng)，并觀察用藥療效。指導(dǎo)腹式呼吸和有效咳嗽，術(shù)前練習(xí)床上大小便，指導(dǎo)患者術(shù)前12小時(shí)禁食，禁飲8小時(shí)。指導(dǎo)患者及家屬配合完成術(shù)前準(zhǔn)備工作?；颊吡私饧膊〖靶g(shù)前的相關(guān)知識(shí)，能主動(dòng)配合完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。護(hù)理評價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病術(shù)前相關(guān)知識(shí)護(hù)理問題及措施護(hù)理問題首優(yōu)有生命體征改變的可能：與手術(shù)創(chuàng)傷、高血壓有關(guān)疼痛：與手術(shù)切口疼痛、留置管道有關(guān)出血：與手術(shù)創(chuàng)傷及使用抗凝藥物有關(guān)中優(yōu)舒適度的改變：與患者活動(dòng)受限及留置引流管有關(guān)有引流管低效或滑脫的可能：與管道折疊、受壓堵塞、滑脫有關(guān)自理能力下降：與手術(shù)、體質(zhì)虛弱、右上肢活動(dòng)受限有關(guān)：次優(yōu)知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)自我形象紊亂、焦慮：與術(shù)后造成乳房缺失和術(shù)后瘢痕形成有關(guān)潛在并發(fā)癥：皮下積液、皮瓣壞死、有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)、感染、患肢水腫護(hù)理問題及措施2023-02-17有生命體征改變的可能與手術(shù)創(chuàng)傷、高血壓有關(guān)保持呼吸道通暢，全麻未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)后取半臥位。密切觀察生命體征變化情況，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)和吸氧，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。注意觀察切口敷料情況，有無滲血滲液。做好患者的心理護(hù)理，減輕其焦慮和恐懼。注意休息，保持病室安靜，保持心情舒暢?；颊呱w征平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護(hù)護(hù)理評價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)護(hù)理問題及措施2023-02-17疼痛

與手術(shù)切口疼痛、留置管道有關(guān)保持環(huán)境的安靜舒適，所有治療集中進(jìn)行。及時(shí)評估疼痛的部位、程度、性質(zhì)及規(guī)律，分析原因。生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助患者取半臥位休息，減少切口張力有利于緩解疼痛。妥善固定引流管，防止引流管來回移位引起疼痛。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵維持中?；颊咛弁措y忍時(shí)（患者NRS評分4分），使用鹽酸消旋山莨菪堿肌肉注射后好轉(zhuǎn)（患者NRS評分2分）。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽的方法，用聽音樂等方式減輕疼痛?；颊哝?zhèn)痛泵開始使用時(shí)間：，結(jié)束時(shí)間：?；颊咛弁从兴鶞p輕護(hù)理評價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛有所緩解護(hù)理問題及措施出血與手術(shù)創(chuàng)傷及使用抗凝藥物有關(guān)嚴(yán)密觀察患者的生命體征。觀察、記錄引流液的顏色，性狀及量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)。保持引流管引流通暢，觀察切口敷料有無滲血滲液。觀察患者有無皮下出血以及凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。有計(jì)劃的更換注射部位，觀察注射部位是否出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛等情況，應(yīng)警惕出血。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出血癥狀，予以處理，患者住院期間凝血酶原比值維持在：1.16-2.2。護(hù)理評價(jià)護(hù)理目標(biāo)：能夠發(fā)現(xiàn)患者出血癥狀及時(shí)予以處理護(hù)理問題及措施舒適度的改變與患者活動(dòng)受限及留置引流管有關(guān)協(xié)助患者取舒適臥位。做好切口敷料和引流管的護(hù)理，如有滲液，及時(shí)更換，適時(shí)拔管。妥善固定各引流管，防止引流管來回移位引起不舒適感。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。保持病房安靜，所有操作集中進(jìn)行。

患者可自行下床活動(dòng)，患者的需求得到滿足。護(hù)理評價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者舒適感提升護(hù)理問題及措施有引流管低效或滑脫的可能與管道折疊、受壓堵塞、滑脫有關(guān)妥善固定各引流管，并做好標(biāo)記，防止管路滑脫。觀察、記錄引流液的顏色，性狀及量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)。保持引流通暢，避免壓迫、扭曲和折疊引流管。維持引流裝置的負(fù)壓狀態(tài)，定時(shí)擠壓引流管。患者床邊、下床活動(dòng)時(shí)，將各引流管妥善安置好，低于切口平面；臥床休息時(shí)，將其固定于床旁，防止折疊、扭曲、受壓、滑脫等?；颊咝乇谝鞴芡〞持敝涟喂埽赶乱鞴艹鲈簬Щ?。護(hù)理評價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者引流管完好

直至拔出護(hù)理問題及措施自理能力下降與手術(shù)、體質(zhì)虛弱、右上肢活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理人員及家屬盡量滿足病人日常生活的需求，給予積極幫助，做好各項(xiàng)生活護(hù)理。向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求。同時(shí)鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性。幫助患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，從而提高治療效果。待能進(jìn)食后,予高營養(yǎng)、低脂、高蛋白、易消化的飲食，以增強(qiáng)抵抗力，增強(qiáng)體質(zhì)。病人生活自理能力提高，基本生活能自理。護(hù)理評價(jià)護(hù)理目標(biāo)：病人基本生活能自理

能力

Barthel：70分護(hù)理問題及措施知識(shí)缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求。根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對性的介紹疾病防治及康復(fù)相關(guān)的知識(shí)。向病人講解術(shù)后飲食、活動(dòng)、管道、藥物等相關(guān)知識(shí)。向患者介紹相同病例，增強(qiáng)其信心。教會(huì)患者術(shù)后上肢功能鍛煉，制訂計(jì)劃，并協(xié)助實(shí)施。

患者能夠了解疾病的防治及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理評價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者對疾病有所了解

情緒穩(wěn)定

配合治療護(hù)理問題及措施術(shù)后1~2天，著重練習(xí)患肢握拳、伸指、屈腕(練習(xí)5~7分/次，3~4次/天)術(shù)后3~4天，著重練習(xí)患肢前臂伸屈運(yùn)動(dòng)(練習(xí)6~8分/次，5~6次/天)護(hù)理問題及措施術(shù)后5~7天，練習(xí)患肢手指摸對側(cè)肩、同側(cè)耳運(yùn)動(dòng)(練習(xí)6~8分/次，5~6次/天)術(shù)后8~10天，練習(xí)患肢肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)抬高、伸直、屈曲至90°運(yùn)動(dòng)(練習(xí)8~10分/次，6~8次/天)護(hù)理問題及措施手術(shù)10天以后，練習(xí)患肢進(jìn)行手指爬墻或器械鍛煉運(yùn)動(dòng)(練習(xí)8~10分/次，6~8次/天)康復(fù)鍛煉的目標(biāo)護(hù)理問題及措施自我形象紊亂、焦慮與術(shù)后造成乳房缺失和術(shù)后瘢痕形成有關(guān)關(guān)心、尊重、耐心傾聽，鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)的表達(dá)想法及要求給予心理支持，保護(hù)隱私，避免暴露介紹有關(guān)整形、修飾及彌補(bǔ)缺陷方法?；颊咻^樂觀，積極配合術(shù)后護(hù)理。護(hù)理評價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者積極配合治療，保持心情愉悅。-----持續(xù)改進(jìn)護(hù)理問題及措施潛在并發(fā)癥感染、皮下積液、皮瓣壞死、有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣5000iuih或法華林4.5mgpo觀察患側(cè)上肢皮溫、血運(yùn)、感覺及活動(dòng)情況.。保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的變化，注意無菌操作。嚴(yán)格交接班，注意觀察患肢溫度、皮溫及腫脹程度。保持無菌操作，關(guān)注患者的體溫變化，避免傷口感染，關(guān)注患者血常規(guī)的檢查結(jié)果。患者治療期間未發(fā)生上述并發(fā)癥。護(hù)理評價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生潛在并發(fā)癥-----持續(xù)改進(jìn)護(hù)理問題及措施潛在并發(fā)癥有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣5000iuih或法華林4.5mgpo患者臥床休息時(shí)，指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)。給予患者指定患者運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并監(jiān)督記錄運(yùn)動(dòng)效果?；颊咧委熎陂g未發(fā)生深靜脈血栓。護(hù)理評價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生潛在并發(fā)癥-----持續(xù)改進(jìn)護(hù)理問題及措施2023-02-17潛在并發(fā)癥患側(cè)上肢水腫懸掛標(biāo)識(shí)，勿在患側(cè)上肢測血壓、抽血、注射或輸液等。避免患肢過度活動(dòng)、負(fù)重和外傷。指導(dǎo)患者平臥時(shí)患肢下方墊枕抬高10°~15°，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲；半臥位時(shí)屈肘90°放于胸腹部；下床活動(dòng)時(shí)用吊帶托