糖尿病患者的藥物治療

關(guān)于糖尿病患者的藥物治療1良好中等差血糖（mmol/L）空腹非空腹HbA1c(%)血壓（mmHg）BMI(kg/m2)男女4.4-6.14.4-8.0<6.2<130/80<25<24<7<106.2-8.0<160/90<27<26>7.0>10>8.0>160/90≥27≥26

2型糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天良好中等差CH(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-CH(mmol/L)LDL-CH(mmol/L)<4.5<1.5>1.1<2.5

≥4.5<2.21.1-0.92.5-4.4≥6.0≥2.2<0.9>4.5

2型糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)

1.

血漿葡萄糖

2．根據(jù)各國各地區(qū)人群的正常范圍來定

3．老年糖尿病病人應(yīng)控制在：空腹血糖＜7.8mmol／L，餐后2小時(shí)血糖＜11.1mmol/L4．妊娠糖尿病餐后2小時(shí)血糖應(yīng)控制在6.7mmol／L以下第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的種類磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1.第一代：D860，氯磺丙脲2.第二代：優(yōu)降糖（格列本脲）2.5-15mg/日美吡噠（格列吡嗪）5-30mg/日瑞易寧（格列吡嗪控釋片）5-20mg/日達(dá)美康（格列齊特）80-320mg/日糖適平（格列喹酮）30-180mg/日3.第三代格列美脲（亞莫利）1-6mg/日磺脲類第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天常用磺脲類降糖糖藥的作用特點(diǎn)（1）藥名半衰期（h)作用時(shí)間(h)每天劑量(mg)特點(diǎn)D860（1959）氯磺丙脲（1957）優(yōu)降糖（1969）格列吡嗪（1971）7355-102-46-1024-7216-2412-14500-3000100-5002.5-152.5-30藥效時(shí)間短，肝臟代謝，活性低的產(chǎn)物在1-2天內(nèi)從腎臟排出藥效時(shí)間長，可引起持續(xù)性低血糖，尤其在肝腎功能下降者和老年人。全部排出體外需10天以上藥效最強(qiáng)，50%從腎臟排出，容易發(fā)生低血糖，全部排出需5天藥效僅次于優(yōu)降糖，半衰期短，較少發(fā)生低血糖，24小時(shí)內(nèi)由腎臟排97%第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天常用磺脲類降糖糖藥的作用特點(diǎn)（2）藥名半衰期（h)作用時(shí)間(h)每天劑量(mg)特點(diǎn)格列齊特（1979）克糖利（1970）格列喹酮（1975）格列美脲2-681.5-21-910-128-125-8>480-32012.5-7530-1800.5-8作用緩和，低血糖少，代謝產(chǎn)物在2天內(nèi)排泄98%。作用緩和，耐受性好，70%從能臟排出，全部排出體外需2天95%從胃腸道排出，故適用于輕度腎功能不全者刺激胰島素分泌，減輕胰島素低抗，大部分從腎臟排泄。劑量小，可每日一次服藥。第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天SU類適應(yīng)癥單純飲食、運(yùn)動(dòng)治療不滿意者，且有一定胰島功能者均可使用肥胖者用SU類要特別注意加強(qiáng)飲食控制第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥嚴(yán)重肝腎功能不全合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間糖尿病酮癥或酮癥酸中毒孕婦對(duì)SU過敏其它（老年，飲酒）第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉肝功能損害皮膚反應(yīng)：瘙癢、皮疹、斑丘疹低血糖反應(yīng)（優(yōu)降糖、氯磺丙脲）第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天SU類應(yīng)該用多大量可以用到最大推薦劑量。但僅在一個(gè)低的、相對(duì)狹窄的范圍內(nèi)、血漿磺脲類濃度與胰島素分泌之間有線性關(guān)系。不會(huì)因劑量增加，降糖作用進(jìn)一步加強(qiáng)。第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天服藥時(shí)間飯前30分鐘較好，尤期是短效者服藥次數(shù)1-3次/日均可小劑量時(shí)，可早餐前一次服，療效可持久。第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

兩種磺脲類聯(lián)用：

一般不聯(lián)用第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的種類磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天雙胍類二甲雙胍：抗高血糖藥物主要作用：增加周圍組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用減少腸道對(duì)葡萄糖的吸收增加胰島素的敏感性第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

雙胍類1957年問世最初用降糖靈（苯乙雙胍），后因出現(xiàn)致命性乳酸性酸中毒，70年代在發(fā)達(dá)國家停用?，F(xiàn)世界上主要用二甲雙胍。第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天藥理作用抗高血糖藥物對(duì)正常人不降血糖，糖尿病患者血糖正常后不再下降，同時(shí)可以降血脂、降體重、降血壓、改善胰島素抵抗第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

降血糖幅度單用：空腹血糖↓20%以上餐后血糖降低更明顯與SU聯(lián)用：再降低20%第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥肥胖的2型糖尿病患者與磺脲類聯(lián)用與胰島素聯(lián)用第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病營養(yǎng)不良，缺氧性疾病糖尿病酮癥酸中毒或酮癥嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)妊娠第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，約20%頭痛、頭暈。少見乳酸性酸中毒（常見于應(yīng)用苯乙雙胍者）第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的種類磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨床療效以降低餐后血糖為主，約下降20%空腹血糖下降10%左右HbA1c也能逐漸下降血胰島素不升高第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天劑量及用法1.拜唐蘋（阿卡波糖，Acarbose）

50-100mg3/日2.倍欣（伏格列波糖，Voglibose)0.2-0.3mg3/日3.米格列醇（miglitol）

50-100mg3/日餐前即刻或吃第一口飯時(shí)口服第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)腹脹、脹氣、腹瀉、排氣過多一般不產(chǎn)生低血糖與SU、胰島素聯(lián)用產(chǎn)生低血糖時(shí)

第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的種類磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類衍生物1.羅格列酮（文迪雅），1999年FDA批準(zhǔn)，我國已上市2.吡格列酮（艾?。?999年FDA批準(zhǔn)，我國已上市第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天作用的結(jié)果減少脂肪分解，增加脂肪合成，減少循環(huán)游離脂肪酸肝輸出葡萄糖減少增加葡萄糖利用第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天劑量及用法羅格列酮：4-8mg/日，分1-2次口服吡格列酮：15-45mg/日，1/日第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)及注意點(diǎn)貧血水腫使用中觀察肝功能女性使用避孕藥者，可能避孕失效嚴(yán)重心衰者忌用起效較慢，2-3周后血糖開始下降多囊卵巢者使用，可能受孕第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的種類磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天非磺脲類胰島素促泌劑

（也有人稱餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）有促進(jìn)胰島素分泌的作用，類似于磺脲類主要特點(diǎn)：快速促進(jìn)胰島素分泌與磺脲類的區(qū)別是藥物與胰島細(xì)胞的結(jié)合位點(diǎn)有所不同。第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天藥代動(dòng)力學(xué)

瑞格列奈血糖峰值：30分鐘左右血漿胰島素水平升高：餐后30-90分鐘餐后血糖下降開始時(shí)間：45分鐘持續(xù)時(shí)間：約4小時(shí)92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用肝酶監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，不會(huì)造成肝損害第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)避免24小時(shí)連續(xù)刺激胰島素分泌低血糖較少，一般不產(chǎn)生夜間低血糖體重增加不明顯第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天品種及劑量瑞格列奈（諾和龍，Novonorm,Repaglinide)0.5-2mg3/日那格列奈（唐力，Nateglinide,A-1466）

30-180mg3/日餐前即刻口服，不進(jìn)餐不服藥第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胃腸道耐受性較好與大多數(shù)藥無不良的相互作用不需特殊監(jiān)測(cè)肝功能

第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2型DM治療原則肥胖者飲食控制，運(yùn)動(dòng)鍛煉，降低體重。如無效：加雙胍類和/或α

糖苷酶抑制劑仍無效：加磺脲類或胰島素促泌劑，也可加胰島素增敏劑繼發(fā)性失效：

a.口服藥聯(lián)用胰島素

b.單用胰島素第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天非肥胖者飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉如無效：加磺脲類或胰島素促泌劑仍無效：加雙胍類或糖苷酶抑制劑，也可加胰島素增敏劑繼發(fā)性失效：

a.口服藥聯(lián)用胰島素

b.單用胰島素第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天降糖藥的應(yīng)用原則同類口服降糖藥不聯(lián)用磺脲類、胰島素促泌劑從小劑量開始口服降糖藥聯(lián)用一般不超過2種嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥妊娠、哺乳期不用口服降糖藥口服降糖藥用到最大量仍無效，及早用胰島素第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的胰島素治療第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天■胰島素是最生理、最有效、副作用最小的治療手段。胰島素治療有利于糖尿病的控制和并發(fā)癥的預(yù)防?！觥耙粋€(gè)國家2型糖尿病患者使用胰島素治療的比例越高，說明其糖尿病治療的水平越高”。胰島素—糖尿病患者的希望

第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胰島素的種類按作用時(shí)間和效應(yīng)分類：普通（短效）胰島素短效人胰島素中效胰島素長效胰島素超短效人胰島素類似物超長效人胰島素類似物預(yù)混胰島素第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天什么樣的人應(yīng)使用胰島素？1型糖尿病患者2型糖尿病有以下情況：—口服藥后血糖控制不佳—有糖尿病并發(fā)癥—肝、腎功能不全—妊娠期—消瘦，體重在理想體的90%以下—非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥—合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)

第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天注射部位■手臂上部及外側(cè)■腹部■腰背以上■臀部■大腿前部及外側(cè)第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天注射時(shí)間■超短效胰島素在用餐時(shí)注射：優(yōu)逸樂、諾和銳■短效胰島素必須在餐前30分鐘注射，如：諾和靈R、優(yōu)必林R?！鲋行б葝u素一般在餐前30分鐘或睡前注射，如諾和靈N、優(yōu)必林N?！鲩L效胰島素一般在餐前30分鐘注射，如：精蛋白鋅胰島素注射液（PZI）■預(yù)混胰島素為短效和中效或長效胰島素的混合物，在餐前30分鐘注射?！鰁x：諾和靈30R。優(yōu)必林70/30。