燒傷病人麻醉

關于燒傷病人麻醉燒傷的定義狹義：單純由高溫所造成的熱燒傷廣義：是指由物理及化學等各種因素所引起的燒傷第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天皮膚的結構表皮：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細胞層、基底層真皮層：乳頭層、網(wǎng)狀層皮下組織：結締組織、脂肪組織第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天燒傷面積的估算

手掌法:以傷者本人的一個手掌(指并攏)占體表面積1%估計九分法：將人體各部位定為若干個9%第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天燒傷的分度Ⅰ°燒傷：表皮的前四層損傷，基底層健在。再生能力強淺Ⅱ°燒傷：傷及真皮乳頭層。滲出明顯、有水泡形成、劇烈疼痛深Ⅱ°燒傷：傷及全真皮層。留有瘢痕

Ⅲ°燒傷：傷及全皮層第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天燒傷嚴重程度的估計燒傷嚴重程度分為四級

(l）輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積在9％以下

(2）中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積為10％一29%；或

Ⅲ°燒傷面積不足10％

(3）重度燒傷：Ⅱ°燒傷面積為30％一49%；或Ⅲ°

燒傷面積為10％一19%；或已發(fā)生休克；或伴有呼吸道燒傷；或伴有嚴重復合傷

(4）特重燒傷：燒傷面積在50％以上；或Ⅲ°燒傷在20％以上；或已有嚴重并發(fā)癥第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天吸入性損傷（呼吸道燒傷）1.熱力灼傷呼吸道2.燃燒時煙霧中含有的化學物質(zhì)（如CO,氰化物）被吸入呼吸道而引起的局部腐蝕或全身中毒第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天燒傷臨床分期及病理生理變化一）急性體液滲出期二）感染期三）修復期第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天一）急性體液滲出期1.體液滲出：一般要持續(xù)36－48小時，燒傷早期的休克基本是低血容量休克：傷后2－3小時最為急劇，8小時達高峰，隨后減緩。因此，積極的液體治療，是燒傷后體液滲出期治療的主要內(nèi)容2.紅細胞破壞3.燒傷毒素的生成：燒傷毒素來自燒傷壞死組織、細菌感染和燒傷后代謝紊亂4.氧自由基及脂質(zhì)過氧化自由基大量生成第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天5.疼痛的影響特別是淺Ⅱ°燒傷，局部疼痛十分劇烈，疼痛所致的神經(jīng)內(nèi)分泌影響多為交感興奮，垂體－腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素分泌增加，血中皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素、兒茶酚胺均增高

疼痛的心血管反應多表現(xiàn)為血壓上升、心率增快。強烈疼痛可使心率緩慢、血壓下降，甚至休克

由疼痛引起的這些應激反應，可明顯消耗機體各臟器的貯備與代償功能，促進機體走向衰竭

第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天6.能量消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴重程度及開放創(chuàng)面的持續(xù)時間有關，因此，及時對燒傷病人行營養(yǎng)支持十分重要7.酸堿平衡改變：嚴重燒傷時常見代謝性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒

原因：能量消耗增多；組織低灌流；腎功能障礙：H＋不能排出，消耗HCO3-第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天8.免疫系統(tǒng)變化：主要是T淋巴細胞減少；嚴重燒傷后，補體水平下降、纖維結合蛋白含量與生物活性下降

9.心血管改變燒傷后可發(fā)生急性心力衰竭、心律失常、心絞痛及毛細血管病變急性心力衰竭：其誘發(fā)因素是心動過速、靜脈回心血量減少、冠狀動脈循環(huán)血量減少和心肌抑制因子的影響。此外，燒傷時嚴重肺部感染和敗血癥亦可誘發(fā)心衰

第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

心律失常的原因有：①疼痛引起的應激反應；②嚴重感染與敗血癥；③嚴重呼吸系統(tǒng)病變；④水與電解質(zhì)失衡；⑤并發(fā)心肌炎等微循環(huán)改變，主要改變是血管壁通透性增加、微血管收縮、微血栓及栓塞形成

第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天二）感染期

繼休克或休克的同時，感染是對病人又一嚴重的威脅，原因有：1.皮膚黏膜屏障功能受損；2.機體免疫功能抑制；3.機體抵抗力降低；4.易感性增加。防止感染是此期的關鍵第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天三）修復期

創(chuàng)面的修復在傷后不久即開始，淺度燒傷可自愈，III°燒傷和發(fā)生嚴重感染的II°燒傷只能由創(chuàng)緣的上皮擴展覆蓋，創(chuàng)面較大則需植皮修復

此期若結痂，脫痂將成為全身性感染的又一高峰期，故此期的關鍵是加強營養(yǎng)，消滅創(chuàng)面和防治感染第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天燒傷病人圍手術期監(jiān)護1．給足量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥充分止痛及消除病人精神緊張

常用藥：哌替啶、嗎啡、芬太尼、氟哌利多、地西泮、咪達唑侖及冬眠合劑等。2．及時糾正脫水及酸中毒燒傷后富含蛋白體液的丟失量與燒傷面積相關，體液的大量丟失，是燒傷后休克的主要原因第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天對燒傷早期補液，可參考下述方法：

（1）膠體液（血漿、血、代血漿制劑等）：成人每l%Ⅱ°Ⅲ°燒傷面積為0.5ml/kg（2）電解質(zhì)液（乳酸鈉林格注射液）：成人每1%Ⅱ°Ⅲ°燒傷面積為lml/kg（3）水分（5%-10％葡萄糖液）成人為200ml

上述計算量的一半于傷后8h內(nèi)輸入，另一半于以后的16h內(nèi)輸入。傷后第二個24h的補液量，除水分仍為200ml外，膠體液與電解質(zhì)液補給量均減半必須指出，不管應用何種方法計算液體需要量，只能是估計量，不能機械地去執(zhí)行。一定要以血壓、脈率、CVP、排尿量去評估液體是否已補足

第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天燒傷病人均有不同程度代謝性酸中毒，BE值可以確定代謝性酸中毒的程度，當BE為-5mmol/L以上時，即應給5%NaHCO3液加以糾正

5%NaHCO3

液的補給量(ml)＝體重（kg)×0.25×BE負值數(shù)×1.7第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天3．積極治療毒血癥及敗血癥及早以手術或非手術方法去除燒傷焦痂或痂皮，然后用植皮的方法覆蓋創(chuàng)面，是防治燒傷毒血癥與燒傷敗血癥的有效措施

此外，加強全身支持療法以增強人體抗感染能力，并根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選用藥效最強的抗生素4．加強呼吸、循環(huán)功能的監(jiān)護

第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天燒傷病人的麻醉特點

1.此類病人常伴有低血容量、嚴重貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)與酸堿失衡，術前均需適當糾正，否則難以耐受麻醉

2．由于皮膚廣泛燒傷，病人疼痛難忍，術前即應充分止痛

3．頭、面、頸及呼吸道燒傷病人，呼吸功能受損，麻醉前必須對呼吸道情況及呼吸功能進行較全面了解，對面頸部極度腫脹病人，為確保氣道通暢、有利于圍手術期呼吸管理，術前應行氣管造口術

第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天4.對肢體燒傷無法測量血壓、脈率的病人，應借助觀察排尿量、CVP、心率等變化，了解循環(huán)情況

5.嚴重燒傷后，全身反應嚴重，機體生命器官與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能貯備均已消耗殆盡，極易發(fā)生麻醉意外及并發(fā)癥

6.大面積燒傷后，常無法行靜脈穿刺，外套管針的廣泛應用將有利于實施液體治療及靜脈給藥，但應妥善固定第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天燒傷病人的麻醉方法1．氯胺酮（Ketamine）麻醉

國內(nèi)應用最廣泛的燒傷麻醉方法

具明顯鎮(zhèn)痛作用，很適用于循環(huán)功能不全及頭面部和呼吸道燒傷病人。

起效迅速，對體表部位的鎮(zhèn)痛效果佳。

蘇醒快

劑量：初量，維持用藥

特點：一過性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，心率增快，出現(xiàn)精神運動性反應復合用藥：氯胺酮-異丙酚復合

監(jiān)測：SPO2＞96%

第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2、冬眠合劑復合麻醉：由哌替啶及丙嗪類藥做成的混合液，使用冬眠合劑的目的主要是因其具有強的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，一般與其他麻醉劑合用，相互增強作用。常復合氯胺酮和羥丁酸鈉。

3、靜吸復合麻醉：采用靜脈麻醉藥誘導插管，然后吸入安氟醚（Enflurane），異氟醚（Isoflurane）、七氟醚（Sevoflurane）或笑氣（NitrousOxide,N2O）。

4．其他麻醉方法：對上肢或下肢廣泛燒傷，可應用臂叢阻滯，脊麻或硬膜外麻醉

第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天燒傷病人的常見手術及麻醉選擇1．早期清創(chuàng)術麻醉大面積燒傷后的早期清創(chuàng)術應在休克被控制后進行，對麻醉的要求，一應無痛，二不加重休克。一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合劑復合麻醉2．早期切痂術早期切痂術的手術時機依燒傷程度而定，輕度或中度燒傷，可在傷后立即進行，重度燒傷須于48h后進行，因燒傷48h后休克已被控制，對軀干部位的，以選用氯胺酮靜脈麻醉。單純上肢的，可選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。單純下肢的，可選用脊麻或硬膜外麻醉

第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天3．取皮與植皮術小面積取皮、植皮術可在局麻下進行。對較大面積取皮、植皮術，可在氯胺酮麻醉下施行4．大面積燒傷病人換藥一般來講，傷面換藥并不需要麻醉，但為減輕病人疼痛、方便操作、減少病人消耗，可考慮給一定量鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥5.合并有呼吸道燒傷、呼吸道梗阻或呼吸功能不全的各種燒傷病人的手術均選用全麻插管第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天燒傷病人術中管理

（一）氣道管理對于頭頸部燒傷致組織腫脹，病人張口程度，頸部活動受到限制，氣管插管和呼吸管理存在相當困難，注意：

（1）麻醉前先施行氣管插管或放置口咽通氣道。

（2）胸背部焦痂影響胸廓活動時麻醉前作“十”字形切開，以解除對胸廓活動的限制，

（3）燒傷休克期后進入高代謝狀態(tài)，氧耗增加，麻醉時應提高吸入氧濃度

（4）俯臥位手術時，支撐物不能壓迫腹部以影響呼吸，估計手術時間較長尤其是通氣功能較差及呼吸道不通暢的患者，應選擇氣管內(nèi)插管。第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天燒傷病人術中管理

（二）液體和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定

①清創(chuàng)、切痂可致大量血液丟失②皮膚屏障損害，體表蒸發(fā)增加液體適量的標志：血流動力學穩(wěn)定和合適的尿量監(jiān)測CVP防止急性肺水腫（三）病人體位

更換體位注意氣管導管和輸液管道固定（四）注意術中保溫第2