精神分裂癥治療策略

關(guān)于精神分裂癥治療策略精神分裂癥：終生的挑戰(zhàn)慢性持續(xù)性的重性精神疾病病因復(fù)雜高患病率、高致殘率、高死亡率5年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過80%85%以上的精神分裂癥患者有認(rèn)知功能缺損約50％患者企圖自殺，約10%自殺身亡第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥陽性癥狀陰性癥狀焦慮/抑郁攻擊/敵意認(rèn)知缺陷StahlSM,Essential

Psychopharmacology(2000)精神分裂癥的五維癥狀第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的新認(rèn)識(shí)JimvanOs,ShitijKapur.Lancet,2009;374:635-45更急性的發(fā)作、更好的結(jié)局更潛隱的發(fā)作、更差的結(jié)局情感失調(diào)發(fā)育缺陷精神病幻覺妄想躁狂抑郁陰性癥狀認(rèn)知缺陷第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三種精神疾病的關(guān)系第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的治療模式已經(jīng)發(fā)生改變減少攻擊性減少自傷在家屬幫助下可以院外治療控制陽性癥狀延緩復(fù)發(fā)改善陰性癥狀和認(rèn)知癥狀1960-70s1980s1990s全病程治療回歸社會(huì)21世紀(jì)1960s前第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天防止復(fù)發(fā)，進(jìn)一步緩解癥狀改善認(rèn)知功能恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激減少不良反應(yīng)預(yù)防自殺回歸社會(huì)為治療的最終目標(biāo)快速緩解癥狀防止危害減少不良反應(yīng)為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備急性期治療鞏固期治療維持期治療精神分裂癥防治指南,第1版,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007年6月第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性期治療是患者回歸社會(huì)的起點(diǎn)急性期癥狀消退緩解（836標(biāo)準(zhǔn)）8個(gè)PANSS條目，3分及更輕，持續(xù)6個(gè)月功能恢復(fù)，回歸社會(huì)嚴(yán)重程度時(shí)間有效第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥急性期定義各種癥狀處于明顯波動(dòng)狀態(tài)病理性興奮/激越敵對(duì)/攻擊性精神病性癥狀的加重或惡化首次發(fā)作，或病情穩(wěn)定之后再次復(fù)發(fā)常需要住院治療第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥急性期治療存在的問題集中于急性癥狀的控制沒有同時(shí)兼顧長期治療的臨床受益沒有對(duì)疾病復(fù)發(fā)保持充分的警惕性對(duì)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)沒有足夠的關(guān)注只關(guān)注急性癥狀控制的結(jié)局患者治療依從性差復(fù)發(fā)率高認(rèn)知功能未得到有效改善，難以回歸社會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性期治療的建議快速控制急性期癥狀減少對(duì)社會(huì)和家庭的危害盡早緩解患者癥狀縮短患者住院時(shí)間同時(shí)兼顧患者的長期臨床受益復(fù)發(fā)的減少認(rèn)知功能的改善第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性期治療對(duì)藥物的需求起效快速臨床療效好不良反應(yīng)少而輕微可以減少疾病的復(fù)發(fā)改善患者認(rèn)知功能，幫助其回歸社會(huì)第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天同時(shí)兼顧急性癥狀的控制和患者的長期臨床受益快速有效地控制精神分裂癥急性癥狀不良反應(yīng)少，接受程度高，能提高治療依從性長期治療可以減少疾病的復(fù)發(fā)有效改善患者認(rèn)知功能，幫助其回歸社會(huì)奧氮平：精神分裂癥急性期治療首選藥物第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天奧氮平快速到達(dá)最低治療劑量藥物起始劑量

（mg/d）目標(biāo)治療劑量（mg/d）到最低治療劑量的天數(shù)（d）奧氮平10－2010－201利培酮1－24－67－14喹硫平50－100600－750＞6阿立哌唑510－157－14奧氮平是唯一的起始劑量和治療劑量相當(dāng)?shù)男滦涂咕癫∷?.奧氮平說明書2.2005年藥物臨床參考信息3.KaragianisJL,etal.JClinPsychiatry62Suppl2:12-6,2001第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天奧氮平：1小時(shí)內(nèi)顯著改善急性激越與基線比較，奧氮平組PANSS激越評(píng)分在1h內(nèi)顯著降低5.79分（p＜0.01）BRUCEJ.KINON，EfficacyofAcceleratedDoseTitrationofOlanzapineWithAdjunctiveLorazepamtoTreatAcuteAgitationinSchizophrenia。AmJEmergMed2004;22:181-186.治療時(shí)間（h）奧氮平氟哌啶醇PANSS激越評(píng)分變化奧氮平（n=52）10-20mg/d氟哌啶醇（n=48）10-20mg/d試驗(yàn)方法：隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究（3周）第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天奧氮平對(duì)急性癥狀的控制顯著優(yōu)于利培酮PANSS一周減分率（％）*p<.001使用奧氮平治療的患者PANSS一周減分率明顯高于利培酮楊小男,梅其一.奧氮平與利培酮治療首發(fā)精神分裂癥的對(duì)照研究.上海精神醫(yī)學(xué),2003;6(15):338-341第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天奧氮平顯著縮短精神分裂癥患者住院時(shí)間奧氮平N=159，利培酮N=112，p=0.035精神分裂癥患者住院時(shí)間（天）HayaAscher-Svanumetal:Acomparisonofolanzapineandrisperidoneontheriskofpsychiatrichospitalizationinthenaturalistictreatmentofpatientswithschizophrenia.

AnnalsofGeneralHospitalPsychiatry.2004,3:11第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天奧氮平：EPS等不良反應(yīng)發(fā)生率低利培酮n=35，氯氮平n=21，奧氮平n=16高泌乳素血癥發(fā)生率P＜0.001，奧氮平N=3222，利培酮N=1116EPS發(fā)生率

BusheC,etal;Prevalenceofhyperprolactinaemiainanaturalisticcohortofschizophreniaandbipolaroutpatientsduringtreatmentwithtypicalantipsychotics.JPsychopharmacol2007.DossenbachM,ErolA:Effectivenessofantipsychotictreatmentsforschizophrenia:IC-SOHOcomparingolanzapine,quetiapine,risperidone,andhaloperidol.JClinPsychiatry2004;65:312-321EPS、高泌乳素血癥嚴(yán)重影響了患者用藥依從性第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)人格的改變復(fù)發(fā)可導(dǎo)致患者社會(huì)功能損害復(fù)發(fā)可導(dǎo)致治療更加困難，轉(zhuǎn)歸較差復(fù)發(fā)患者需要長期住院或反復(fù)住院治療復(fù)發(fā)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)精神分裂癥防治指南,第1版,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007年6月第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥治療中減少復(fù)發(fā)的重要性連續(xù)復(fù)發(fā)期間達(dá)到癥狀消退所需的天數(shù)（n=10)達(dá)到癥狀消退的天數(shù)LiebermanJ,etal.JClinPsychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天CATIE研究中的精神分裂癥病情加重而住院情況n=330n=333n=257n=183n=329精神分裂癥病情加重而住院患者的比率%所有治療組間p<.001服用奧氮平組的患者因病情加重而導(dǎo)致再次住院的發(fā)生率明顯低于利培酮、喹硫平LiebermanJA,etal.CATIENEnglJMed.2005;353(12):1209-1223.

第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)知概述（Cognition）Kraepelin時(shí)代（1896）就提出認(rèn)知缺陷癥狀是精神分裂癥的重要特征之一，但一直未受到應(yīng)有重視認(rèn)知缺陷癥狀是精神分裂癥的核心癥狀和重要維度不僅是陰性癥狀或陽性癥狀的后果也非某種抗精神病藥的不良反應(yīng)所能解釋認(rèn)知功能是精神分裂癥總體功能結(jié)局的重要預(yù)測因子近20年認(rèn)知缺陷癥狀才受到廣泛關(guān)注并成為研究的熱點(diǎn)第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)知功能的定義

認(rèn)知是人類心理活動(dòng)的一種，是指個(gè)體認(rèn)識(shí)和理解事物的心理過程認(rèn)知功能包括從簡單的對(duì)自己及時(shí)空的確定能力（定向力），到復(fù)雜的感知、注意、記憶、學(xué)習(xí)、思維和語言的表達(dá)與理解能力等最復(fù)雜的認(rèn)知過程是執(zhí)行功能《中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)》2005年10月26日第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Green(1996)改善認(rèn)知缺損可以提高患者解決社會(huì)問題能力、社交行為能力、社會(huì)和職業(yè)能力以及生活質(zhì)量McGurk(2000)、Green(2000)等研究發(fā)現(xiàn)精神分裂患者的認(rèn)知缺損與社會(huì)功能損害密切相關(guān)McGurk(2000)

研究發(fā)現(xiàn)精神分裂患者的社會(huì)功能與預(yù)后及認(rèn)知缺損的程度比陽性和陰性癥狀的嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)更緊密認(rèn)知功能與回歸社會(huì)GreenMF.AmJPsychiatry.1996;153:321-330.McGurkSR,SchizophrRes.2000;45(3):175-184.GreenMF,SchizophrBull.2000;26(1):119-136.McGurkSR,SchizophrRes.2000;42:47-55.第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天語言能力、語言記憶語詞記憶和語言加工、執(zhí)行能力、警覺性認(rèn)知功能與回歸社會(huì)人際問題解決能力有關(guān)社會(huì)功能有關(guān)JeanAddingtonetal.SchizophreniaResearch44(2000)47-56.Green,MichaelFosteretal.AmJPsychiatry.1997Mar;154(3):443-444.第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響

Stip(1996)發(fā)現(xiàn)典型抗精神病藥物可引起或加重記憶損害，而非典型抗精神病藥物對(duì)記憶無影響對(duì)非典型抗精神病藥多項(xiàng)研究均顯示其能改善精神分裂癥的認(rèn)知功能損害，并明顯優(yōu)于典型抗精神病藥加用抗膽堿藥或抗精神病藥本身的抗膽堿作用，會(huì)影響即刻和短期記憶，并進(jìn)一步影響認(rèn)知過程如“發(fā)揮”功能抗精神病藥所致的EPS對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能有影響StipE:CanJPsychiatry,1996;41suppl(8):27-34LeeMA,JClinPsychiatry,1994,55(supplB):82Meyer-LindenbergA,Pharmacopsychiatry,1997,30(2):35GreenMF,AmJPsychiatry,1997,154(6):799BorisonRL.JPsychiatryNeurosci.2000;25(2):117-124GalletlyCAJPsychiatryNeurosci.2000;25(2):117-124.第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響

典型抗精神病藥物阻斷中腦－皮質(zhì)多巴胺通路加重認(rèn)知缺損

非典型抗精神病藥物

選擇性阻斷5－HT2受體，通過5-HT反饋通路調(diào)節(jié)中腦－皮質(zhì)多巴胺的釋放

改善認(rèn)知功能第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響

奧氮平改善認(rèn)知缺損的機(jī)制阻斷5-HT2A介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞阻斷5-HT2A受體提高前額葉皮質(zhì)的多巴胺水平提高工作記憶能力促進(jìn)膽堿能介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞類膽堿能激動(dòng)劑減弱膽堿能阻滯相關(guān)的認(rèn)知障礙

促進(jìn)認(rèn)知功能阻斷NMDA阻斷NMDA/谷氨酸

改善認(rèn)知神經(jīng)元保護(hù)作用阻斷活性物質(zhì)誘導(dǎo)的DNA斷裂加速海馬NGF和BDNF的恢復(fù)調(diào)節(jié)神經(jīng)保護(hù)/神經(jīng)退化的基因

改善認(rèn)知缺損第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天奧氮平減緩腦灰質(zhì)萎縮第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天P=0.04奧氮平對(duì)認(rèn)知功能的改善顯著優(yōu)于利培酮PurdonSEetal.AechGenPsychiatry2000;57:249-258第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天奧氮平對(duì)認(rèn)知功能的改善顯著優(yōu)于利培酮PurdonSEetal.AechGenPsychiatry2000;57:249-258*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天服用利培酮、奧氮平和傳統(tǒng)抗精神病藥患者未再住院率(24個(gè)月）比較JonathanRabinowitz,etal.AmJPsychiatry158:2,February2001奧氮平幫助更多患者回歸社會(huì)第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天奧氮平急性期治療的優(yōu)勢奧氮平具有優(yōu)越的急性期臨床療效快速起效，1小時(shí)內(nèi)顯著改善激越癥狀對(duì)于急性癥狀的控制顯著優(yōu)于利培酮患者住院時(shí)間明顯少于利培酮EPS、高催乳素血癥的發(fā)生率顯著低于利培酮奧氮平兼顧患者長期臨床受益復(fù)發(fā)次數(shù)↓認(rèn)知功能↑第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天非典型抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)藥物EPS催乳素↑體重↑氯氮平00++++奧氮平+0++++利培酮++++++++喹硫平00++齊拉西酮+0+阿立哌唑+0+氟哌啶醇+++++++DavisJM.NEnglJMed2006;254(5):518-20第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天體重增加的對(duì)策定期監(jiān)測若體重增加＞5磅，則采取行