精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者的護理

關于精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者的護理阿片類物質(zhì)所致精神障礙阿片類物質(zhì)是指任何天然的、合成的，對機體產(chǎn)生類似嗎啡效應的一類藥物，包括阿片，阿片中提取的生物堿嗎啡，嗎啡的衍生物海洛因，以及人工合成的哌替啶、美沙酮、鎮(zhèn)痛新。其中在中國由于非治療目的的使用，并導致嚴重公共衛(wèi)生問題的主要是阿片和海洛因。第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物及其藥理作用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑制呼吸中樞抑制咳嗽中樞抑制胃腸蠕動興奮嘔吐中樞縮瞳欣快阿片(罌粟果中提取的粗制脂狀滲出物)嗎啡\可待因(粗制阿片中的主要生物堿)海洛因(嗎啡的被乙?；a(chǎn)物),度冷丁,美沙酮等20余種醫(yī)療上使用阿片類物質(zhì)，主要是利用它們強有力的鎮(zhèn)痛作用，但由于其致欣快和抗焦慮作用而被濫用第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病例1：唐某，男，某建筑公司老板。于1992年因胃痛難忍聽朋友勸說以“追龍”的方式吸入海洛因（精神活性物質(zhì)）0.1g，當時感頭暈，惡心，嘔吐，而疼痛緩解，而患者帶著“飄飄然”的感覺睡去，約7-8次，體驗到了快感，自訴有一種無法言語的舒適感，一閉上眼睛，想要什么就有什么（精神依賴）。這種感覺大約持續(xù)3-4個小時消退。為了追求這種境界，患者吸食的次數(shù)由胃痛時才吸食到2-3天一次，2-3天后每天要3-5次，每次0.1-0.2克（耐受性增加、強制性覓藥），曾有一次，因暫時缺貨，患者感到渾身難受，自覺呼吸不暢，怕冷，寒戰(zhàn)，煩躁不安，打哈欠，流淚流涕，全身酸痛難忍，似有小蟲子在皮下、骨頭里咬一樣（戒斷癥狀），設法吸食后上述痛苦消失（生理依賴）。此時患者也想到戒除，但一想到戒毒時那種難受的體驗時，就沒有勇氣。一年后患者改燙吸為靜脈注射，對妻兒的關心明顯不如以前（人格改變），夫妻生活明顯減少（性欲減退），但仍可經(jīng)營公司。期間被愛人發(fā)現(xiàn)，在家人的壓力下曾于2年后戒毒，運用可樂寧脫癮治療，15天后自覺毒癮已除要求出院，后在妻子、家人的嚴密監(jiān)視下有2月未吸，但2月后經(jīng)毒友的引誘又復吸。此后一發(fā)不可收拾，劑量越來越大，每天最高劑量海洛因2g，分4-6次注射。第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病人根本不聽家人的勸說，妻子下跪甚至自殺的方式都不能喚起病人的決心（人格改變）。一氣之下，妻子也開始吸毒，從此夫妻相安無事，以吸毒為樂，公司交給他人管理，偶爾過問，至1997年，共吸去資金百余萬元。1997年，正值國際禁毒日之際，其父萬般無奈之下，告之派出所，而于當月被送往某公安局強制戒毒，此時家中只剩一套房子和一部私車。當晚11點查房（約入院后7小時），病人全身疼痛難忍，坐立不安，軀體扭曲，顫抖，雙手抱胸，流淚流涕，講話口齒欠清，皮膚細膩，出汗，瞳孔散大，視物模糊，呈急性病容，反復哀求醫(yī)生他藥吃（戒斷癥狀）。到第三天病人才訴癥狀有所減輕，仍訴全身骨頭酸痛，但基本能忍受，自覺疲乏，沒有一點食欲，想睡又睡不著，心情煩躁，想發(fā)脾氣。經(jīng)常規(guī)治療一周后大部分癥狀消失，但仍失眠，入睡困難，精神不振，食欲已有所好轉。這時他對醫(yī)生講，以前看到海洛因時心理就發(fā)顫，就認不得爹娘，想不顧一切得到它。后期經(jīng)過心理治療和衛(wèi)生知識宣教，此時病人表示要決心戒毒。第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）阿片類物質(zhì)成癮海洛因成癮為常見類型，男性多見，年齡19～38歲。吸食方式開始時是將海洛因粉末加入香煙中抽吸；隨后絕大多數(shù)吸毒者將海洛因粉末置于錫紙上加熱，用吸管將煙吸入。平均吸毒一個月后成癮。成癮后表現(xiàn)以下癥狀。（1）精神癥狀情緒低落，易激惹。性格變化，自私、說謊、缺乏責任感。記憶力下降，注意力不集中，睡眠障礙。（2）軀體癥狀營養(yǎng)狀況差，體重下降，食欲喪失。性欲減退，男性患者出現(xiàn)陽痿，女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)。頭暈、冷汗、心悸，體溫升高或降低，白細胞升高，血糖降低。（3）神經(jīng)系統(tǒng)可見震顫、步態(tài)不穩(wěn)、言語困難、龍伯格（Romberg）征陽性?？s瞳，腱反射亢進，也可有掌頦反射、吸吮反射、霍夫曼征陽性、感覺過敏。部分患者腦電圖輕度異常，β或θ波活動增加。第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（二）戒斷綜合征最初表現(xiàn)哈欠、流涕、流淚、寒戰(zhàn)、出汗等。隨后各種戒斷癥狀陸續(xù)出現(xiàn)，典型的戒斷癥狀可分為兩大類：客觀體征，如血壓升高、脈搏增加、體溫升高、瞳孔放大、雞皮疙瘩、嘔吐、腹瀉、流涕、震顫、失眠等；主觀癥狀，如惡心、腹痛、肌肉疼痛、骨頭疼痛、不安、食欲差、疲乏、無力、發(fā)冷、發(fā)熱、噴嚏、強烈渴求藥物與覓藥行為等。(三)阿片類藥物過量與中毒過量中毒者，多有意識不清，可達深度昏迷。呼吸極慢，甚至每分鐘2～4次。皮膚冰涼，體溫下降，血壓下降。瞳孔呈針尖樣，當缺氧嚴重時瞳孔可擴大，對光反射消失。肌肉松弛，舌向后墜阻塞氣道。常因休克、肺炎、呼吸衰竭導致死亡。(四)并發(fā)癥

營養(yǎng)不良、便秘和感染性疾病較為常見。靜脈注射阿片類物質(zhì)引起的并發(fā)癥多而嚴重，如肝炎、肺炎、梅毒、破傷風、皮膚膿腫、艾滋病等。孕婦濫用阿片類物質(zhì)可發(fā)生死胎、早產(chǎn)、嬰兒體重過低、新生兒死亡率高等。第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天治療

分三步：急性期的脫毒治療、防止復吸及社會心理康復治療1、脫毒治療主要是減輕并消除軀體依賴。

替代治療：美沙酮，主要目的是消除對海洛因的渴求，減輕接戒斷癥狀的嚴重程度，然后逐漸減量至停藥美沙酮Methadone(首日劑量為40~60mg)丁丙諾啡Buprenorphine(0.9~2.1mg)原則是只減不加、先快后慢、限時減完非替代治療：可樂寧；中草藥、針灸；鎮(zhèn)靜催眠藥等。2、防止復吸、社會心理干預阿片類阻制劑，主要為納洛酮和納屈酮。3、社會心理治療：認知行為治療、復吸預防、行為治療等第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天阿片類急性中毒與治療典型三聯(lián)征昏迷呼吸抑制針尖樣瞳孔拮抗劑盡早、足量的應用靜注納洛酮0.4mg，必要時2-3min重復第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜催眠藥物包括巴比妥類藥物及非巴比妥藥物。巴比妥類藥物按半衰期的長短可分為超短效、短效、中效和長效藥物?，F(xiàn)認為短效和中效巴比妥類藥物易產(chǎn)生依賴，并具有快速耐受性，其耐受性與依賴性平行發(fā)生，主要包括速可眠和戊巴比妥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對巴比妥類藥物具有極高的敏感性，它主要作用于與覺醒有關的腦干網(wǎng)狀結構，選擇性地抑制上行激活系統(tǒng)的活動。小劑量時可抑制大腦皮層，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用；較大劑量時使感覺遲鈍，活動減少，產(chǎn)生困倦和睡眠；中毒劑量可導致昏迷，甚至死亡。人體對巴比妥類藥物耐受性發(fā)生較快。非巴比妥藥物如水合氯醛、眠爾通等也易成癮。鎮(zhèn)靜催眠藥物所致精神障礙第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.精神癥狀：巴比妥類藥物依賴的患者，在周期性大量服藥時可產(chǎn)生急性精神癥狀。典型表現(xiàn)是意識障礙和輕躁狂狀態(tài)。意識障礙可表現(xiàn)為躁動不安、出走，或復雜的意識朦朧狀態(tài)，一般歷時短暫，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。巴比妥類藥物所致的輕躁狂常表現(xiàn)為易疲勞、欣快，但無音聯(lián)、意聯(lián)。長期大量服用的慢性中毒者均可出現(xiàn)人格改變和智能障礙。人格改變主要表現(xiàn)為喪失進取心，對家庭和社會失去責任感。對患者而言，找藥服用已成為他生活的核心內(nèi)容。智能障礙表現(xiàn)為患者創(chuàng)造力和主動性降低，記憶力下降，注意力不集中，計算力和理解力均有損害。2.軀體和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為消瘦、無力、胃腸功能不良、食欲下降、多汗、皮膚灰暗、無光澤，性功能明顯低下，皮膚劃痕反應陽性，常伴有藥源性肝損害。神經(jīng)系統(tǒng)可見舌手震顫，腱反射亢進等。3.戒斷綜合征：依賴劑量越大，戒斷癥狀越重。一般在停藥1~3天后出現(xiàn)，常表現(xiàn)為全身不適、心慌、流淚、眩暈，甚至出現(xiàn)大小便失禁等植物神經(jīng)癥狀。還可出現(xiàn)癲癇大發(fā)作和藥源性幻覺、類精神分裂癥癥狀。一般出現(xiàn)2~3周后恢復。4.過量中毒：一次大量服用巴比妥類藥物，可出現(xiàn)意識障礙，伴有震顫、吐字不清、步態(tài)不穩(wěn)等神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴重者可死亡。第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天治療

對于巴比妥類藥物的戒斷癥狀應給予充分注意，脫癮時減量要緩慢。以戊巴比妥為例，每天減量不能超過0．1g，減藥時間一般需2～4周，或更長時間。國外常用替代療法，即以長效的巴比妥類藥物替代短效藥物，如用苯巴比妥替代戊巴比妥，之后每天逐漸減少5％～10％的苯巴比妥劑量，減藥時間也在2～4周。第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：1、抗焦慮藥物依賴：消瘦、面色蒼白、無力皮膚無光澤等；人格逐漸改變、易怒、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力下降。2、戒斷綜合征：難受不適、失眠、焦慮、頭痛、耳鳴、乏力、震顫；嚴重者可有一過性幻覺、興奮、不眠、癲癇大發(fā)作或譫妄等。3、過量中毒：一次大量服用可致急性中毒，主要表現(xiàn)為意識障礙、嚴重者可死亡。治療：苯二氮卓類的脫癮治療和巴比妥類相似，可采取逐漸減少劑量，或用長效制劑來替代，之后再逐漸減少長效制劑的劑量?？菇箲]藥物所致精神障礙第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天作為護士，我們應該怎么做呢？第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天一、護理評估（一）軀體評估1、營養(yǎng)狀況：有無營養(yǎng)不良，極度消瘦2、軀體戒斷癥狀：打哈欠、流涕、發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐、腹瀉、四肢粗大震顫、共濟失調(diào)、睡眠障礙等。3、有無性功能下降：陽痿、閉經(jīng)4、并發(fā)癥：有無感染、消化道疾病、肝腎功能損害、性病等（二）心理評估1、認知活動：知覺、思維、智力、注意力、定向力、自知力2、情感活動：焦慮、抑郁、緊張、興奮、恐懼、自責3、意志行為活動：用藥動機、生活規(guī)律、防衛(wèi)機制的應用、覓藥行為第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天三、社會文化評估1、社會功能評估2、人際關系評估3、人格評估4、社會支持系統(tǒng)評估四、其他：1、用藥史評估2、治療用藥情況評估3、實驗室及其他輔助檢查第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天二、護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）/與藥物依賴、厭食、拒食和消化系統(tǒng)功能障礙有關2、有暴力行為的危險（針對自己或他人）/與戒斷綜合征、幻覺有關3、焦慮/與戒斷癥狀有關4、思維方式過程改變/與幻覺、精神渙散、恍惚有關5、知識缺乏/缺乏藥物使用及治療、康復相關知識6、社交障礙/與藥物成癮、覓藥行為及思維過程改變有關7、個人應對無效/與不正確的認知、調(diào)適方法有關8、自我概念紊亂/與不良的認知和不良的支持系統(tǒng)有關第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天三、護理目標1、急性中毒患者生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生；2、控制戒斷癥狀，有效處理和控制覓藥行為；3、改善不良的人際關系和行為模式，建立正確的行為模式和人際關系4、糾正不正確的認知5、覓藥行為者能描述有關因素，有效處理和控制自己的情緒和行為。6、能逐步主動行使社會職能和承擔社會責任。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天四、護理措施TextinhereTextinhere

（一）生活、飲食、睡眠護理

（四）健康教育（二）癥狀護理（三）心理護理第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（一）生活、飲食、睡眠護理1.生活護理提供良好的治療和休養(yǎng)環(huán)境，嚴格執(zhí)行病區(qū)安全管理制度，防止患者再次使用精神活性物質(zhì)。建立良好的護患關系做好日常生活護理，鼓勵患者自理生活尊重患者的人格，規(guī)范患者的行為，培養(yǎng)良好的生活、衛(wèi)生習慣對患者進行品德和安全教育，爭取家庭和社會的理解與支持2.飲食護理改善患者的消化功能，加強口腔護理，保證水分及營養(yǎng)的攝入3.睡眠護理培養(yǎng)良好的睡眠習慣，安排規(guī)律的作息時間，保證患者的睡眠，并記錄睡眠時間第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（二）癥狀護理1.嚴密觀察患者的病情變化

注意有無戒斷癥狀和中毒癥狀2.精神癥狀護理

了解和掌握幻覺、妄想出現(xiàn)的時間、內(nèi)容及程度，及時報告醫(yī)生并給予恰當?shù)淖o理。如專人護理，隔離保護性約束，限制患者活動，防止自傷或他傷3.急性中毒并發(fā)癥的護理保持呼吸道通暢，頭偏向一側預防壓瘡，做好二便護理依醫(yī)囑用藥，以減輕戒斷癥狀或合并癥注意安全，興奮、躁動、意識改變者給予約束患者的覓藥行為易與他人沖突，應注意保護患者及他人的安全長期臥床的患者應使肢體處于功能位置，并進行被動運動第21頁,共24頁，2024