呼吸內(nèi)科常見疾病護(hù)理診斷及護(hù)理措施

呼吸內(nèi)科常見疾病護(hù)理診斷及護(hù)理

措施一，常見疾病的護(hù)理診斷2020/1114

2急性呼吸道感染·1)舒適度的改變：鼻塞、流涕、咽痛、頭痛與病毒和(或)細(xì)菌感染有關(guān)●2)體溫過高與病毒或細(xì)菌感染有關(guān)·3)知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防和保健知識(shí)·4)潛在并發(fā)癥：鼻竇炎、氣管—支氣管炎、風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、心肌炎等2020/11/14肺部感染·1)體溫過高與肺部感染有關(guān)·2)清理呼吸道無效與胸痛、氣管、支氣管分泌物增多，粘稠及疲乏有關(guān)·3)潛在并發(fā)癥：感染性休克2020/11/144慢性阻塞性肺疾病·1)氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)·2)清理呼吸道無效與分泌物增多而粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)·3)焦慮與健康狀況的改變，病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)·4)活動(dòng)無耐力與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)?！?)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。2020/1114

5支氣管哮喘·1)氣道交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣

道阻力增加有關(guān)·2)清理呼吸道無效與支氣管粘膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠、無效咳嗽有關(guān)·3)知識(shí)缺乏：缺乏正確使用定量吸入器用藥的相

關(guān)知識(shí)。2020/11/146慢性肺源性心臟病·1)氣體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)·2)清理呼吸道無效與呼吸道感染，痰液過多粘稠有關(guān)·3)活動(dòng)無耐力與心肺功能減退有關(guān)?！?/p>

4)體液過多(或不足)

與心輸出量減少，腎血流量灌注量減少有關(guān)·5)潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心律失常、休克、消化道出血。·6)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲2020/

4

7慢性肺源性心臟病·勞等引起食欲減退有關(guān)?！?)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、長期臥床

有關(guān)。2020/11/148原發(fā)性支氣管肺癌·1)疼痛：與癌細(xì)胞浸潤，腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)·2)潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)，肺部感染、呼吸衰竭放射性食管炎、放射性肺炎等·3)恐懼：與肺癌的確診，不了解治療計(jì)劃及預(yù)感

到治療對(duì)機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)?！?)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤致機(jī)體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲

下降，攝入量不足有關(guān)。·5)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與接受放療損傷皮膚組織或長期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)。2020/11/14

9胸腔積液·1)氣體交換受損

與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)·2)體溫過高與細(xì)菌感染等因素有關(guān)·3)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胸膜炎，胸腔積液引起高熱，消耗狀態(tài)，大量胸腔積液有關(guān)·4)疼痛：胸痛于胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)2020/11/14

10呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥·1)潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷、消化道出血、心力衰竭、休克等?！?)清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力及大量液體和蛋白質(zhì)漏入肺泡有關(guān)。

·3)焦慮與呼吸窘迫，疾病危重以及對(duì)環(huán)境和代謝

增高有關(guān)·4)自理缺陷與嚴(yán)重缺氧、呼吸困難有關(guān)·5)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與氣管插管和代謝

增高有關(guān)2020/11/14

11呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥·

6)睡眠剝奪與周圍環(huán)境有關(guān)·

7)語言溝通障礙與建立人工氣道，極度衰弱

有關(guān)·

8)有受傷的危險(xiǎn)與使用PEEP有關(guān)2020/11/14

12支氣管擴(kuò)張·1)清理呼吸道無效與痰多粘稠和無效咳嗽有關(guān)·2)潛在并發(fā)癥：大咯血，窒息·3)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān)·4)焦慮與疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)·5)有感染的危險(xiǎn)與痰多、粘稠、不易排出有關(guān)2020/11/14

13肺膿腫·1)體溫過高與肺組織炎癥性壞死有關(guān)·2)清理呼吸道無效與膿痰聚積有關(guān)·3)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肺部感染導(dǎo)致

機(jī)體消耗增加有關(guān)·4)氣體交換受損與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染

有關(guān)·5)疼痛：胸痛與炎癥延及胸膜有關(guān)2020/11/14

14自發(fā)性的氣胸·1)低效性呼吸形態(tài)與胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺臟導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙有關(guān)·2)焦慮與呼吸困難、胸痛、胸腔穿刺或閉式引流術(shù)或氣胸復(fù)發(fā)有關(guān)·3)疼痛：胸痛與臟層胸膜破裂、引流管置入有關(guān)·4)活動(dòng)無耐力與日常活動(dòng)時(shí)氧供不足有關(guān)·5)知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的知識(shí)2020/11/14

15阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征·1)氣體交換受損與舌后墜、肥胖、起到痙攣，

阻塞有關(guān)·2)睡眠方式紊亂·3)知識(shí)缺乏與病人缺乏無創(chuàng)呼吸機(jī)佩戴的體驗(yàn)

及相關(guān)知識(shí)有關(guān)?！?)恐懼與初次接觸呼吸機(jī)害怕帶來傷害有關(guān)。2020/11/14

16長期臥床的老年患者的護(hù)理診斷·1、有深靜脈血栓的危險(xiǎn)●2、有便秘的危險(xiǎn)·3、有皮膚受損的危險(xiǎn)●4、有跌倒/墜床的危險(xiǎn)·5、有誤吸的危險(xiǎn)·6、有管道脫落的危險(xiǎn)·7、有墜積性肺炎的危險(xiǎn)·8、有肌肉進(jìn)行性萎縮的危險(xiǎn)2020/11/14

17使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理診斷·1、有面部壓傷的危險(xiǎn)·2、語言交流障礙·3、潛在并發(fā)癥：胃脹氣、氣道感染、損傷·4、有呼吸肌管道脫落，積水的危險(xiǎn)2020/11/14

18二，常見護(hù)理診斷及措施2020/11/14

19氣體交換受損●護(hù)理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮v

定時(shí)通風(fēng)每天兩次

每次15-30分鐘

并注意保暖。2、保

持室內(nèi)溫度20-22攝氏度。濕度50%-70%。3、給予舒適的體位如：抬高床頭、半坐位。4、改

變病人體位"q2h"

有利于痰液的移動(dòng)和清除。5、

遵醫(yī)囑吸氧。6、隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。7、如病情允許鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)以增加肺活量。8、

活動(dòng)要循序漸進(jìn)避免過度勞累。9、必要時(shí)吸痰。

10、如果病人不能保持適當(dāng)?shù)臍怏w交換預(yù)測是

否需要?dú)夤懿骞芑蚴褂煤粑鼨C(jī)。11、鼓勵(lì)病人積

極排痰"保持呼吸道通暢。20P020低效性呼吸型態(tài)護(hù)理措施：1、擺好病人體位有利于呼吸。2、保持

供氧通暢。3、鼓勵(lì)深呼吸。4、鼓勵(lì)病人有效的咳

嗽

v清除痰液”以保持呼吸道通暢。5、必要時(shí)吸痰。

6、

操作前向病人解釋v

減少病人焦慮。7、在病人

呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人"使其得到安全感

n以減少焦慮。8、指導(dǎo)病人放松技術(shù)。如緩慢的

深呼吸"肌肉逐漸放松。9、鼓勵(lì)患有慢性肺部疾病

的病人采用橫膈式呼吸。10、預(yù)測病人是否需要?dú)?/p>

管插管和使用呼吸機(jī)。2020/11/14

21低效性呼吸型態(tài)與氣體交換受損的區(qū)別低效性呼吸型態(tài)是由于呼吸中樞障礙而導(dǎo)致的淺而

慢或不規(guī)律的呼吸波，不能有效的進(jìn)行氧氣和二氧

化碳的交換，呼吸時(shí)不能滿足機(jī)體需要。氣體交換

受損是換氣功能障礙，可以引起缺氧。2020/11/14

22體溫過高●護(hù)理措施：1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。

2、

臥床休息限制活動(dòng)量。3、每4小時(shí)測量體溫、脈搏和呼吸"體溫突然升高或驟降時(shí)要隨時(shí)測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮n每日通風(fēng)兩次”

每次15-30分鐘并注意保暖。5、鼓勵(lì)病人多飲水

v

給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半

流食。6、出汗后及時(shí)注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時(shí)給與物理降溫物理降溫后半小時(shí)測量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、

退熱劑

并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)

液。10、指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。23清理呼吸道無效●護(hù)理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次、每次15-30分鐘、并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度18-22度，濕度50%-70%。3、經(jīng)常

檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位如半臥位v

應(yīng)注

意避免身體滑向床尾。4、如果有痰鳴音幫助病

人咳嗽(指導(dǎo)病人有效咳嗽，利用恰當(dāng)?shù)目人约记伞比缗谋?、有效的咳嗽，在病人咳嗽全程中進(jìn)

行指導(dǎo))5、排痰前可協(xié)助病人翻身拍背，拍背時(shí)

要由下向上、由外向內(nèi)。6、如果咳嗽無效必要時(shí)吸痰。7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，

預(yù)防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑給藥、注意觀察藥物療

24清理呼吸道無效●效和藥物副作用。9、指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，如

下床活動(dòng)或至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通

暢。如果分泌物不能被清除”預(yù)測病人是否需要

氣管插管。11、如果病情允許v

必要時(shí)進(jìn)行體位引流”注意體位引流的時(shí)間應(yīng)在吃東西后至少間

隔

1h”

以預(yù)防誤吸。2020/11/14

25有受傷的危險(xiǎn)●護(hù)理措施：1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時(shí)v

囑病人

臥床休息。2、保持病室安靜v

避免大聲喧嘩操

作輕柔n

盡量減少不良刺激。3、病人上廁所或外

出時(shí)有人陪伴。4、對(duì)意識(shí)障礙的病人(1)絕對(duì)

臥床休息

側(cè)臥位稍微抬高床頭(2)保持安靜

(3)加床擋防止病人墜床”躁動(dòng)病人進(jìn)行保護(hù)性約束"必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。5、對(duì)視力減退的病人加強(qiáng)防護(hù)措施"如活動(dòng)或外出時(shí)有人陪伴室內(nèi)光

線充足。6、對(duì)低血壓/頭暈/眩暈的病人：(1)

病人下床活動(dòng)時(shí)有人攙扶(2)囑病人避免突然改2020/11/14

26有受傷的危險(xiǎn)·變體位(3)將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方(4)保持周圍環(huán)境沒有障礙物注意地面防滑。7、把病人安排在離護(hù)士站近的房間里便

于巡視病人。2020/11/14

27有誤吸的危險(xiǎn)●護(hù)理措施：1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時(shí)v

囑病人

臥床休息。2、保持病室安靜v

避免大聲喧嘩操

作輕柔n

盡量減少不良刺激。3、病人上廁所或外

出時(shí)有人陪伴。4、對(duì)意識(shí)障礙的病人(1)絕對(duì)

臥床休息

側(cè)臥位稍微抬高床頭(2)保持安靜

(3)加床擋防止病人墜床”躁動(dòng)病人進(jìn)行保護(hù)性約束"必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。5、對(duì)視力減退的病人加強(qiáng)防護(hù)措施"如活動(dòng)或外出時(shí)有人陪伴室內(nèi)光

線充足。6、對(duì)低血壓/頭暈/眩暈的病人：(1)

病人下床活動(dòng)時(shí)有人攙扶(2)囑病人避免突然改

變體位(3)將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取0

28有誤吸的危險(xiǎn)·變體位(3)將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方(4)保持周圍環(huán)境沒有障礙物注意地面防滑。7、把病人安排在離護(hù)士站近的房間里便

于巡視病人。2020/11/14

29有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、給臥床病人制定翻身時(shí)間表n

一

種

姿勢不能超過兩小時(shí)。2、如果受壓發(fā)紅的部位在翻

身后1h仍未消失時(shí)n

必須增加翻身次數(shù)。3、如果病情允許v

鼓勵(lì)下床活動(dòng)。4、制定預(yù)防皮膚受損的常規(guī)措施包括：(1)經(jīng)常更換臥位以避免局部長期

受壓(2)翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作防止皮膚

擦傷(3)骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊(4)避免局部刺激保持床鋪平整、清潔、干燥"無皺褶無渣屑。5、每次更換體位時(shí)都應(yīng)注意觀察并按摩容易發(fā)生褥瘡的部位。6、發(fā)生褥瘡后積極采取措施”預(yù)防

/瘍114

30有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)面積再擴(kuò)大并促進(jìn)愈合。7、根據(jù)皮膚受損的危險(xiǎn)程度

有條件時(shí)可使用壓力緩解工具

如氣墊床。8、保持功能體位。9、鼓勵(lì)攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分2020/11/14

31睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理措施：1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境"如：(1)保持周圍環(huán)境安靜避免大聲喧嘩(2)關(guān)閉門窗"拉上窗簾(3)病室內(nèi)溫度舒適"被子厚度合適(4)關(guān)上燈n

盡量不開床頭燈n

可以使用壁燈。2、

幫助病人遵守以前的入睡習(xí)慣和方式。3、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間表。(1)

病情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量(2)盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。4、有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)v

盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。5、盡量安排能共處的病友同事。6、提供促進(jìn)睡眠的措施如(1)減少睡前活動(dòng)量(2)睡前喝一杯熱牛奶”避2020/11M4

32睡眠形態(tài)紊亂免飲咖啡或濃茶(3)熱水泡腳“洗熱水澡”背部按

摩(4)聽輕音樂”指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如緩慢

深呼吸”全身肌肉放松等。7、考慮病人晚間的必要活動(dòng)如：把便器放在床旁。8、限制晚間飲水量。9、

遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。10、對(duì)焦慮的病人：

(1)增加病人與工作人員的相互信任(2)陪伴病

人向其解釋病情、治療、檢查方面的情況使其放

心(3)避免與也處于焦慮狀態(tài)的病人相處(4)確

定病人是否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。11、對(duì)于尿頻/尿失禁

的病人：(1)限制病人夜間的飲水量”睡前排尿(2)尿失禁病人留置導(dǎo)尿(3)便器放在床旁病人

能拿到的地方。

33焦慮護(hù)理措施1、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮”承認(rèn)病人的感受”

對(duì)病人表示理解。2、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境”消除病

人的陌生和緊張感。3、耐心向病人解釋病情”消除心理緊張和顧慮"能使積極配合治療和充分休息。4、

使病人感到安全"從而可以放心"必要時(shí)陪伴病人。

5、

經(jīng)常巡視病房

了解病人需要

幫助病人解決問

題鼓勵(lì)病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時(shí)告訴工作人員。6、通過

連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。7、當(dāng)護(hù)理病人時(shí)保持冷靜和耐心。8、當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行診斷和手術(shù)檢查時(shí)用通俗的語言簡明扼要的進(jìn)行解釋。9、說

話速度要慢"語調(diào)要平靜v

盡量解答病人提出的問34焦慮話速度要慢"語調(diào)要平靜v

盡量解答病人提出的問

題。10、安排安靜的房間

避免與其他焦慮病人接

觸。11、保持環(huán)境安靜

減少感官刺激。12、協(xié)助

病人認(rèn)知他的焦慮v

以便主動(dòng)采取調(diào)整行為。13、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如緩慢深呼吸全身肌肉

放松、練氣功、聽音樂等。14、幫助病人提高解決

問題的能力

重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)焦慮感覺時(shí)也能使用符