無骨折脫位型急性頸脊髓損傷的護理

關(guān)于無骨折脫位型急性頸脊髓損傷的護理

無骨折脫位型急性頸脊髓損傷（Cervicalspinalcordinjurywithoutfractureanddislocation，CSCIWFD）：指人體頭頸部遭受直接或間接外力時，發(fā)生了頸脊髓損傷，肢體出現(xiàn)不同程度癱瘓，但頸椎的影像檢查并未發(fā)現(xiàn)骨折或脫位；國際上習(xí)慣稱之為無放射學(xué)異常的頸脊髓損傷。定義第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天無骨折脫位型急性頸脊髓損傷的

發(fā)病機制

當(dāng)各種病理因素使椎管儲備間隙顯著減少、消失或脊髓受壓變形時，意外而輕微的創(chuàng)力，使頸椎的椎間關(guān)節(jié)發(fā)生位移，或使頸椎發(fā)生意外活動，引起脊髓損傷。第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天無骨折脫位型急性頸脊髓損傷

臨床特點1、中老年人多見，有明確外傷史，致傷外力可以很輕；2、年輕患者常有較強外傷，如：重物打擊、車禍傷；3、頸脊髓損傷多數(shù)較輕或中度，在脊髓休克過后很少有完全性損傷；第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天無骨折脫位型急性頸脊髓損傷

臨床特點4、頸椎無骨折脫位，但常有些病理因素（DCS、OPLL、頸椎退變等）；5、保守治療多數(shù)病例脊髓功能障礙加重；6、臨床常見癥狀：頸脊髓中央管周圍綜合征；

頸脊髓前動脈綜合征第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天頸脊髓中央管周圍綜合征：臨床上表現(xiàn)為四肢不全癱瘓，但上肢癱瘓癥狀重于下肢。頸脊髓前動脈綜合征：又稱Beck綜合征，

臨床特點為脊髓前動脈分布

區(qū)域受累，引起肢體癱瘓、

痛溫覺障礙、直腸膀胱括

約肌障礙。臨床癥狀以下

肢癥狀重于上肢。第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天無骨折脫位型急性頸脊髓損傷的治療一、早期治療：1、類固醇激素的應(yīng)用：甲強龍沖擊療法2、對于頸SCI患者，保持呼吸道通暢，保證供氧，對無自主呼吸的患者應(yīng)行人工通氣治療；3、維持血液循環(huán)，保證收縮壓在12kPa以上，保證脊髓供血第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一、早期治療：4、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保證機體充足的營養(yǎng)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；5、SCl后體溫調(diào)節(jié)中樞傳導(dǎo)通路破壞，患者體溫較高，對于高熱患者要及時采取降溫措施；6、應(yīng)注意防止肺部感染、肺不張、VTE等臥床并發(fā)癥。無骨折脫位型急性頸脊髓損傷的治療第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二、手術(shù)治療：

手術(shù)目的：解除對脊髓的壓迫因素．改善脊髓血液循環(huán)，通過減壓、穩(wěn)定來恢復(fù)脊髓的功能，從而防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害。無骨折脫位型急性頸脊髓損傷的治療第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二、手術(shù)治療：手術(shù)方式：(1)頸椎前路手術(shù)治療（ACCF）適應(yīng)于：局限性頸脊髓腹側(cè)的壓迫。(2)頸椎后路手術(shù)（單開門椎管擴大成形術(shù)）適應(yīng)于：多節(jié)段、脊髓腹背側(cè)均有壓迫。

如發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段頸椎間盤突出等。(3)前、后路聯(lián)合手術(shù)（后路單開門椎管擴大成形術(shù)+ACCF）適應(yīng)于：脊髓前后方均受到壓迫．MRI顯示脊髓變細(xì)，呈“串珠樣”改變，單純后路手術(shù)減壓、固定不能解決前面椎間盤突出對脊髓的壓迫；單純前路減壓融合不能解決后面結(jié)構(gòu)對脊髓的壓迫。第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病例介紹一般資料既往病史現(xiàn)病史診療過程第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病史匯報一般資料：

姓名：蘭XX性別：男年齡：60歲民族：漢族職業(yè)：工人入院方式：平車主訴：因反復(fù)意識喪失6+年，復(fù)發(fā)5+小時既往史：6＋年前有“右側(cè)顱骨取出術(shù)及修補術(shù)”手術(shù)史第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史

患者6+年前右側(cè)腦外傷后反復(fù)癲癇發(fā)作，發(fā)作頻率為1+年1次，對日常生活無明顯影響，患者未予重視，未行正規(guī)診治，入院前5+小時患者在休息時再次突發(fā)意識喪失，摔倒在地，后枕部著地，伴四肢抽搐，呼之不應(yīng)，口吐白沫，無大小便失禁，持續(xù)幾分鐘后癥狀自行恢復(fù)，遺留神志恍惚，四肢無力，活動受限，為求進一步緩解癥狀，于03.10來我院就診，門診以“癲癇”收住神經(jīng)內(nèi)科，MRI提示：頸椎管狹窄、C3/4、C4/5椎間盤突出，頸脊髓前、后方均重度受壓，經(jīng)治療后于03.11以“無骨折脫位型急性頸脊髓損傷”轉(zhuǎn)入骨科進一步治療。第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史T:36.8℃P:84次/分R:20次/分BP:120/74mmhg病人意識清醒，頸部活動輕度受限，雙上肢近端肌力2級，遠(yuǎn)端肌力0級，雙下肢肌力0級，四肢肌張力增高，雙側(cè)腱反射（++），腹股溝平面以下痛覺減退，雙側(cè)病理征陰性，雙手握力無。大小便障礙。帶入留置尿管。術(shù)前影像學(xué)檢查:頸椎X片、CT：可見頸椎管狹窄征象;頸椎MRI：可見頸椎管狹窄、C3/4、C4/5椎間盤突出，頸脊髓前、后方均重度受壓.第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前影像學(xué)資料第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前影像學(xué)資料第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天診療過程03.14：(一期手術(shù))全麻下行頸后路C3-C7單開門椎管擴大成形+鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后安全返回病房，留置血漿管一根、尿管一根，行床旁心電監(jiān)護、吸氧，密切監(jiān)測生命體征，治療上予以預(yù)防感染、消腫、祛痰、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。03.15：患者術(shù)后第一天，一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口敷料清潔干燥，無滲血滲液，局部無皮膚發(fā)紅皮溫升高。血漿引流管固定在位引流通暢，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2+級，四肢肌張力較高。雙下肢感覺較前有所恢復(fù)。第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天診療過程03.16：拔除血漿管。血漿引流總量約130ml03.22：尿管堵塞，予更換尿管，尿液渾濁有沉淀物，行膀胱沖洗。03.27：頸后路傷口拆線，愈合良好。03.28：(二期手術(shù))在全麻下行“頸前路C4椎體次全切+鈦網(wǎng)植骨支撐、鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后安全返回病房，留置血漿管一根、尿管一根，行床旁心電監(jiān)護、吸氧，密切監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑對癥支持治療。第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天03.29

：術(shù)后第一天，一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，頸前部切口敷料清潔干燥，無滲血滲液，局部無皮膚發(fā)紅皮溫升高。血漿引流管固定在位引流通暢，雙上肢肌力3級，左下肢肌力3級，右下肢肌力2+級，四肢肌張力仍較高。3.30：拔除血漿引流管，引流總量約200ml04.01:雙上肢肌力3級，雙下肢肌力3級。復(fù)查頸椎X片、CT檢查04.11：拆除頸前路傷口縫線，傷口愈合好。04.14：轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。診療過程第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后影像學(xué)資料第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)前后對比（CT）術(shù)前術(shù)后第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前術(shù)后手術(shù)前后對比（MRI）第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

1.心理護理2.密切觀察病人病情變化，尤其注意血壓過低、體溫過高或水電解質(zhì)紊亂等情況。評估患者四肢肌力及感覺功能。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善相關(guān)檢查：電解質(zhì)、肝腎功、血常規(guī)、血凝、MRI、心電圖檢查等。（2）氣管、食管推移訓(xùn)練：（頸前路）為減輕術(shù)中牽拉氣管、食管引起的不適及水腫，術(shù)前一周左右指導(dǎo)病人用2-4指在頸部持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)推移，使氣管推至中線一側(cè)。開始為每次10-20分鐘，以后逐漸增加至每次30-60分鐘，訓(xùn)練3-5天。

術(shù)前護理第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第一步：站于患者右側(cè)，確認(rèn)甲狀軟骨的右緣。

第二步：右手大拇指指腹置于甲狀軟骨右緣，輕柔、緩慢、逐步地甲狀軟骨從右側(cè)推向左側(cè)。通過這一步驟使氣管食管鞘周圍的軟組織松弛。第三步：氣管食管鞘周圍軟組織松弛后，即可進行氣管推移訓(xùn)練，要求甲狀軟骨從右側(cè)推向左側(cè)，并超過頸部中線1cm。

第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（3）體位訓(xùn)練：（頸后路）俯臥位臥床訓(xùn)練；（4)備血、備皮：頸后路手術(shù)需剃頭、前路需剃胡須（5）術(shù)前禁食6小時、禁飲4小時（6）呼吸道的管理：指導(dǎo)病人進行深呼吸有效咳嗽，吸煙者戒煙，術(shù)晨用生理鹽水漱口。

4.物品準(zhǔn)備：床邊常規(guī)備心電監(jiān)護、吸氧、吸痰器、及氣管切開包等裝置。

術(shù)前護理第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后床單位準(zhǔn)備第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肌力的分級第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理一、護理診斷二、護理目標(biāo)三、護理措施四、護理評價第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一、護理診斷1、活動無耐力與肢體功能障礙有關(guān)2、軀體活動感知障礙：與脊髓損傷神經(jīng)功能障礙有關(guān)3、大小便功能障礙

與頸脊髓損傷所致?lián)p傷平面以下功能障礙有關(guān)。4、有感染的危險與手術(shù)切口和長期留置尿管有關(guān)。5、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、活動受限有關(guān)。6、知識缺乏缺乏對疾病相關(guān)知識及康復(fù)鍛煉的了解。第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一、護理診斷

7、自理能力缺陷：與肢體功能障礙有關(guān)。8、焦慮：與擔(dān)心康復(fù)效果及預(yù)后有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎、呼吸困難、

VTE、喉返神經(jīng)損傷、喉頭水腫、氣管痙攣、內(nèi)固定物松動或移位、電解質(zhì)紊亂等。第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天32二、護理目標(biāo)1患者能基本掌握康復(fù)功能鍛煉的相關(guān)知識2患者肢體感覺運動功能逐步好轉(zhuǎn)3住院期間未發(fā)生壓瘡、感染、VTE等并發(fā)癥4患者能積極配合臨床治療與護理第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理措施1、體位護理：術(shù)后正確搬運病人，保持頭頸和軀干處于同一平面，避免出現(xiàn)過屈、扭轉(zhuǎn)或過伸的情況，適當(dāng)予頸托固定，頸部制動，防止內(nèi)固定物松動或移位。保持肢體功能位。第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理措施2、病情觀察：密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、切口引流情況及肢端運動感覺循環(huán)。3、保持呼吸道通暢：及時給予鼻導(dǎo)管吸氧，觀察呼吸頻率和節(jié)律，科學(xué)指導(dǎo)和鼓勵患者咳嗽、咳痰、深呼吸運動。若出現(xiàn)呼吸困難，及時通知醫(yī)生，對癥處理，必要時給予氣管切開治療。4、妥善固定血漿引流管，觀察切口滲血情況，注意引流液的量、性狀。若引出大量淡血性液體，應(yīng)警惕腦脊液漏的發(fā)生，及時通知醫(yī)生處理，如加壓沙袋、取頭低足高仰臥位等。第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理措施5、飲食護理：術(shù)后一周進食流食，一周后軟食，兩周后普食；鼓勵病人多飲水，多食高蛋白、高維生素易消化飲食。6、皮膚護理：保持床單位整潔干燥，定時翻身，病人現(xiàn)大便失禁，應(yīng)注意會陰部及肛周皮膚的護理，預(yù)防壓瘡。應(yīng)做到“一平、二翻身、三清潔、四按摩、五減壓”。第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨科患者橫單的使用第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理措施7、留置導(dǎo)尿管的護理：

保持通暢、定期消毒；鼓勵病人多飲水,以促進尿道自然沖洗；遵醫(yī)囑行膀胱沖洗，防止泌尿系統(tǒng)感染；定時夾管,以訓(xùn)煉膀胱功能.一旦發(fā)生尿道感染,應(yīng)保持導(dǎo)尿管持續(xù)開放,以沖洗膀胱,并使用敏感抗生素。第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理措施8、心理護理：（1）以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，耐心傾聽病人的訴說，從生活上關(guān)心體貼病人，理解同情病人的感受，盡可能消除引起病人焦慮的情緒。

（2）鼓勵病人樹立康復(fù)的信心，增強病人治療的配合程度。（3）幫助并指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)用松弛療法。如按摩、看電視，聽音樂。第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天9、并發(fā)癥的護理：（1）墜積性肺炎病人因長期臥床，易繼發(fā)肺部感染，為預(yù)防肺部感染，應(yīng)行霧化治療，定時翻身（注意：術(shù)后翻身時保持頭、頸、胸呈一直線。）、拍背、排痰、吹氣球運動（2）喉頭水腫、頸部血腫注意觀察病人面色及呼吸情況。頸前路手術(shù)中反復(fù)牽拉氣管且持續(xù)時間較長，易使氣管粘膜受損水腫，引起呼吸困難，一旦發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好氣管切開的準(zhǔn)備。

術(shù)后48小時內(nèi)易出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（3）VTE病人因長期臥床，活動受限，深靜脈血栓的發(fā)生率明顯增高，為防止VTE的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)盡早行肢體氣壓治療。（4）喉返神經(jīng)損傷、氣管痙攣

術(shù)后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療,1-3個月可恢復(fù)正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕。尤其是術(shù)后24小時內(nèi)喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，喉上神經(jīng)損傷出現(xiàn)嗆咳。9、并發(fā)癥的護理：第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天9、并發(fā)癥的護理：（5）電解質(zhì)紊亂：病人易發(fā)生低鈉血癥，應(yīng)準(zhǔn)確記錄病人出入量，嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)情況。(6)內(nèi)固定物松動或移位：保持病房環(huán)境安靜，減少聲光刺激，保證病人正常睡眠，預(yù)防癲癇發(fā)作，避免內(nèi)固定物松動或移位。第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三、護理措施10、健康宣教：疾病相關(guān)知識指導(dǎo)向家屬介紹疾病相關(guān)知識，增加病人及家屬對治療的配合度，增強病人康復(fù)信心。飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人術(shù)后正確的飲食方法。用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑正確用藥，告知病人及家屬藥物的作用及副作用，應(yīng)用激素沖擊療法期間應(yīng)預(yù)防消化道出血。康復(fù)指導(dǎo)向病人及家屬宣教康復(fù)功能鍛煉的重要性和必要性，指導(dǎo)病人循序漸進地進行四肢主動活動和被動活動。第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)：維持和增強殘存的肌力預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡形成主動運動訓(xùn)練肢體被動運動加強呼吸訓(xùn)練保持正確體位第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肢體功能鍛煉（1）按摩肌肉

為使肌肉韌帶營養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進行輕柔按摩患者肢體的遠(yuǎn)端和近端，做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻，膝關(guān)節(jié)的屈伸。運動時禁忌過度牽伸松馳的肌肉，囑患者有意識的用力，促進周圍神經(jīng)功能恢復(fù)，促進血液循環(huán),使癱瘓的肌肉收縮。（2）對癱瘓肢體進行被動運動：預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。（3）對健存肢體進行主動運動：維持和增強殘存的肌力，如上肢外展、擴胸運動、兩手捏橡皮球的訓(xùn)練以及手指的各種動作訓(xùn)練。第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)的屈伸活動第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天被動活動主動活動第46頁,