支氣管擴張伴咯血

關(guān)于支氣管擴張伴咯血呼吸系統(tǒng)解剖

呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：氣管支氣管終末細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管肺實質(zhì)第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一般概述支氣管樹：正常支氣管形態(tài)分布如樹枝狀，氣管(0級)自隆突分為左、右主支氣管(1級)，后分為葉支氣管(2級)、段支氣管(3-4級)逐級分支，管腔變細(xì)，最終至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25級）第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天支氣管擴張是指由支氣管及其周圍組織的慢性炎癥所導(dǎo)致的中等大小的支氣管壁肌肉和彈性組織的破壞，管腔形成不可逆性擴張和變形。正常氣道支氣管擴張基本概念第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

典型臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量濃痰和反復(fù)咯血。慢性氣道損傷支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞支氣管不可逆擴張一般概述第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者咯血咯血需與口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別基本概念第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)本病是十分常見的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率在美國平均為9-10/10萬人，多在兒童或青年時期起病。隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用和兒童疫苗接種的普及，發(fā)病呈逐漸減少趨勢。多數(shù)患者在嬰幼兒時期曾患過麻診、百日咳、支氣管肺炎等。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天感染阻塞免疫缺陷遺傳細(xì)菌病毒真菌支原體異物吸入腫瘤淋巴結(jié)腫大HIV感染慢性淋巴細(xì)胞性白血病丙種球蛋白缺乏支氣管軟骨缺損風(fēng)濕性疾病病因第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病理擴張的支氣管主要包括2種類型柱狀擴張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠端稍大。

囊狀擴張：表現(xiàn)為支氣管未端呈多個擴張的囊，狀如一串葡萄第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查X線：輕癥患者胸片無異常，或僅為局部紋理增多、增粗。典型表現(xiàn)：粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。

CT檢查：診斷支氣管擴張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴張的“金標(biāo)準(zhǔn)”第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胸片第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天CT第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)典型癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血（1）慢性咳嗽（2）大量膿痰咳嗽，痰量與體位改變有關(guān)。臥床轉(zhuǎn)動體位或晨起時痰量增多。痰量分度：輕度<10ml/d；中度10~150ml/d；重度>150ml/d第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)收集整日痰液靜置可見痰液分層現(xiàn)象上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分中層：混濁粘液樣成份下層：壞死組織沉淀物色：黃色或綠色合并厭氧菌感染可有惡臭味第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

（3）反復(fù)咯血：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴張形成血管瘤，而反復(fù)咯血與病情嚴(yán)重度和病變范圍有時不一致。少量：＜100ml/次中量：100—300ml/次大量：＞300ml/次或24h＞600ml第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天反復(fù)感染可肺的纖維化、阻塞性肺氣腫并發(fā)肺膿腫、氣胸、胸膜炎。病程晚期肺源性心臟病、呼吸衰竭臨床表現(xiàn)第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天早期或干性支氣管擴張無異常肺部體征典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時可聽到哮鳴音慢性者可見到杵狀指（趾）營養(yǎng)不良、貧血等體征體征臨床表現(xiàn)第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1、抗感染（主要手段）有感染時抗感染。病情較輕者口服抗生素，病情較重者靜脈用藥。2、稀釋痰液，保持呼吸道通暢（1）祛痰藥：可選用氯化氨、溴己新等。（2）支氣管舒張藥：可選用氨茶堿等。（3）霧化吸入。治療要點第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天4、手術(shù)治療

內(nèi)科治療無效考慮手術(shù)切除病變肺段。有利于排除積痰，對痰多、粘稠而不易排出者的作用有時強于抗生素3、體位引流

治療要點第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1、一般護理(1)環(huán)境：安靜、舒適、溫度、濕度適宜(2)休息與活動：病情嚴(yán)重者絕對臥床休息，病情緩解鼓勵適當(dāng)運動，避免勞累，保證睡眠。(3)飲食：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和易消化飲食，鼓勵病人多飲水。(4)病情觀察：觀察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸情況，警惕窒息護理措施第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胸部叩擊和震顫2、咳嗽與咳痰的護理

病人取側(cè)臥位，護士將手的五指并攏、向掌心微彎曲呈空心掌狀，由下而上、由外向內(nèi)叩擊病人胸壁，震動氣道，以協(xié)助痰液排出。

護理措施第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

避免在吃飽后操作，最好在餐前30min或餐后2h進行，以免致患者嘔吐。

叩擊時力度適中，以病人不感疼痛為宜，叩擊時間以5-10min為宜。護理措施第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天3、體位引流護理（1）準(zhǔn)備：引流前可霧化、用祛痰藥等。（2）體位：抬高患肺，引流氣管開口向下。護理措施第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

（3）輔助措施：胸部扣擊，霧化吸入。（4）引流時間：一般安排在早晨起床時、晚餐前及睡前。飯前1h，飯后1～3h進行。每次引流15～20min，每日1～3次。

（5）引流中觀察：病人反應(yīng)、痰液的顏色、量、性質(zhì)。（6）引流后護理：休息、保持口腔清潔、記錄、送檢。護理措施第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（1）休息和臥位：大咯血患者絕對臥床休息，取患側(cè)臥位或平臥頭偏向一側(cè)，保持病房安靜，避免交談；（2）鼓勵患者盡量將血輕輕咳出，不能故意憋氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息；（3）心理支持：陪伴在床邊，安慰，解釋病情，使之有安全感;4、咯血的護理護理措施第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（4）飲食護理：大量咯血者禁食；小量咯血者進少量涼或溫的流質(zhì)飲食；（5）遵醫(yī)囑用藥：垂體后葉素、鎮(zhèn)靜劑；（6）密切觀察病情（表情、神志、咯血情況等），做好記錄；（7）備好急救物品；護理措施第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天大咯血窒息病人的搶救如患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發(fā)紺、牙關(guān)緊閉和神志不清，說明患者將面臨咯血窒息的危險?？┭舷⒌脑颍捍罅靠┭枞粑溃惑w弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天大咯血病人窒息的搶救第四步第三步第二步第一步病情監(jiān)測止血、輸血吸氧開放氣道判斷第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1、開放氣道：對大咯血已有窒息征象者，開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)。護理者應(yīng)迅速抬高患者床腳，成頭低足高位或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈45°～90°，托起頭部向背屈。大咯血窒息病人的搶救第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天大咯血窒息病人的搶救如患者神志清楚，鼓勵患者用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出如患者神志不清或牙關(guān)緊閉者，用開口器及舌鉗協(xié)助撬開牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側(cè)背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出。第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物。有條件時可進行氣管插管，支氣管鏡吸引或氣管切開。大咯血窒息病人的搶救第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天大咯血窒息病人的搶救2、呼吸道通暢后應(yīng)高流量氧氣吸入，４－６Ｌ／分，直至呼吸困難及紫紺消失。3、止血：建立靜脈通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天大咯血窒息病人的搶救內(nèi)鏡下止血

在明確出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀釋至3-5ml。經(jīng)纖維支氣管鏡的工作孔道直接注入至出血部位。采取“先健側(cè)、后患側(cè);先健支、后患支”的原則實施灌洗.第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天大咯血窒息病人的搶救0206034、輸血：對發(fā)生失血性休克的病人，應(yīng)迅速糾正休克，補液、靜滴升壓藥。輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力而加重出血。

5、密切觀察病情變化，對咯血的病人不僅要注意咯血量，還要注意咯血速度及次數(shù)，及尿量的變化。觀察病人的T、P、R,Bp及心率的變化。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天大咯血緩解期的護理盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進病灶愈合嚴(yán)格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴飲食應(yīng)忌辛辣刺激性食物，同時要保持大便通暢如有咳嗽可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜祛痰劑咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)及時報告醫(yī)生作相應(yīng)處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天疾病新進展支氣管動脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥急性大咯血危及生命，暫不具備手術(shù)條件者。反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療無效、肺功能低下不宜手術(shù)切除者或其他原因不能手術(shù)者?？┭?jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。拒絕手術(shù)治療的大咯血病人。支氣管動脈栓塞術(shù)的禁忌癥為了挽救患者生命，大咯血介入治療沒有禁忌癥。第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天支氣管動脈栓塞術(shù)

支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）優(yōu)勢

微創(chuàng)，可避免肺切除療效確切，長效止血安全性高可行性高，費用相對較低對心肺功能要求低

第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天支氣管動脈栓塞術(shù)根據(jù)肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道,并具有時相調(diào)節(jié)或相互補償?shù)墓δ?。?dāng)支氣管動脈栓塞后,一般不會引起支氣管與肺組織的壞死,這就為支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血提供了客觀依據(jù)。一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天支氣管動脈栓塞術(shù)第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病史簡介男，23歲。于2014.4.239PM入院，主訴咯血五日加重兩小時。患者于五日前無明顯誘因下，出現(xiàn)咳嗽咳黃痰伴痰中帶血，患者今日下午突然出現(xiàn)咳血，明顯增多鮮紅色，量約350毫升，急診入院。初步診斷為“支氣管擴張伴咯血”。既往史：曾有咳嗽和活動時胸悶癥狀，幼年時曾有肺炎。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

T:36.8℃P：105次/分R：20/分BP：140/90mmhg神清，呼吸平穩(wěn)，口唇不紺，兩肺可聞及濕羅音，呼吸音減低，雙下肢無浮腫。胸部CT示：兩肺支氣管擴張征血常規(guī)檢查：白細(xì)胞10.4，中性粒細(xì)胞百分比70.8.醫(yī)囑予完善相關(guān)檢查，抗炎、止血、化痰等藥物應(yīng)用。并與氧氣吸入、心電監(jiān)護等對癥處理。病史簡介第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天護理診斷1潛在并發(fā)癥：窒息

與咯血量多,速度快有關(guān)2清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無力咳嗽有關(guān)3有效氣體交換受損：與肺功能降低有關(guān)5焦慮、恐懼：與突發(fā)咯血、個體健康受到威脅有關(guān)4營養(yǎng)不良：低于機體需要量與反復(fù)咳痰、咳嗽、咯血有關(guān)第46頁,共51頁，2024年2月25日，星期天護理診斷與措施(1)潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息

與咯血量多,速度快有關(guān)護理措施：

1、絕對臥床休息，取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動度，既防止病灶向健側(cè)擴散，同時有利于健側(cè)肺的通氣功能。

2、及時清理病人咯出的血塊，避免因精神過度緊張而加重病情。

3、在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

4、飲食指導(dǎo)：少量溫、涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的食物，以保持大便通暢。

5、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征及意識狀態(tài)的變化；注意有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象；第47頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(2)清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無力咳嗽有關(guān)護理診斷與措施護理措施：1、休息和環(huán)境：臥床休息，保