護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)

關(guān)于護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)壓力2002年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院證、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天3一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則

1.符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書(shū)寫(xiě)，不能遺失、涂改或偽造。第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天4⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫(huà)雙橫（\\）線，不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天5⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征疾病名稱可使用原文。

⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫(huà)雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。

⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。

第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.護(hù)理記錄單應(yīng)客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性

⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患兒體溫偏高、生命體征平穩(wěn)、夜間睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫(xiě)在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。

第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與

醫(yī)療記錄相一致。

⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為重型手足口病，護(hù)理記錄描述與重型手足口病相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。

第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.對(duì)護(hù)理記錄內(nèi)容護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。

5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。

第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、危重患者護(hù)理記錄要求1.內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院（病歷）號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每2小時(shí)記錄一次生命體征。第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及皮膚、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。

第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.準(zhǔn)確記錄出入量。入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等。

出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫(xiě)在記錄中。第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆條例中規(guī)定

“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重癥監(jiān)護(hù)書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)---突出六個(gè)字穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜、書(shū)寫(xiě)時(shí)忙而不亂；準(zhǔn)：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確記錄；快：一步到位，反應(yīng)快，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；寬：視野開(kāi)闊，知識(shí)面廣，記錄完整；熟：書(shū)寫(xiě)熟練，內(nèi)容清晰，應(yīng)變能力強(qiáng)，知識(shí)面廣；活：簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，思維靈活。第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、ICU護(hù)理記錄單重點(diǎn)第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、適用范圍

病重、病?；颊摺２∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、眉欄部分

楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院（病歷）號(hào)、體重、診斷、入院日期、頁(yè)碼。第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、填寫(xiě)內(nèi)容

（一）意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷。 （二）體溫：?jiǎn)挝粸椤?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 （三）脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 （四）呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（五）血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 （六）血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。（七）血糖：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。（八）中心靜脈壓：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天(九）呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)(ETCO2)：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。(反應(yīng)肺通氣，還可以反應(yīng)肺血流)（十)吸氧:單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、雙腔鼻導(dǎo)管、機(jī)械通氣等。第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天 (十一）出入量 1.入量:單位為毫升（ml），項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。 2.出量:單位為毫升（ml），項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。第27頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（十二）病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。第28頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴,入院時(shí)間,診斷,入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別,飲食,采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。第29頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

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