新中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范

關(guān)于新中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范基本要求（基本同2010版）1.護理文件書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。2.護理文件書寫應當使用藍黑墨水筆，記錄者須簽全名。實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護理文件，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應用正確。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天基本要求4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5.因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并加以注明。6.文件書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天體溫單1.術(shù)后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3，更換體溫單時只寫第二次手術(shù)日期。

2.增加疼痛評分：1-3分，每天評估1次；≥4分，每天評估2次，將分值用紅筆繪制○繪制成曲線圖在體溫單上。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天體溫單改動取消體溫單上的舌像和脈象，放在入院評估單里，如舌苔和脈象有變化在護理記錄單上記錄。增加抗生素的使用，由醫(yī)師填寫。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天疼痛評分第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天疼痛護理措施第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天疼痛知識宣教第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨時醫(yī)囑單1.輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。2.各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍黑筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫皮試時間，雙人簽名。3.臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間不打印，改手簽時間；必須雙人簽名：核對者在上∕執(zhí)行者在下手簽名。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天住院患者評估單1.住院患者生活自理能力評估單（一周一次）2.住院患者壓瘡高危因素評估單（分值改動）3.住院患者跌倒/墜床高危因素評估單4.住院患者管道滑脫危險因素評估單第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天住院患者入院護理評估單1.增加評分：疼痛、自理能力、壓瘡(改評分標準）、跌倒∕墜床、管道滑脫（無各種管道評分為“∕

”，不上評估單）。2.護理常規(guī)選項打鉤。3.增加?？谱o理及辨證施護欄。4.外帶壓瘡或不可避免壓瘡在電子病歷填寫，并上報護理部5、除入院評估單外各種評估單每周動態(tài)評估不少于一次。6、各種評估單歸檔。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天各種護理記錄單1、急診手術(shù)、急診危重搶救時不要填寫入院評估單。2、病區(qū)急診手術(shù)直接寫圍手術(shù)期護理記錄單：四類手術(shù)72小時、其他手術(shù)24小時，如不夠書寫接外科護理記錄單繼續(xù)完成；如有病情變化隨時記。3、急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估應在手術(shù)室按手術(shù)室護理記錄單記錄，手術(shù)室必須攜帶“患者轉(zhuǎn)科交接護理記錄單”與病區(qū)交接，并歸檔。4、由急診搶救后的患者轉(zhuǎn)入病區(qū)時，由急診科填寫“急診危重病人搶救護理記錄單”，此單急診科保存，不歸檔。必須攜帶“患者轉(zhuǎn)科交接護理記錄單”與病區(qū)交接，并歸檔。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天各種護理記錄單5、危重患者入院后直接寫“危重搶救護理記錄單”，等病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)護理記錄單。6、取消患者出院評估單，改用住院患者健康教育路徑單（本科室優(yōu)勢病種上疾病健康教育路徑，其他疾病按內(nèi)、外科健康教育路徑單執(zhí)行）。7、根據(jù)病情增加內(nèi)、外科護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單。8、護理會診單（不歸檔、護理部和科室備案）第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天各種護理記錄單9、手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后護理訪視單（歸檔）10、手術(shù)安全核查表（歸檔）。11、患者轉(zhuǎn)科交接護理記錄單（取消黃色交接登記表）12、產(chǎn)科住院患者護理記錄單13、產(chǎn)程觀察護理記錄單14、產(chǎn)程圖15、新生兒二十四小時監(jiān)護記錄單16、新生兒護理記錄單第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天特殊護理記錄單

1.血液透析記錄單2.PICC穿刺記錄3.急診、危重患者搶救護理記錄單

4.患者轉(zhuǎn)科交接護理記錄單5.介入手術(shù)護理記錄單6.心臟介入護理記錄單7.圍手術(shù)期護理記錄單第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期護理記錄單

圍手術(shù)期護理記錄單科室：床號：姓名：年齡：性別：住院號：入院日期

入院診斷

手術(shù)日期

手術(shù)名稱

術(shù)前護理：術(shù)前手術(shù)、麻醉相關(guān)知識宣教

術(shù)后配合：

當日生命體征：T

℃P

次/分R

次/分BP

mmHg體重

kg術(shù)前準備：腕帶：□有□無手術(shù)部位標記：□有□無備皮：□有□無沐浴：□是□否更換手術(shù)衣：□是□否腸道清潔：□是□否膀胱排空：□是□否去除假牙、首飾：□是□否放置鼻胃管：□有□無放置導尿管：□有□無備血情況：□有□無實驗室檢查單：□有□無手術(shù)征求意見單簽：□有□無

術(shù)

前給藥————————執(zhí)行時間————簽名——————；——————執(zhí)行時間————簽名——————手術(shù)室接病人時間

病房護士簽名——

術(shù)后護理：時間/日期T℃P次/分R次/分BPmmHgSPO2％傷口靜脈置管管道其他病情變化及措施簽名名稱護理名稱性狀量ml第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天心臟介入手術(shù)護理記錄單科室

床號

住院號

姓名

性別

年齡

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

手術(shù)日期

手術(shù)醫(yī)生

配合護士

環(huán)境準備：溫度：濕度：使用高值醫(yī)用耗材：介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量壓力泵抽吸導管房間穿刺針三腔起搏器導引鋼絲主A反搏管房間隔穿刺鞘埋藏式除顫器指引導管標測導管Navx體表電極CRTD球囊肺A標測管起搏電極輸送系統(tǒng)國產(chǎn)支架射頻消融導管單腔起搏器封堵器進口支架冷鹽水消融導管雙腔起搏器Arry急救器材、藥品、物品處于完好備用狀態(tài)□是□否特殊用藥：其他用藥：第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天心臟介入手術(shù)護理記錄單病人準備：1、核對病人信息□皮膚準備□床上排便□術(shù)前用藥碘過敏史：

2、常規(guī)化驗：

評估病人：心理狀態(tài)

配合能力

配合要領訓練

足背（橈）A搏動情況

麻醉方式：

穿刺部位：

術(shù)后護理重點：

手術(shù)開始時間用藥時間手術(shù)結(jié)束時間觀察要點輸入（液體、用藥、對比濟、肝素）其他簽名意識切口滲血心率次/分血壓mmHg呼吸次/分SPO2%名稱量ml速率滴/分尿量ml第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

安徽省中醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科交接護理記錄單患者姓名住院號性別年齡診斷

目項科室轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科室日期、時間科室、床號意識評價隨身導管①輸液管、②導尿管③吸氧管、④胃管⑤其他皮膚評估壓瘡部位面積分期創(chuàng)傷部位面積填塞物及數(shù)量藥物交接當前補液轉(zhuǎn)科帶藥物品交接病歷（份）①腕帶②腹帶③引流瓶④約束帶⑤貴重物品⑥X片護士簽名第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天各種告知書告知書（歸檔）1、入院告知書2、患者陪護告知書3、應用保護性約束告知書護理巡視單（不歸檔）：集巡視、翻身記錄于一單。適用于危重患者、需按時協(xié)助翻身患者及其他病情特殊的患者。危重患者每小時巡視1次并記錄需翻身患者每2小時更換體位并記錄。保存到出院。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天入院告知入院告知

同志：您好：歡迎您入住本病區(qū)。為了給您提供一個良好的住院治療環(huán)境，保證診療護理工作順利進行，便于早日康復，請您及家人務必了解并遵守以下規(guī)定：一、入院時：1、請您提供真實的信息資料。如果您是醫(yī)保病人（城鎮(zhèn)醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）請出示相關(guān)醫(yī)保卡并確認已在入院處劃卡登記，人證統(tǒng)一，否則本院無法承擔由此產(chǎn)生的后果。2、您需要準備的個人生活用品：臉盆、餐具、洗漱用品。不必帶過多的物品，貴重物品請自行保管，嚴禁將危險品帶入病房，護送人員不超過2人。3、護士站將根據(jù)您的病情安排病室及床位。您的主治醫(yī)生是：{醫(yī)生}，責任護士是：{護士}。遇有緊急情況或需解決問題請及時與護士站聯(lián)系。二、住院期間：1、病人的活動范圍應限于醫(yī)院范圍內(nèi)，請勿外出，以防意外。確有情況需要離開醫(yī)院須由陪護人辦理請假手續(xù)，征得醫(yī)生同意后，方可離開醫(yī)院，并在規(guī)定時間內(nèi)返回病區(qū)。私自外出者后果自負。2、病人請不要自行邀請外院醫(yī)生會診，不要私自購買和服用藥物。如確因病請需要使用，應主動告知并征得醫(yī)生同意，否則由此發(fā)生的藥物副作用而損害病人健康等一切后果由病家自負。3、為了保證醫(yī)療護理的安全，尊重患者的隱私權(quán)，不得自行調(diào)換床位，病人及陪客未經(jīng)許可，不得進入診療場所，不得翻閱病案及有關(guān)記第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天安徽省中醫(yī)院

患者陪護告知書尊敬的朋友：您好！您家人和朋友的健康是我們共同的心愿，為了促進他們早日康復，確保在院期間的安全，我們將竭盡全力。在此期間，我們也需要您的理解和配合，因此請您仔細閱讀以下告知內(nèi)容。該患者因以下原因需留有陪護一人（打鉤選擇）：未滿14周歲的兒童及60歲以上的老人，需家屬陪伴照護。老弱病殘，生活需要照料的患者，應遵醫(yī)囑留有陪客。病情危重，隨時有可能發(fā)生病情變化，醫(yī)囑要求留有陪護的患者。有悲觀厭世情緒、自殺傾向的患者等。麻醉未清醒、躁動、有意外受傷可能的患者，需留有陪護一人。有精神疾病史和精神疾病的患者，其人身監(jiān)護責任由家屬承擔。其他。陪護人員應履行以下義務：陪護人員應身體健康，沒有傳染病、有陪護能力。陪護人員應做到不間斷陪護，如有事暫時離開患者，必須通知護理人員幫助照看，方可離開，時間不能超過30分鐘。陪護人員必須遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，愛護公共財物、講究公共衛(wèi)生、服從醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務工作者的管理和安排。陪護人員應協(xié)助護士按要求做好患者的生活護理。發(fā)現(xiàn)患者異常情況應及時告知當班醫(yī)護人員。如因陪護疏于看護而發(fā)生患者跌倒、墜床、燙（燒）傷、走失或自殺等意外事件，后果由患方自負。陪護人員不得擅自進行各項護理操作及其他非護理人員交待的事宜?；颊呒覍俸团阕o人員已詳細閱讀并接受以上內(nèi)容，簽字為據(jù)?；颊呒覍俸灻号阕o人員簽名：護士簽名：日期：院方已告知陪護的重要性，家屬仍因各種原因不愿留有陪護，住院期間發(fā)生因不留陪護而給患者造成意外傷害，責任由患方自己承擔，并簽字為據(jù)?；颊呒覍俸灻鹤o士簽名：日期：

第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天安徽省中醫(yī)院應用保護性約束告知書尊敬的患者及家屬：根據(jù)患者病情及治療、護理的需要，醫(yī)護人員將對患者采取保護性約束措施，現(xiàn)將有關(guān)事項和風險告知如下：一、采取保護性約束措施目的防止患者發(fā)生墜床、撞傷及抓傷等意外，確保治療、護理順利進行。二、保護性約束措施的實施1.護士對不能配合治療的患者，如拔管、抓傷口等，給予手腳約束，用棉質(zhì)約束帶束縛手腕、踝部，護士在操作過程中會注意松緊度。2.對四肢躁動較劇烈，發(fā)生打人、蹬踹、雙腿跨越床檔者，需要給予四肢約束，用約束具束縛肩部、上肢、膝部。3.在采取約束措施期間，護士會觀察約束部位的皮膚顏色，肢端血液循環(huán)。4.在采取約束措施期間，護士會將肢體處于功能位置，并保證患者安全和舒適。5.在采取約束期間，陪護人員應注意觀察患者的情緒狀況、病情變化、約束部位皮膚顏色情況，如有異常，及時通知醫(yī)護人員。6.采取約束措施可能會給患者局部造成一定的損傷，請家屬理解。7.以