狂犬病的流行與防治

關(guān)于狂犬病的流行與防治概

述狂犬病又稱(chēng)恐水癥（hydrophobia）：狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。多見(jiàn)于狗、狼、貓等食肉動(dòng)物，人多因被病獸咬傷而感染。死亡率幾乎100%。臨床特征為怕風(fēng)、恐水、流涎、咽肌痙攣，終至癱瘓而危及生命。預(yù)防接種在本病有極其重要的意義。第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天A.病毒的子彈狀外形；B.蜂窩狀核衣殼（RNP）；C.病毒外表面雙層脂質(zhì)突起第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天病原學(xué)狂犬病毒屬?gòu)棤畈《究?、拉沙病毒屬、單股?fù)鏈RNA病毒5個(gè)結(jié)構(gòu)基因，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（P）和膜蛋白（M）。糖蛋白能與乙酰膽堿受體結(jié)合，決定了病毒具有嗜神經(jīng)性，產(chǎn)生中和抗體有保護(hù)作用；核蛋白抗原，是熒光免疫法檢測(cè)的靶抗原，有助于臨床診斷。感染溫血?jiǎng)游?，包括人、家畜、野生?dòng)物等。第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天病原學(xué)野毒株或街毒株：從患者和病獸體內(nèi)所分離的病毒，稱(chēng)自然病毒或街毒（streevirus），毒力強(qiáng)固定毒株：野毒株在動(dòng)物腦內(nèi)傳代50代后其毒力減弱，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。（fixedvirus）易被紫外線、甲醛、碘酒、高錳酸鉀、乙醇、新潔爾滅等滅活。100℃2分鐘即失去活力，在冰凍干、燥下可保存數(shù)年。

第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)傳染源發(fā)展中國(guó)家主要傳染源是病犬，其次為貓和狼。一般認(rèn)為，動(dòng)物發(fā)病前5天唾液中可含有病毒；發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物如狐貍、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源；無(wú)癥狀帶毒的犬、貓等獸類(lèi)亦有傳染性第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)傳播途徑被患病動(dòng)物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體；粘膜也是病毒的重要侵入門(mén)戶(hù)，如眼結(jié)膜被病獸唾液沾污等；肛門(mén)粘膜被狗觸舔等，均可引起發(fā)病也可由染毒唾液污染外環(huán)境（石頭、樹(shù)枝等）后，再污染普通創(chuàng)面而傳染。第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)易感人群人群普遍易感，獸醫(yī)、動(dòng)物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染；接觸家犬或野獸機(jī)會(huì)多的農(nóng)村青壯年和兒童居多，男性多于女性。流行特征溫血?jiǎng)游飩魅静?，分布廣泛，以家犬密度大的地方多見(jiàn)；全年發(fā)生，冬季發(fā)病率略低。第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理發(fā)病原理分為三個(gè)階段：組織內(nèi)病毒小量增殖期：在傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，約3天，侵入末梢神經(jīng)；侵入中樞神經(jīng)期：沿神經(jīng)軸突向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，侵入脊髓并達(dá)腦，主要侵犯腦干及小腦等神經(jīng)細(xì)胞；向各器官擴(kuò)散期：病毒從中樞神經(jīng)向周?chē)窠?jīng)擴(kuò)散，侵入各組織與器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)等處較多。第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理迷走、舌咽、舌下腦神經(jīng)核受損---吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難交感神經(jīng)受累---唾液分泌和出汗增多迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)、心臟神經(jīng)節(jié)受損---心血管功能紊亂或猝死第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天病

理主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）和小腦為重；腦實(shí)質(zhì)和脊髓充血、水腫及微小出血。腫脹或變性的神經(jīng)細(xì)胞漿中，可見(jiàn)到嗜酸性包涵體，即內(nèi)基小體（Negribody），狂犬病毒的集落第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)基小體特點(diǎn)

內(nèi)基小體為圓形或卵圓形嗜酸性小體，為狂犬病毒的集落，直徑3-10um，染色后呈櫻桃紅，有診斷意義。第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常腦組織第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天Negri小體腦細(xì)胞中狂犬病病毒電鏡照片，放大64000倍。環(huán)繞在光滑灰色圓圈周?chē)淖訌棙宇w粒就是狂犬病病毒圓圈是尼氏小體第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

典型病例分為三期：前驅(qū)期、興奮期、麻痹期前驅(qū)期：持續(xù)2～4日低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼等癥狀。對(duì)痛、聲、風(fēng)、光等刺激開(kāi)始敏感，并有咽喉緊縮感約50～80%已愈合的傷口部位及其神經(jīng)支配區(qū)有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲(chóng)爬、蚊走感第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)興奮期：持續(xù)1～3天表現(xiàn)為高度興奮，極度恐懼，恐風(fēng)、恐水，導(dǎo)致發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難；體溫40℃以上，大汗，泡沫嘴，亂吐唾液，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，神志大多清醒；神志大多清醒，可出現(xiàn)精神失常、定向力障礙、幻覺(jué)、譫妄等第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)麻痹期：一般持續(xù)6--18小時(shí)痙攣停止，全身弛緩性癱瘓因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡整個(gè)病程一般在6日以?xún)?nèi)，超過(guò)10日者極少見(jiàn)。第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻痹型（靜型）以癱瘓為表現(xiàn)的麻痹型（靜型）狂犬病，也稱(chēng)啞狂犬?。╠umbrabies）病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)以高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失，肢體軟弱、共濟(jì)失調(diào)、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等癥狀病程可長(zhǎng)達(dá)10天，最終因全身弛緩性癱瘓死亡第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查（一）常規(guī)檢查WBC12～30×10９/L，N80%以上（二）抗原檢測(cè)：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用免疫熒光法檢測(cè)抗原（三）抗體檢測(cè)：血清中和抗體試驗(yàn)；可評(píng)價(jià)疫苗免疫力（四）病毒分離：取唾液、腦脊液或死后腦組織進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)（五）內(nèi)基小體檢查：從死者腦組織病理切片，鏡檢找內(nèi)基小體，陽(yáng)性率約70～80%。第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天診

斷（一）臨床診斷被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史（檢查咬傷人的動(dòng)物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要環(huán)節(jié)）典型臨床癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉肌痙攣、怕光、怕聲音、多汗、流涎以及咬傷處麻木、感覺(jué)異常等（二）確診：有賴(lài)于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)基小體第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷類(lèi)狂犬病性癔?。嚎裨?、興奮，咬傷后僅幾小時(shí)或1-2天破傷風(fēng)：牙關(guān)緊閉，苦笑面容，角弓反張，無(wú)恐水等病毒性腦炎：高熱、意識(shí)障礙、腦膜刺激征疫苗接種后腦脊髓炎：接種狂犬病疫苗后，偶可出現(xiàn)發(fā)熱、肢端麻木、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、各種癱瘓等，與狂犬病麻痹型不易區(qū)別，但前者經(jīng)停止接種，采用腎上腺皮質(zhì)激素后多可恢復(fù)。第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療單間隔離，避免不必要的刺激；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；對(duì)癥處理補(bǔ)充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡；對(duì)煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑；有腦水腫時(shí)給脫水劑；必要時(shí)作氣管切開(kāi)，間歇正壓輸氧；心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓升高時(shí)，可應(yīng)用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。干擾素可試用。第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口處理立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口，至少30分鐘，然后用酒精反復(fù)消毒，最后涂上碘酒；傷口不止血、不包扎、不縫合；抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，在傷口底部和周?chē)芯植拷?rùn)注射；必要時(shí)使用抗菌藥物；傷口深時(shí)還要使用破傷風(fēng)抗毒素。第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天疫苗注射（一）暴露前預(yù)防：適用于高危人群如獸醫(yī)、山洞探險(xiǎn)者、相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員、動(dòng)物管理員，0、7、28天；1～3年加強(qiáng)注射一次（二）暴露后預(yù)防：咬傷后注射越早越好1.接種5次，0、3、7、14、28天或4劑，0天左右上臂各一針，7、21天。2.嚴(yán)重咬傷接種10次，前6天每日一針，10、14、30、90天各1針。3.6個(gè)月再次咬傷，不需注射；1年內(nèi)，0、3天各接種一次；1～3年內(nèi)再次咬傷，0、3、7各接種一次；超過(guò)3年，重新接種第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

“意志、工作、成功，是人生的三大要素。

意志將為你打開(kāi)事業(yè)的大門(mén)；

工作是入室的路徑；

這條路徑的盡頭，有個(gè)成功來(lái)慶賀你努力的結(jié)果

……只要有堅(jiān)強(qiáng)的意志，努力的工作，必定有成功的那一天”

----巴斯德結(jié)束語(yǔ)第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天單選1.狂犬病病理變化中具有診斷價(jià)值特征改變的是A.腦實(shí)質(zhì)非特異性的神經(jīng)細(xì)胞變性B.腦實(shí)質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī).脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性壞死D.唾液腺腫脹，腺泡細(xì)胞變性壞死E.內(nèi)格里小體2.狂犬病毒含五種主要蛋白，能刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體和誘導(dǎo)細(xì)胞免疫的蛋白是A.聚合酶蛋白B.糖蛋白C.核蛋白D.膜蛋白E.磷蛋白第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天單選3.狂犬病毒分街毒株和固定毒株，它們的特征描述正確的是A.街毒株較固定毒株毒力弱B.感染人的狂犬病毒是固定毒株C.固定毒株多次傳代后獲得街毒株D.固定毒株可供制備疫苗E.街毒株毒力減弱，但仍有免疫原性，可供制備疫苗第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天多選1.狂犬咬傷后傷口的正確處理方法是A.用20%肥皂水徹底沖洗傷口B.或用0.1%新潔爾滅徹底沖洗傷口C.沖洗后用75%酒精涂擦D.將免疫血清注入傷口底部及周?chē)鶨.傷口清洗完畢后縫合包扎第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例一患者，男，19歲，保安流行病學(xué)史：患者3個(gè)月前夜間值班時(shí)曾被一流浪狗咬傷右腳背部，當(dāng)時(shí)傷口皮膚破損無(wú)滲血，傷后患者自行擠壓傷口處至出血，未做其他處理，未追蹤此狗去向。入院前4天出現(xiàn)頭暈、乏力、納差，1天前出現(xiàn)恐風(fēng)，咽部緊縮感，興奮，夜不能入睡，多語(yǔ)，多汗，發(fā)熱（體溫38.3℃）。入院查體：體溫：38.1℃，脈搏：106次/分，呼吸：70次/分，血壓：120/80mmHg。神志清，精神稍亢奮，余查體未查及陽(yáng)性體征。血常規(guī):WBC:14.40×10^9/L，NE%:75.4%，HB:169g/L，PLT:225×109/L;第41頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例二男，22歲，廚師流行病學(xué)史：患者幼時(shí)4-5歲時(shí)被狗咬傷，未予任何處理，犬去向不明；近1月左右曾被幼犬咬傷下肢，咬傷后有劃痕，未予任何處理，未接種疫苗，該犬已被打死?；颊?天前出現(xiàn)怕風(fēng)、恐水、煩躁，不能飲水及進(jìn)食，唾液增多，并自覺(jué)憋氣，2天前出現(xiàn)神志恍惚，流涎明顯，言語(yǔ)混亂、狂躁。入院查體：體溫：38.8℃，脈搏：157次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。平車(chē)推入病房，狂躁、時(shí)有胡言亂語(yǔ)，神志恍惚，間斷可回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，能認(rèn)人。全身可見(jiàn)多處新鮮擦傷。頸部皮膚及腋下皮膚呈充血狀，頸部及胸部皮膚觸之握雪感，上肢及下肢皮膚略發(fā)花，皮溫涼，余查體未查及陽(yáng)性體征。血常規(guī):WBC:26.10×109/L，NE%:76%，PLT:392×10^9/L，HGB:192g/L床旁胸片示:雙側(cè)胸壁及頸部皮下氣腫潛伏期多久？第42頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例四男，44歲，農(nóng)民流行病史：患者于17天前被來(lái)源不明犬咬傷左上眼瞼，咬傷處當(dāng)時(shí)流血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用“酒精”消毒傷口約5分鐘，咬傷后14小時(shí)始接種狂犬疫苗，至入院時(shí)已接種4針（分別于0、3、7、14天時(shí)接種），犬去向不明于3天前出現(xiàn)發(fā)熱、流淚、咳嗽，2天前出現(xiàn)喉頭緊縮感，唾液分泌增多，吞咽困難，1天前出現(xiàn)表情恐怖，恐水、怕風(fēng)，說(shuō)