嚴重精神障礙管理治療工作用表

附件1：嚴重精神障礙管理治療工作用表

（表1－14）表1精神行為異常識別清單指導(dǎo)語：為促進公眾健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)以下情況，不論何時有過，現(xiàn)在好沒好，都請您回答我們的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1、曾在精神科住院治療。有沒有2、因精神異常而被家人關(guān)鎖。有沒有3、無故沖動，傷人、毀物，或無故離家出走。有沒有4、行為舉止古怪，在公共場合蓬頭垢面或赤身露體。有沒有5、經(jīng)常無故自語自笑，或說一些不合常理的話。有沒有6、變得疑心大，認為周圍人都針對他或者迫害他。有沒有7、變得過分興奮話多（說個不停）、活動多、愛惹事、到處亂跑等。有沒有8、變得冷漠、孤僻、懶散，無法正常學習、工作和生活。有沒有9、有過自殺行為或企圖。有沒有填表說明：1、本清單用于精神障礙患者發(fā)現(xiàn)工作，經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員在對知情人調(diào)查提問時填寫，或用于精神障礙相關(guān)知識的大眾健康健康。2、調(diào)查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3、每個問題答“有”或“沒有”。4、當知情人回答有人符合清單中的一種情況時，應(yīng)當進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《精神行為異常線索調(diào)查復(fù)核登記表》。填表機構(gòu)名稱：填表人：填表時間：一年—月—日表2精神行為異常線索調(diào)查復(fù)核登記表省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會）編號姓名（1）性別（2）年齡（3）工作單位及職業(yè)（4）家庭詳細地址和電話（5）監(jiān)護人姓名（6）與監(jiān)護人關(guān)系（7）符合“精神行為異常識別清單”第幾條（8）精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷情況精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷復(fù)核情況診斷（9）簽名及日期（10）診斷復(fù)核（11）簽名及日期（12）填表說明：1、本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫（1）至（8）項后，報縣級精防機構(gòu)。2、精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對確定嚴重精神障礙診斷的，在第（9）項“診斷”欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷”欄中填寫“待核查”；對排除診斷的，在“診斷”欄中填寫“排除”，由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師在第（10）項簽名。3、不能確定診斷的，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行檢查診斷，在第（11）項“診斷復(fù)核”欄中填寫疾病名稱，由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師在第（12）項簽名。4、本表原件保存在縣級精防機構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。日日日

月月月TOC\o"1-5"\h\z填表機構(gòu)名稱： 填表人： 電話： 填表時間： 年日日日

月月月診斷機構(gòu)名稱： 主管人員: 電話： 填表時間： 年.診斷復(fù)核機構(gòu)名稱： 主管人員: 一電話: 一填表時間: 年卡片編號患者來源1門診2住院口患者姓名性別1男2女口出生日期—年—月_日身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□民族1漢族2少數(shù)民族 □戶別1城鎮(zhèn)2農(nóng)村口監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話與患者關(guān)系戶籍地 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市、區(qū)、旗） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）委員會 （詳至門牌號）現(xiàn)住址 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市、區(qū)、旗） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）委員會 （詳至門牌號）文化程度1研究生2大學本科3大學專科和?？茖W校4中等專業(yè)學校 5技工學校6高中 7初中 8小學 9文盲或半文盲 10不詳 口婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 口就業(yè)情況1在崗工人 2在崗管理者 3農(nóng)民 4下崗或無業(yè) 5在校學生6退休 7專業(yè)技術(shù)人員 8其他 9不詳 口兩系三代嚴重精神障礙家族史1有 2無 9不詳 口初次發(fā)病時間 年 月 日是否已進行抗精神病藥物治療1否 2是 口首次抗精神病藥物治療時間 年 月 日既往住院情況曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科 次既往關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除 口既往危險行為1已發(fā)生危害他人安全的行為 2存在危害他人安全的危險3已發(fā)生自殺自傷行為 4存在自殺自傷的危險5無上述危險行為或風險 口既往危險性評估0（0級） 1（1級） 2（2級） 3（3級） 4（4級） 5（5級） 口送診主體1家屬2所屬單位3鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦事處或村（居）民委員會4公安機關(guān)5患者本人6其他 （可多選） □/□/□/□/□/□確診醫(yī)院確診日期 年 月 日疾病名稱ICD-10編碼目前用藥情況藥物1：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;長效藥：每 周一次；每次 mg藥物2：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;長效藥：每 周一次；每次 mg藥物3：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;長效藥：每 周一次；每次 mg知情同意1同意參加社區(qū)服務(wù)管理2不同意參加社區(qū)服務(wù)管理 口知情同意時間 年 月 日填卡醫(yī)師填卡日期 年 月 日報告單位及科室聯(lián)系電話填表說明：1、符合精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）等6種嚴重精神障礙診斷的確診患者，在首次確診或更改診斷時由責任報告單位填寫此表。符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項情形的患者，不限于上述六種疾病。2、卡片編號：由責任報告單位根據(jù)報告順序自行填寫。3、初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。4、既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。5、既往危險行為和危險性評估按照患者起病后最嚴重的情況評估。既往危險行為若為“已發(fā)生危害他人安全的行為”或“存在危害他人安全的危險”，符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項情形，應(yīng)當直接納入社區(qū)隨訪管理。危險性評估：0級：無符合以下1－5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。6、知情同意：根據(jù)簽署的《嚴重精神障礙社區(qū)管理治療服務(wù)知情同意書》情況填寫。

表4嚴重精神障礙患者出院信息單卡片編號病案號患者姓名性別1男2女口出生日期 年—月—日身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日既往住院情況曾住精神專科醫(yī)院/醫(yī)院精神科一 次（含此次住院）出院診斷確診日期 年 月 日既往危險行為1已發(fā)生危害他人安全的行為 2存在危害他人安全的危險3已發(fā)生自殺自傷行為 4存在自殺自傷的危險5無上述危險行為或風險 口目前危險性評估0（0級）1（1級）2（2級）3（3級）4（4級）5（5級） 口住院用藥藥物1：用法：早 mg;中 mg;晚 mg;長效藥：每 周一次；每次 mg藥物2：用法：早 mg;中 mg;晚 mg;長效藥：每 周一次；每次 mg藥物3：用法：早 mg;中 mg;晚 mg;長效藥：每 周一次；每次 mg住院療效1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4加重 口下一步治療方案及康復(fù)建議：用藥指導(dǎo)藥物1：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;長效藥：每 周一次；每次 mg藥物2：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;長效藥：每 周一次；每次 mg藥物3：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;長效藥：每 周一次；每次 mg康復(fù)措施1生活勞動能力訓(xùn)練 2職業(yè)訓(xùn)練 3學習能力訓(xùn)練4社會交往訓(xùn)練 5、其他 □其他注意事項經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系電話醫(yī)院名稱填表日期 年 月 日填表說明：1、符合精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）等6種嚴重精神障礙診斷的確診患者以及符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項的患者，每次出院時由責任報告單位填寫此表。2、卡片編號：與該患者《嚴重精神障礙患者報告卡》的卡片編號一致。3、初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。4、危險性評估：見表3。5、填寫用藥指導(dǎo)時，如空間不夠可加頁說明。6、其他注意事項：如填寫某藥物過敏，需要注意的重要軀體情況等。表5參加嚴重精神障礙社區(qū)管理治療服務(wù)知情同意書患者姓名：性別：出生日期（公歷）：年—月—日現(xiàn)住址：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會）（詳至門牌號）診斷： 知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護人親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會）（詳至門牌號）聯(lián)系電話： 本人（代表患者）同意下列事項：①為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)服務(wù)，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范》的規(guī)定，同意將本人（患者）在醫(yī)院就診的診療情況、治療方案及康復(fù)措施建議等轉(zhuǎn)至居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）。同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）收集本人（患者）的相關(guān)信息，并錄入信息系統(tǒng)。②同意參加居住地的嚴重精神障礙管理治療服務(wù)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。③本人（患者）的個人信息以及有關(guān)治療、康復(fù)、隨訪等信息受到隱私保護，所有信息僅用于提供服務(wù)。以上《參加嚴重精神障礙管理治療服務(wù)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字?？谕鈪⒓由鐓^(qū)服務(wù)管理口不同意參加社區(qū)服務(wù)管理簽字人（簽名）：簽字日期：年月日告知人（簽名）：

簽字日期：年月日表6居民個人健康檔案－個人基本信息表姓名： 編號□□□—□□□□□性別1男2女9未說明的性別0未知的性別 口出生日期□□□□□□□□身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍 口民族01漢族99少數(shù)民族 □血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/PH：1陰性2陽性3不詳 口/口文化程度1研究生2大學本科3大學?？坪蛯？茖W校4中等專業(yè)學校 5技工學校6高中 7初中 8小學 9文盲或半文盲 10不詳 口職業(yè)0國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人 7不便分類的其他從業(yè)人員 8無職業(yè) 口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚 5未說明的婚姻狀況 口醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他 □/□/□藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他 □/□/□/□暴露史1無2化學品3毒物4射線 口/口/口既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤 7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病 13其他 □確診時間 年—月/口確診時間 年 月/口確診時間 年 月□確診時間 年—月/口確診時間 年 月/口確診時間 年 月手術(shù)1無2有：名稱① 時間 /名稱② 時間 □外傷1無2有：名稱① 時間 /名稱② 時間 □輸血1無2有：原因① 時間 /原因② 時間 □家族史父親□/□/□/□/□/□ 母親□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子女□/□/□/□/□/□ 1無2高血壓3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形12其他 □遺傳病史1無2有：疾病名稱 □殘疾情況1無殘疾 2視力殘疾 3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾 8其他殘疾 □生活環(huán)境*廚房排風設(shè)施1無 2油煙機 3換氣扇 4煙囪 口燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣4沼氣5柴火6其他 口飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他 口廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1無 2單設(shè) 3室內(nèi) 4室外 口注：本表為《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的附件3，填表說明略。

表7嚴重精神障礙患者個人信息補充表姓名： 編號□□□—□□□□□監(jiān)護人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護人住址監(jiān)護人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話戶別1城鎮(zhèn) 2農(nóng)村 口就業(yè)情況1在崗工人2在崗管理者3農(nóng)民4下崗或無業(yè)5在校學生6退休 7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不詳 口知情同意1同意參加社區(qū)服務(wù)管理0不同意參加社區(qū)服務(wù)管理 口簽字人： 簽字時間： 年—月—日初次發(fā)病時間 年—月—日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他 口/口/口/口/口/口/口//口/口/口/口/口既往關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除 口既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 口首次抗精神病藥治療時間 年—月—日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科 次目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 年—月—日最近一次治療效果1臨床痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4加重 口危險行為1輕度滋事 次2肇事 次3肇禍 次 4其他危害行為 次5自傷 次 6自殺未遂 次7無 口/口/口/口/口/口經(jīng)濟狀況1貧困，在當?shù)刎毨Ь€標準以下2非貧困 口是否為精準扶貧對象*0否1是 口是否為監(jiān)護補助對象*0否1是 口領(lǐng)取殘疾人癥情況*0未領(lǐng)取1精神殘疾人證（請注明等級 ）2其他殘疾人證 口是否為關(guān)愛幫扶小組服務(wù)對象*0否1是 口是否為家庭醫(yī)師簽約服務(wù)對象*0否1是 口是否參加社區(qū)康復(fù)服務(wù)*0否1是 口?？漆t(yī)生的意見（如果有請記錄）填表日期 年—月—日醫(yī)生簽字注：根據(jù)國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計調(diào)查制度要求，本表在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中嚴重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范的附件1《嚴重精神障礙患者個人信息補充表》的基礎(chǔ)上新增了6個條目，以*標注，原有條目填表說明略，個別新增條目說明如下：關(guān)愛幫扶小組服務(wù)對象是指由關(guān)愛2名以上成員共同隨訪的患者。社區(qū)康復(fù)服務(wù)是指在相關(guān)工作人員的指導(dǎo)下有計劃地開展的康復(fù)活動。

表8嚴重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號口口口一□口□□口隨訪日期 年一月一日本次隨訪形式1門診 2家庭訪視 3電話 口本次隨訪對象*1患者本人 2患者家屬、監(jiān)護人 3其他知情人 口/口/口若失訪，原因1外出務(wù)工 2遷居他處 3走失4連續(xù)3次未訪到5其他 口如死亡，日期和原因死亡日期 年一月一日死亡原因1軀體疾?、賯魅静『图纳x②腫瘤③心臟病④腦血管?、莺粑到y(tǒng)疾病⑥消化系統(tǒng)疾?、咂渌膊、嗖辉?口2自殺3他殺4意外5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥6其他口危險性評估0（0級）1（1級）2（2級）3（3級）4（4級）5（5級） 口目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他 口/口/口/口/口/口/口〃口/口/口/口/口自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 口睡眠情況1良好 2一般 3較差 口飲食情況1良好 2一般 3較差 口社會功能情況個人生活料理1良好2一般3較差 口家務(wù)勞動1良好2一般3較差 口生產(chǎn)勞動及工作1良好2一般3較差9此項不適 口學習能力1良好2一般3較差 口社會人際交往1良好2一般3較差 口危險行為1輕度滋事一次 2肇事一次 3肇禍一次 4其他危害行為一次5自傷 次6自殺未遂 次7無 口/口/口/口/口/口兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 口兩次隨訪期間住院情況0未住院1目前正在住院2曾住院，現(xiàn)未住院 口末次出院時間： 年—月_日實驗室檢查1無2有 口用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用藥3不用藥4醫(yī)囑勿需用藥 口藥物不良反應(yīng)1無2有 9此項不適用 口治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化 4加重9此項不適用 口轉(zhuǎn)診情況*是否建議轉(zhuǎn)診：1否 2是，需轉(zhuǎn)診原因： 口是否已轉(zhuǎn)診：1否 2是，轉(zhuǎn)診的機構(gòu)及科室 口用藥情況*藥物1：每日（月）劑量 mg藥物2：每日（月）劑量 mg藥物3：每日（月）劑量— —mg用藥指導(dǎo)*藥物1：用法：早 mg；中 mg；晚 mg長效藥：每 周一次；每次 mg藥物2：用法：早 mg；中 mg；晚 mg長效藥：每 周一次；每次 mg藥物3：用法：早 mg；中 mg；晚 mg長效藥：每 周一次；每次 mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練 3學習能力 社會交往5其他 _ □/□/□/口/口本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 口下次隨訪日期 年一月一日隨訪醫(yī)生簽名注：根據(jù)基層實際工作需要，本表對《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中嚴重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范的附件2《嚴重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表》的4個條目進行修訂，以*標注，填表說明略。

表9鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）嚴重精神障礙患者管理信息交換表鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）.轄區(qū)在冊患者總體情況目前轄區(qū)登記在冊嚴重精神障礙患者共 人（不包括死亡患者），其中在管患者 人，不同意社區(qū)管理 人，失訪患者 人。在管患者中拒絕面訪半年以上的 人。失訪患者中不知去向患者 人。既往危險性評估3級及以上患者 人。.本月/季度隨訪患者情況本月/季度新增患者 人。隨訪患者中病情不穩(wěn)定 人，危險性評估.級及以上 人。本月/季度失訪患者 人，其中離開本轄區(qū)且拒絕告知去向患者 人。（請附不同意社區(qū)管理、病情不穩(wěn)定、危險性評估3級及以上、拒絕面訪半年及以上、失訪患者名單）工作人員簽字：日期：（蓋章）派出所本月/季度發(fā)生輕度滋事的嚴重精神障礙患者人/次，發(fā)生肇事肇禍的嚴重精神障礙患者人/次，其中出警次，已送往精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)住院治療的有人。（請附送治患者姓名及日期）其他情況：工作人員簽字：（蓋章）民政辦本月/季度嚴重精神障礙患者辦理低保 人。由政府或民政辦送往精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)住院治療的患者 人。（請附低?；颊呙麊?、送治患者姓名和日期）其他情況：工作人員簽字：（蓋章）殘聯(lián)辦本月/季度新增辦理精神殘疾證患者人。本月/季度新增辦理智力殘疾證患者人。（請附患者名單）工作人員簽字：（蓋章）綜治中心本月/季度新增以獎代補對象 人。（請附名單）其他情況：工作人員簽字：（蓋章）表10雙向轉(zhuǎn)診單存根患者姓名性別年齡歲檔案編號家庭住址聯(lián)系電話于年一月一日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位科室接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年月日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者：（性別—年齡—歲）因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構(gòu)名稱）年月日注：本表為《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的附件7。填表說明：本表供患者雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。存根患者姓名性別年齡歲檔案編號家庭住址聯(lián)系電話于年一月一日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年月日雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者：（性別—年齡一歲）因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。診斷結(jié)果住院病案號主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構(gòu)名稱）年月日注：本表為《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的附件7。填表說明：本表供患者雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。

4.康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)4.康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)表11接受應(yīng)急處置人員姓名：性別：年齡：現(xiàn)住址：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居）委員會號應(yīng)急處置單位（全稱）： .根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對患者提出如下意見（在相應(yīng)處填寫或劃“Y”）：①該人員為（疾病名稱）疾病的（患者疑似患者），由于（已經(jīng)可能）出現(xiàn)（自傷自傷行為危害公共安全或他人行為精神狀況明顯惡化嚴重或急性藥物不良反應(yīng)其他），（已經(jīng)將要）給本人或他人的身體、財物造成損失，需要通過應(yīng)急措施予以制止或避免。②根據(jù)現(xiàn)場情況判斷，必須立即對該人員采取（現(xiàn)場臨時性應(yīng)急處置精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)治療）措施。一旦病情行到控制，對本人或他人的危險基本消除，這種措施將予以解除。.以上意見送達情況（在相應(yīng)處填寫或劃“Y”）：①已送達該人員的（監(jiān)護人家屬）；②不能立即送達該人員的監(jiān)護人/家屬（注明原因：），由公安機關(guān)現(xiàn)場執(zhí)行公務(wù)的人員簽字證實。監(jiān)護人（家屬）意見（劃“Y”）：同意應(yīng)急處置口 不同意應(yīng)急處置口監(jiān)護人（家屬）簽名： 聯(lián)系電話： 時間：年一月一日一時告知人： 單位： 聯(lián)系電話：時間：年—月—日—時參與現(xiàn)場處理的公安機關(guān)名稱（全稱）： 公安機關(guān)公務(wù)人員簽字：警號：聯(lián)系電話： 時間：年—月—日—時

表12嚴重精神障礙應(yīng)急處置記錄單應(yīng)急處置單位： 姓名性別（劃7”）①男 ②女年齡身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□第一處置地點報告人報告時間報告途徑報告人身份（劃“Y”）①監(jiān)護人②親屬③目擊者④警察⑤社區(qū)管理者⑥其他 處置開始時間—年—月_日—時處置結(jié)束時間—年—月_日—時現(xiàn)場情況簡要描述（包括患者當時的表現(xiàn)、人員財產(chǎn)損失、大致處置過程等情況）參與處置人員公安機關(guān)人員： （單位： ）精防人員： 精神科醫(yī)師： 精神科護士： 其他人員： 處置緣由（劃“Y”）①自傷自殺行為 ②存在自殺自傷行為的危險 ③危害公共安全或他人安全的行為 ④存在危害公共安全或他人安全的危險⑤病情復(fù)發(fā)，精神狀況明顯惡化 ⑥急性或嚴重藥物不良反應(yīng)⑦其他： 主要處置措施（劃“Y”）①現(xiàn)場臨時性處置 ②精神科門診/急診留觀③精神科緊急住院 ④會診⑤其他： 診斷①確定診斷： ②疑似診斷： 處置效果（劃“Y”）①有效 ②部分有效③無效處置對象類別（劃“Y”）①當?shù)爻Ｗ?，已?jīng)納入管理②當?shù)爻Ｗ。训怯浗n但未納入管理③當?shù)爻Ｗ?，未登記建檔④非本地常住居民

填表時間： 年月日13嚴重精神障礙患者肇事肇禍案表時事）件調(diào)月#日姓名性別1男2女 口出生日期 年 月 日身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□戶籍地 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市、區(qū)、旗） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）委員會 （詳至門牌號）現(xiàn)住址口同戶籍地；如與戶籍地不同，請繼續(xù)填寫： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市、區(qū)、旗） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）委員會 （詳至門牌號）婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚 5未說明的婚姻狀況 口文化程度1研究生 2大學本科 3大學?？坪蛯？茖W校4中等專業(yè)學校5技工學校6高中 7初中 8小學 9文盲或半文盲 10不詳 口經(jīng)濟狀況1貧困，在當?shù)刎毨Ь€標準以下2非貧困 口是否為當?shù)氐捅；颊撸?0否1是 口既往診斷情況診斷： 確診醫(yī)院： 確診日期： 年—月—日初次發(fā)病時間 年—月—日首次使用抗精神病藥物 _年—月—日治療時間既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走10自語自笑 11孤僻懶散12其他 （可多選） 口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口既往住院治療情況曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次末次出院時間： 年—月—日最近一年服藥情況1規(guī)律2間斷3不服藥 4醫(yī)囑勿需用藥 口不服藥或間斷服藥的原因：①藥物副作用大 ②認為不需要服藥 口③藥品價格貴，醫(yī)療負擔重 ④其他 若選擇“1或2”，請?zhí)顚懰幬锩Q、用法： 藥物1：每日（月）劑量 mg藥物2：每日（月）劑量 mg藥物3：每日（月）劑量 mg治療費用是否有醫(yī)保報銷0否1是 口若選擇“是“，醫(yī)保報銷占 %，其他補助占 %，個人自付占 %。是否享受救治救助政策0無1有 口若選擇“有”，選擇來源（可多選）： □/□/□/□/□1生活補貼2護理補貼3醫(yī)療救助4低保補助 5其他 監(jiān)護人發(fā)行監(jiān)護責任情況監(jiān)護人姓名： 年齡：—電話： 與患者關(guān)系： 1能履行監(jiān)護責任 2不能履行監(jiān)護責任 口若選擇“不能”，請說明原因： 是否領(lǐng)取監(jiān)護補助：0否 1是， 元/年 口本次肇事肇禍誘因情況當事人目前狀況1公安部門場所2精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu) 3居家4死亡5其他 □是否納入管理0否1是 口如未納入管理：請說明原因： 納入管理時間:（下面管理記目 年—為只需填寫步—月—日責近一年的情況）隨訪時間危險性評級病情是否服藥服藥依從性實驗室檢查轉(zhuǎn)診（ 年—月—日）0級1級2級3級4級5級1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定0否1是1規(guī)律2間斷3不服藥4醫(yī)囑勿需用藥0無1有1轉(zhuǎn)精神?？?轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院3未轉(zhuǎn)診其他調(diào)查情況調(diào)查人：調(diào)查單位： 調(diào)查時間：年一月一日填表說明：.轄區(qū)內(nèi)嚴重精神障礙患者（或疑似精神障礙患者）發(fā)生肇事肇禍（事）件后，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)按照工作規(guī)范要求在48小時內(nèi)開展調(diào)查并填寫此表。.在填寫此表的基礎(chǔ)上，撰寫嚴重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查報告，提綱如下。一、案（事）件經(jīng)過客觀、真實、完整地說明事件經(jīng)過，包括時間、地點、案（事）件發(fā)生的詳細情況、調(diào)查處置過程及初步調(diào)查結(jié)果等。二、肇事肇禍人員發(fā)病及治療管理情況（一）基本情況包括患者姓名、性別、年齡、身份證號、戶籍地和現(xiàn)住址、婚姻狀況、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況，以及監(jiān)護人姓名及年齡、與患者關(guān)系等。（二）患病、治療和管理情況.患病及治療情況既往病史包括初次發(fā)病時間、發(fā)病原因、診斷、診斷機構(gòu)名稱、首次抗精神病藥物治療時間、既往門診治療、住院治療及相關(guān)檢查情況?，F(xiàn)病史包括發(fā)病時間、原因、發(fā)病經(jīng)過及處置情況。同時，說明患者治療費用是否納