心內(nèi)科病例討論

病例討論2021/10/10星期日1ppt課件病史報告實驗檢查臨床表現(xiàn)診斷及治療護理2021/10/10星期日2ppt課件病史匯報23床萬移建男51歲2008年5月29日晚上10點，在食堂進食時突發(fā)胸悶、胸痛，且向背部放射，呈持續(xù)狀態(tài)，伴頭暈、乏力，全身出冷汗及惡心、嘔吐，無昏迷、抽搐。立即于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性下壁心肌梗死，Ⅲ°AVB”，予抗凝及臨時起搏器植入治療（具體不詳），癥狀有所緩解。三天前上述癥狀又有加重并伴呼吸困難、氣促，血氧飽和度下降，且伴意識障礙，予以氣管插管后，為求進一步治療，于6月4日下午轉(zhuǎn)我院就診。門診以“AMI”收治。2021/10/10星期日3ppt課件入院評估生命體征:T37℃P74bpmR18次∕分Bp106/67mmHg神志不清，呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔直徑約1·5mm，對光反射遲鈍。雙肺聽診無異常，二尖瓣部未見明顯搏動，心界不大。2021/10/10星期日4ppt課件病史自起病以來，呈躁動不安狀，禁食，大小便失禁HBP十余年，最高達180mmHg以上3級重型2021/10/10星期日5ppt課件EKG檢查1.起搏器心律+竇性心律2.Ⅱ、Ⅲ、avF可見病理性Q波，ST-T無明顯增高。3.V4、V5、V6可見ST-T壓低。2021/10/10星期日6ppt課件2008-6-4血氣分析提示酸堿度7.47氧飽和度97.6%氧分壓94.1mmHg（80-100mmHg）

2021/10/10星期日7ppt課件心肌肌鈣蛋白8.3ug/ml正常范圍0.00-0.04ug/ml

2021/10/10星期日8ppt課件血生化：ALT79u/lLDH556u/l尿常規(guī)：RBC(3+)尿蛋白（+﹣）尿葡萄糖（1+）尿膽紅素（1+）血凝：凝血酶原t:12.1s

纖維蛋白原：6.07g/l2021/10/10星期日9ppt課件臨床表現(xiàn)胸悶、胸痛，且向背部放射，呈持續(xù)狀態(tài)頭暈、乏力，全身出冷汗惡心、嘔吐伴有加重性呼吸困難、氣促意識障礙2021/10/10星期日10ppt課件初步診斷1.CHD2.HBP3級，極高危癥2021/10/10星期日11ppt課件診療計劃持續(xù)呼吸機輔助通氣起搏器治療藥物治療潮氣量450ml氧濃度70%呼吸頻率20次/分PEEP：2cmH2O距門齒距離7cm頻率78次/分模式：VVI起搏能量8v感知（trriger)2.0mv2021/10/10星期日12ppt課件診療計劃抗凝擴管抗炎護腦對癥支持治療欣康法安明利歐，凱舒特里爾統(tǒng)多巴胺洛賽克電解質(zhì)補充醒腦靜、冰帽等2021/10/10星期日13ppt課件護理基礎(chǔ)護理呼吸機護理臨時起搏器護理深靜脈置管的護理2021/10/10星期日14ppt課件基礎(chǔ)護理體位眼部護理口腔護理（2/d，預(yù)防霉菌感染）皮膚護理各種管道護理（胃管導(dǎo)尿管留置針右股靜脈置管心電監(jiān)護神志瞳孔觀察（防止發(fā)生肺性腦病）保護性約束2021/10/10星期日15ppt課件以平臥位或半坐臥位為宜，不宜側(cè)臥，防止因體位改變使導(dǎo)管偏移，導(dǎo)致氣道密閉不嚴，使通氣量不足。2021/10/10星期日16ppt課件眼瞼不能閉合者可涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護角膜2021/10/10星期日17ppt課件保持肢體功能位置，并進行被動功能鍛煉，以促進血液循環(huán)、增加肌肉張力、預(yù)防靜脈血栓；加強皮膚護理（必要時褥瘡貼保護）。2021/10/10星期日18ppt課件管道護理保證胃管固定妥當保持尿管引流通暢，2/d行膀胱沖洗靜脈置管的護理保持靜脈通道暢通，保證營養(yǎng)及電解質(zhì)的補充，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。2021/10/10星期日19ppt課件觀察心率、血壓變化。呼吸機通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，此時可適當將呼吸機參數(shù)下調(diào)，或使用升壓藥物（多巴胺和多巴酚丁胺）。2021/10/10星期日20ppt課件機械通氣的護理保持氣道通暢。1～2h吸痰1次，以免時間過長使痰液結(jié)痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出時，可用無菌生理鹽水20ml加慶大霉素8萬U、地塞米松5mg，每次吸痰前自導(dǎo)管外口滴入2～5ml，以稀釋痰液并刺激患者嗆咳反射，以利痰被吸出。嚴格無菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到達導(dǎo)管內(nèi)口為宜，過深易損傷氣管粘膜，過淺而達不到吸痰目的。導(dǎo)管全長32cm，插管深度22～26cm，導(dǎo)管外露長度6～10cm。若導(dǎo)管外露過長提示導(dǎo)管脫出。呼吸機的監(jiān)護。保持呼吸機各管道通暢，注意觀察通氣量及氣道壓力顯示，若通氣量下降，表示氣道密閉不嚴，應(yīng)調(diào)整體位；若氣道壓力上升，提示有痰液堵塞氣道，應(yīng)立即吸痰。注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。2021/10/10星期日21ppt課件

6.9停力月西、芬太尼患者時有煩躁不安，同時間斷有自主呼吸，雙肺無明顯干濕啰音，給予醒腦靜營養(yǎng)腦細胞。6.10神志清楚，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對光反射存在，痰鳴音明顯，氣管插管吸出物痰培養(yǎng)提示：對多種藥物耐藥性。呼吸科會診后，患者自主呼吸恢復(fù)，調(diào)呼吸機參數(shù)為頻率10次/分，F(xiàn)iO250%。12：30pm拔氣管插管，改鼻導(dǎo)管給氧，SpO2維持在98-100%。2021/10/10星期日22ppt課件臨時起搏器護理2021/10/10星期日23ppt課件適應(yīng)癥:

①急性心肌梗塞合并希氏束內(nèi)或希氏束以下的高度房室傳導(dǎo)阻滯或雙束支阻滯，合并血液動力學(xué)障礙者。

②藥物中毒致暫時性高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、經(jīng)用藥物治療無效者。

③電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥引起高度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴重心律失常。

④其它方法治療無效的室上性或室性心動過速。

⑤在轉(zhuǎn)復(fù)心律、冠狀動脈造影、心室造影、心臟手術(shù)和安置永久性起搏器期間作保護性起搏，防止嚴重心律失常或心臟驟停。

2021/10/10星期日24ppt課件術(shù)前護理術(shù)中護理術(shù)后護理2021/10/10星期日25ppt課件術(shù)前護理：

心理護理

確保起搏器功能正常

皮膚準備（右腹股溝部位）

其他準備

2021/10/10星期日26ppt課件術(shù)中護理：

必要時使用鎮(zhèn)靜劑

建立靜脈通路

嚴密監(jiān)測心率、心律、呼吸及血壓

2021/10/10星期日27ppt課件術(shù)后護理：嚴密心電監(jiān)護防止導(dǎo)管電極脫位致起搏失效避免安置起搏器后感染2021/10/10星期日28ppt課件術(shù)后護理：嚴密心電監(jiān)護

經(jīng)常巡視，察看電極連接情況及臨時起搏器放置位置是否妥當。

隨時注意起搏效能。必要時可行心電圖檢查。

注意起搏和感知功能是否正常（通常大于自身心率10次以上）2021/10/10星期日29ppt課件起搏器功能失調(diào)的主要原因：

A導(dǎo)管電極與脈沖發(fā)生器連接不緊。

B電源不足。

C電極導(dǎo)管脫位。

D起搏閾值升高。

E感知失靈。2021/10/10星期日30ppt課件感知部位在心室2021/10/10星期日31ppt課件VVI（R波抑制型）2021/10/10星期日32ppt課件術(shù)后護理：防止導(dǎo)管電極脫位致起搏失效囑患者臥床休息，盡量減少翻動。

對咳嗽、嘔吐患者及早相應(yīng)處理。禁忌牽拉起搏導(dǎo)管。

體外脈沖發(fā)生器應(yīng)固定在床上或患者身上，以防滑脫或牽拉導(dǎo)致脫位，每天應(yīng)檢查接頭連接處，確保安全起搏。

平臥位，右側(cè)髖關(guān)節(jié)制動，避免髖關(guān)節(jié)屈伸，以免電極脫出起搏失靈

ATTENTION2021/10/10星期日33ppt課件術(shù)后護理：

避免安置起搏器后感染每天更換敷料（75％酒精,抗生素軟膏外敷）外露的導(dǎo)管盤繞成環(huán)，用敷料保護固定，以減少感染，穿刺入口處的起搏器應(yīng)盡可能固定不動。導(dǎo)管電極脫出后，禁忌重新插入。

2021/10/10星期日34ppt課件術(shù)后護理：避免安置起搏器后感染注意穿刺部位滲血情況，保持局部清潔干燥，防止感染。

對插管局部紅腫或有膿性滲出物者，立即通知醫(yī)師拔除電極導(dǎo)管，取局部滲出物培養(yǎng)檢查、酌情使用抗生素治療。

對穿刺股靜脈插入導(dǎo)管電極的患者，在其大、小便時，切忌污染穿刺部位。2021/10/10星期日35ppt課件術(shù)后護理：安置臨時心臟起搏器后，短期內(nèi)可出現(xiàn)起搏閾值升高和感知靈敏度降低致起搏功能失效，故應(yīng)在密切心電監(jiān)護之下，及時通知醫(yī)師，協(xié)助作相應(yīng)調(diào)整，保證起搏功能。

2021/10/10星期日36ppt課件pacemaker頻率78次/分模式：VVI(心室同步型,R波抑制型)起搏能量8v感知（trriger)2.0mv左鎖骨下植入2021/10/10星期日37ppt課件

深靜脈置管的護理2021/10/10星期日38ppt課件深靜脈置管的護理妥善固定導(dǎo)管,防止導(dǎo)管脫出。保持導(dǎo)管通暢（正確封管）合理輸液及時更換敷料（透明敷貼、3次/周）及時拔管2021/10/10星期日39ppt課件先抽回血生理鹽水10mL沖管輸液生理鹽水10mL沖洗導(dǎo)管夾緊導(dǎo)管上的夾子2021/10/10星期日40ppt課件

正確封管的方法（正壓脈沖式）肝素封管法（0.9%NS+1/2肝素鈉）生理鹽水封管法可來福無針密閉輸液接頭封管法

2021/10/10星期日41ppt課件發(fā)生導(dǎo)管阻塞時,應(yīng)立即用尿激酶500U/ml溶栓,然后盡量往外吸出血栓,不可強行擠壓、推注藥物,若無效,盡快更換導(dǎo)管。2021/10/10星期日42ppt課件

合理輸液頸內(nèi)靜脈置管者,靜脈推注藥物速度應(yīng)慢,因?qū)Ч芙倚姆?推注藥液過快易引起心律失常。輸液過程中應(yīng)經(jīng)常巡視病房,及時接瓶和封管。2021/10/10星期日43ppt課件

拔管長期置管患者在拔管時應(yīng)沿進針方向緩慢拔出,切勿用力過猛,導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。同時用敷貼密閉穿刺點,以免空氣經(jīng)皮膚隧道發(fā)生空氣栓塞,并壓迫導(dǎo)管入口處5~10min至無出血為止2021/10/10星期日44ppt課件預(yù)防并發(fā)癥：1.感染（最常見）2.血栓形成及導(dǎo)管阻塞3.出血和血腫4.氣胸5.空氣栓塞2021/10/10星期日45ppt課件預(yù)防感染的護理(1)穿刺部位(2)嚴格無菌技術(shù)操作(3)采用有效的皮膚消毒方法

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