Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍培訓(xùn)課件

Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍基本情況王某某，老年女性，80歲，以“嘔血2小時(shí)”之主訴入院，病前無腹痛、惡心、反酸等不適，晚餐后發(fā)病，共嘔血2次，每次約100ml，呈暗紅色液體，其中混合少量胃內(nèi)容物；既往史：有冠心病病史；否認(rèn)病毒性肝炎、肝硬化等慢性肝病病史；有偏頭痛病史，平素服用“頭痛粉”治療；4/16/20242Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍基本情況查體：血壓85/60mmHg，心率95次/分，神志清楚，貧血貌，無肝掌及蜘蛛痣，全身無出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，肝脾肋緣下未及，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音7次/分。4/16/20243Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍?nèi)朐狠o助檢查糞常規(guī)：黑便，隱血（+）；HBsAg（-）；HCVAb（-）；血常規(guī)：血紅蛋白65g/L、血小板、白細(xì)胞正常；肝功正常；凝血系列正常；多腫瘤標(biāo)志物均陰性；心電圖：T波改變、頻發(fā)室性早搏；上腹CT：未見異常。4/16/20244Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍輔助檢查胃鏡：因患者高齡，合并冠心病，胃鏡風(fēng)險(xiǎn)大；另外家屬及患者對(duì)胃鏡檢查積極拒絕，所以入院后胃鏡檢查未能進(jìn)行。4/16/20245Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍臨床思路因患者沒有慢性肝病病史，CT檢查無肝硬化門脈高壓的證據(jù)，結(jié)合患者服用非甾體類消炎藥的病史，所以臨床診斷：急性非靜脈曲張性上消化道出血。4/16/20246Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍治療出血征象的監(jiān)測；液體復(fù)蘇：紅細(xì)胞懸液600ml、常規(guī)液體；PPI應(yīng)用：泮托拉唑針劑40mg靜滴1次/12小時(shí)；酚磺乙胺、氨甲苯酸等；冠心病相應(yīng)治療，穩(wěn)定其心臟情況。

4/16/20247Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍療效入院治療后6天內(nèi)未再有嘔血，全身狀況明顯改善，入院后第3天后解大便1次，為黑色成形條狀大便，尿量正常；多參數(shù)監(jiān)護(hù)：血壓穩(wěn)定（90-105/65-80mmHg），心率70-80次/分；入院6天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白86g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.55x1012/L、紅細(xì)胞壓積0.26L/L、血小板、白細(xì)胞正常；療效評(píng)估：上述表現(xiàn)提示無活動(dòng)性出血，考慮治療有效，繼續(xù)治療。4/16/20248Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍進(jìn)一步檢查多次與患者家屬溝通后，家屬最終表示同意胃鏡檢查；多參數(shù)監(jiān)護(hù)、搶救藥品準(zhǔn)備、配血備用；急診胃鏡檢查。4/16/202410Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍急診胃鏡胃鏡下提示：胃底近賁門孤立性粘膜缺損，約4mm，周圍粘膜無明顯炎癥，粘膜缺損中央見血管殘端，且有活動(dòng)性滲血，粘液湖呈血性，余未見異常；胃鏡診斷：Dieulafoy潰瘍并出血Forrest分級(jí)Ib。4/16/202411Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍急診胃鏡鏡下給予止血夾治療，局部噴灑5%孟氏液20ml，鏡下觀察未再有繼續(xù)滲血，退鏡。4/16/202412Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍調(diào)整藥物治療方案禁飲食；紅細(xì)胞懸液及常規(guī)液體擴(kuò)容；給予埃索美拉唑針劑40mg靜脈滴注1次/12小時(shí)；奧曲肽0.025mg/h持續(xù)泵入1天，后調(diào)整為1次/12小時(shí)，并逐步減量，至第4天停用；止血藥物。4/16/202413Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍轉(zhuǎn)歸胃鏡下治療后患者全身狀況改善，血壓心率穩(wěn)定，術(shù)后第4天開始逐步恢復(fù)正常飲食；胃鏡下治療1周后復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白80g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.49x1012/L、紅細(xì)胞壓積0.26L/L；目前患者已經(jīng)痊愈出院，出院后半月電話隨訪，患者情況穩(wěn)定，全身狀況良好。4/16/202414Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍?cè)摬±攸c(diǎn)老年女性患者；急性起病，病前無明顯先兆癥狀，表現(xiàn)為突發(fā)性消化道大出血，已經(jīng)導(dǎo)致出血性休克；合并冠心病，心臟情況不穩(wěn)定；既往無肝硬化、消化性潰瘍和家族遺傳病史；藥物治療后病情短時(shí)間穩(wěn)定后，又再次發(fā)作大出血，提示單純藥物治療無效；鏡下診斷Dieulafoy潰瘍并出血，鏡下止血夾治療合并術(shù)后強(qiáng)效抑酸藥物治療后出血控制。4/16/202415Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍Dieulafoy潰瘍又稱為胃恒徑動(dòng)脈綜合癥、杜氏病、杜氏潰瘍,是引起急性上消化道出血的少見病因之一,約占急性上消化道出血的0.3%～6.8%。臨床缺乏特異性表現(xiàn),一般多無潰瘍病或肝病病史,出血前無先兆癥狀,發(fā)病突然,多表現(xiàn)為突發(fā)性嘔血和(或)黑便,出血急速且量大,可反復(fù)發(fā)作,常伴有不同程度的周圍循環(huán)改變,部分患者在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生失血性休克。4/16/202416Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍Dieulafoy潰瘍多發(fā)于胃近側(cè)端,約80%發(fā)生于賁門與胃連接部6cm范圍內(nèi)。也可見于食管、十二指腸、空腸、回腸、膽囊、直腸、肛管等部位。4/16/202417Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍Dieulafoy潰瘍發(fā)病機(jī)制：胃恒徑動(dòng)脈主要來源于胃左動(dòng)脈,經(jīng)漿膜進(jìn)入肌層后缺乏漸細(xì)過程而進(jìn)入粘膜肌層,就形成所謂恒徑動(dòng)脈,直徑可達(dá)正常5~20倍。由于其管徑粗、壓力高,內(nèi)膜受壓而變性壞死,表面粗糙,血栓形成甚至動(dòng)脈壁壞死、變薄,常呈瘤樣擴(kuò)張而易受損破裂并導(dǎo)致大出血。出血后患者血壓下降、血栓形成，出血可停止,原來裸露的血管潛入粘膜下。但一經(jīng)大量輸液,血壓上升或出血灶受激惹血栓脫落,又可再發(fā)大出血,并且呈周期性、反復(fù)的特點(diǎn)。4/16/202418Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍Dieulafoy潰瘍內(nèi)鏡下表現(xiàn)為：在小的黏膜缺損或正常胃黏膜上見①活動(dòng)性動(dòng)脈噴血或搏動(dòng)性出血;②突出的顯露血管伴或不伴有活動(dòng)性出血;③新鮮的血凝塊附著。治療：首選內(nèi)鏡下治療，部分患者需要血管介入栓塞及手術(shù)治療。4/16/202419Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍Dieulafoy潰瘍注意：在患者身體狀況允許的情況下應(yīng)盡可能早的行內(nèi)鏡檢查,力爭在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,越早越好。本病病灶小,隱匿,位置特殊,鏡檢時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查好發(fā)部位。不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡檢查失敗且繼續(xù)出血的病人,有條件者可采用選擇性腹腔動(dòng)脈造影。應(yīng)掌握好患者的病情,對(duì)于反復(fù)出血或內(nèi)鏡下治療失敗的患者應(yīng)不失時(shí)機(jī)的進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)是治療本病的根治性措施。主要死亡原因是盲目保守內(nèi)科治療,外科手術(shù)方法不當(dāng)致出血不止,死于休克和多器官功能衰竭。4/16/202420Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍本病例診治心得對(duì)于既往無消化性潰瘍表現(xiàn)、無慢性肝病等先兆情況的急性消化道大出血，應(yīng)考慮到Dieulafoy潰瘍；老年患者，尤其是有高血壓病、冠心病、糖尿病、腦血管病等基礎(chǔ)疾病的患者，多合并有動(dòng)脈硬化，這些患者易在原有恒徑動(dòng)脈基礎(chǔ)上發(fā)生血管破裂出血；非甾體類消炎藥物是Dieulafoy潰瘍發(fā)生的一個(gè)重要誘因；對(duì)于臨床診斷為急性非靜脈曲張性消化道大出血的患者，經(jīng)過常規(guī)藥物治療病情在短時(shí)間穩(wěn)定后，再次發(fā)生嘔血及黑便，血紅蛋白下降，應(yīng)考慮到Dieulafoy潰瘍；該病單純內(nèi)科藥物治療無效，治療首選胃鏡下治療與藥物治療聯(lián)合的方案；4/16/202421Dieulafoy潰瘍并出血杜氏潰瘍本病例診治心得高齡且合并癥多的患者，治療上應(yīng)全面，在治療急性病癥時(shí)應(yīng)兼顧其他臟器功能，改善患者全身狀況后，患者耐受檢查的能力提高，有助于使原來不能執(zhí)行的檢查轉(zhuǎn)變?yōu)榭尚械臋z查；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)但是又至關(guān)重要的檢查，應(yīng)盡量爭取患者及家屬的理解并盡早完成該檢查，但在檢查過程中應(yīng)做好必要的監(jiān)護(hù)及急救藥品的準(zhǔn)備。過度保守的治療方案可能貽誤