腸管的留置及護(hù)理課件

?腸管的留置及護(hù)理1完整版PPT課件鼻腸管的介紹01鼻腸管的適應(yīng)癥預(yù)禁忌癥02鼻腸管的置管方法03目錄鼻腸管的護(hù)理04鼻腸管的并發(fā)癥052完整版PPT課件鼻胃管鼻空腸管優(yōu)點正常的食物儲存方便可以承受高滲食物胃酸能夠破壞污染物創(chuàng)傷小改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性誤吸風(fēng)險低，減少VAP等并發(fā)癥更易達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量缺點誤吸風(fēng)險大鼻咽損傷/刺激胃腸動力差的重癥患者，難以達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量可能難以置管或維持需要X線確認(rèn)鼻咽損傷或激惹口徑小操作相對復(fù)雜3完整版PPT課件復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管管道材料為不透放射線的聚氨酯。長度為145cm，頭端有四個側(cè)空，有一長約23cm直徑大約3cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈有錨定作用，減少管道易位。置入胃內(nèi)后利用胃腸蠕動和錨定作用留置入小腸頭端經(jīng)水激活潤滑，不易損傷黏膜4完整版PPT課件留置鼻腸管的優(yōu)點美國危重癥醫(yī)學(xué)會（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）和腸外腸內(nèi)學(xué)會（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）的營養(yǎng)指南［1］推薦，當(dāng)患者不耐受鼻胃管營養(yǎng)但方便植入鼻腸管時，采用鼻腸管喂養(yǎng)。我國的腸內(nèi)營養(yǎng)指南［2］也推薦鼻腸管運用于鼻飼不耐受、胃潴留、胃排空延遲、相關(guān)性肺炎高風(fēng)險及近端胃腸道吻合術(shù)的患者。在Alhazzani等［3］對重癥監(jiān)護(hù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)評價中也得到驗證，結(jié)果顯示，鼻腸管在呼吸機相關(guān)性肺炎、肺炎發(fā)生率這兩個指標(biāo)上要優(yōu)于鼻胃管。在機械通氣重癥患者中，留置鼻腸管患者反流率、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于留置鼻胃管患者，機械通氣時間及ICU入住時間均短于留置鼻胃管患者［4］。［1］StephenAM，RobertGM，VincentWV，etal.Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient：SocietyofCriticalCareMedicine（SCCM）andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition（A.S.P.E.N.）［J］.JournalofParenteralandEnteralNutrition，2009，33（3）：277-317.［2］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：28.［3］AlhazzaniW，AlmasoudA，JaeschkeR，etal.Smallbowelfeedingandriskofpneumoniainadultcriticallyillpatients：asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedtrials［J］.CritCare，2013，17（4）：R127.［4］焦憲法，李偉麗，牛杏果，等.不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（16）：3479-3481.5完整版PPT課件鼻腸管的臨床適應(yīng)癥胃腸道手術(shù)(食道癌,胃癌,胰腺癌等)重癥急性胰腺炎腸道功能基本正常?胃功能受損；吸入風(fēng)險高病人，重癥病人反復(fù)嘔吐，誤吸返流N外科（腦損傷）胃癱

6完整版PPT課件鼻腸管留置禁忌癥?道靜脈曲張?道出?腸衰：嚴(yán)重腸道吸收障礙腸梗阻急腹癥7完整版PPT課件鼻腸管置入方法X線透視下置管床旁盲插胃鏡下置管8完整版PPT課件保持病區(qū)安靜與祥和1.患者置管前禁食6h以上2.患者取45°半臥位,測量插管的深度,從鼻尖至耳垂至劍突,一般45～55cm(第一標(biāo)記),另外在記號外25cm和50cm處各做一記號3.將導(dǎo)引鋼絲完全插入鼻腸管并用注射器向鼻腸管內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液20ml,激活Hydromer涂層,以利于導(dǎo)引鋼絲的插入與拔出;再用0.9%氯化鈉溶液濕潤管道頭部以激活其表面包裹的Hydromer涂層。鼻腸管置入方法(被動等待法）9完整版PPT課件保持病區(qū)安靜與祥和4.經(jīng)鼻腔插入鼻腸管至喉部囑病人吞咽（昏迷病人頭部抬起使下頜靠近胸骨柄）同時將管道輕輕推進(jìn)，至第1記號處5.明確到胃部后引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25cm,繼續(xù)插管至第2個記號處，最后將鋼絲全部取出6.外鼻腸管懸空約40cm固定于近耳垂部。鼻腸管置入方法(被動等待法）10完整版PPT課件保持病區(qū)安靜與祥和7.胃動力正常8～12h等待鼻腸管管端進(jìn)入十二指腸或空腸上段,當(dāng)管道的第3個標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道8.置管深度85－95cm在十二指腸，繼續(xù)置管至110－120cm屈氏韌帶（十二指腸空腸交界）鼻腸管置入方法(被動等待法）11完整版PPT課件在胃動力弱的情況下，可以按醫(yī)囑使用刺激胃腸蠕動的藥物如甲氧氯普胺紅霉素,嗎叮啉,加速胃排空，利于導(dǎo)管通過幽門[1]插管后行X線攝片，以證實鼻腸管前端到達(dá)空腸上段在沒有胃動力的情況下，可以通過內(nèi)窺鏡的幫助把管道送入十二指腸

[1]陳純波,曾紅科,吳粵,葉等.紅霉素甲氧氯普胺提高螺旋型鼻腸管幽門后置管成功率的研究［J］,中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（1）：39-41

如何促進(jìn)鼻腸管盡快通過幽門?

12完整版PPT課件多導(dǎo)絲或雙導(dǎo)絲法通過增加鼻腸管的硬度將管道插入十二指腸。缺點：對于意識不清或反應(yīng)較差的患者可能會發(fā)生呼吸道置管或食管、胃、十二指腸粘膜的損傷藍(lán)惠蘭，陳純波，黃碧靈，等.雙導(dǎo)絲螺旋型鼻腸管用于危重患者置管的方法及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（10）：902-904

如何促進(jìn)鼻腸管盡快通過幽門?

在國內(nèi)有報道過應(yīng)用多導(dǎo)絲和雙導(dǎo)絲法留置鼻腸管，其成功率為90%13完整版PPT課件胃內(nèi)注入空氣的技術(shù)是利用胃潴留將幽門口打開及促進(jìn)胃的蠕動，有利于營養(yǎng)管順利通過幽門進(jìn)入小腸。近十年來較為成功的床邊盲插置管法,置管成功率高，該方法是由手法操作直接將喂養(yǎng)管管端通過幽門插至十二指腸或空腸上段的主動置管法。胃內(nèi)注氣法鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）14完整版PPT課件測定鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離并作一記號，另外再在記號外50cm處再作一個記號。同胃管方法深度45-55cm

確認(rèn)鼻腸管遠(yuǎn)端位于胃腔后,即可開始第二階段的緩慢插管?；颊呷∮覀?cè)臥位,在鼻腸管近端接上50ml注射器并將空氣按10ml/kg注入胃腔(總量不超過500ml)緩慢旋轉(zhuǎn)鼻腸管邊分次進(jìn)管,直至插至第二標(biāo)記處鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）15完整版PPT課件鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）16完整版PPT課件鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）17完整版PPT課件抽吸聽診法

真空試驗

導(dǎo)絲回抽試驗

腹部平片導(dǎo)管位置判斷18完整版PPT課件聽診：左上腹聞及氣過水聲提示管端位于胃內(nèi)右下腹聞及氣過水聲提示管端已進(jìn)入幽門、十二指腸的降段左下腹聞及氣過水聲提示管端位于十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段判斷管端的位置19完整版PPT課件回抽液進(jìn)行測試Ph<5提示為胃液胃液：綠色Ph>

5提示為腸液腸液：金黃色判斷管端的位置20完整版PPT課件腹部平片

金標(biāo)準(zhǔn)判斷管端的位置21完整版PPT課件判斷管端的位置22完整版PPT課件注意事項排空胃減少鼻腸管在胃內(nèi)卷曲置管過程中保持輕柔,隨著患者的吞咽動作慢慢“送”管而不是主動用力“插管”一旦鼻腸管插到位置拔出導(dǎo)絲時,一定順著管道的方向,緩慢將導(dǎo)絲拔出,不要將管道一起帶出來插管時如遇阻力明顯增加，不可盲目用力進(jìn)管，如阻力突然消失提示管端折返胃腔。應(yīng)退管至50cm刻度重新進(jìn)管已經(jīng)留置胃管的患者置管前可不拔除胃管，確定鼻腸管通過幽門將胃內(nèi)注入氣體抽出床旁攝片，確定鼻腸管位置23完整版PPT課件鼻腸管的護(hù)理心理護(hù)理

1.意識清楚的患者插管前向其說明插管方法與目的，患者需要配合的事項，EN的優(yōu)點及對治療原發(fā)病的益處，以取得患者的合作；2.意識障礙的患者，均告之家屬以取得合作。一般護(hù)理

1.由于患者抵抗力低下，易引起腸道感染，故每次操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格無菌操作，輸注管道每24小時更換，營養(yǎng)液開啟后，馬上使用，防止?fàn)I養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)被污染。2.由于不經(jīng)口進(jìn)食，要特別重視口腔護(hù)理，防止感染的發(fā)生，每日口腔護(hù)理2-3次，并觀察口腔黏膜狀態(tài)。3.嚴(yán)格掌握EN管飼的“三度”原則:即速度、濃度和溫度;遵循循序漸進(jìn)的原則,即由少到多,由稀到濃。

24完整版PPT課件鼻腸管的護(hù)理管道護(hù)理

1.鼻腸管采用雙重固定法,在鼻腸管進(jìn)入鼻腔處做好標(biāo)記,加強巡視,躁動患者給予約束帶使用，防止非計劃性拔管。經(jīng)常檢查鼻腸管外露長度,注意有無滑脫、移動、扭曲。2.每次輸注前常規(guī)檢查管道是否通暢,判斷管道位置，每次管飼前后要做好沖管（20ml溫開水、脈沖式）。3.如需經(jīng)營養(yǎng)管給藥，喂藥前后亦需用生理鹽水沖洗。若發(fā)生堵管可“低壓沖洗”和“負(fù)壓抽吸”交替進(jìn)行,切勿加壓沖洗,以免沖破導(dǎo)管。體位的管理

1.為盡可能地減少誤吸，危重癥患者在行鼻腸管營養(yǎng)時，若病情允許應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30～45°臥位。2.在鼻飼結(jié)束后半小時內(nèi)保持半臥位，防止誤吸的發(fā)生25完整版PPT課件營養(yǎng)液選擇：

滴注營養(yǎng)液：無渣、低濃度

自制營養(yǎng)液：牛奶、果汁、魚湯、米湯等，必要時用紗布過濾，確保無渣鼻腸管的護(hù)理26完整版PPT課件鼻腸管的并發(fā)癥管路堵塞非計劃性拔管胃腸道并發(fā)癥誤吸返流代謝方面的異常27完整版PPT課件鼻空腸管堵塞原因分析：1.營養(yǎng)液顆粒過大、滴注速度太慢，造成營養(yǎng)液粘附管腔2.營養(yǎng)液濃度過高或勻漿未完全打碎3.藥物無充分磨碎浸泡4.藥物與營養(yǎng)液配伍不當(dāng)形成凝塊5.每次管飼后沖管不充分護(hù)理措施：1.每禁止經(jīng)鼻腸管輸入有渣溶液或藥物，輸注營養(yǎng)液前后及每輸注6-8h給予溫開水或生理鹽水30～50ml脈沖式?jīng)_洗管道2.充分搖勻營養(yǎng)液，且營養(yǎng)液與藥物分開注入，經(jīng)營養(yǎng)管注入藥物時，必須將藥片碾碎，徹底溶解后方可注入，注入前后用溫開水沖洗管道，以免藥物顆?；蛩幬锱c營養(yǎng)液不相溶發(fā)生凝結(jié)而堵塞導(dǎo)管3.如沖洗不暢，縮短沖管間隔時間，可1～2h沖管1次，可大大降低堵管率4.堵管處理：可用溫水行“壓力沖洗”和“負(fù)壓抽吸”交替進(jìn)行，同時用手反復(fù)捏擠體外部分管道，并調(diào)整患者的體位，可以解決大多數(shù)阻塞，注意壓力不可過大，以免沖破導(dǎo)管。也可碳酸氫鈉溶液、可樂沖洗管道插管絲柔通進(jìn)28完整版PPT課件非計劃性拔管原因分析：固定不善、牽拉作用患者躁動，自己將管道拔出護(hù)理措施：妥善固定鼻空腸管，每班記錄刻度，防止?fàn)坷?、移位躁動患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜對意識清楚、比較配合的患者，做好宣教，告知管道的作用及重要性29完整版PPT課件胃腸道并發(fā)癥癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%，原因分析：主要與營養(yǎng)液滲透壓高、輸注速度快、溫度低、胃腸排空慢及營養(yǎng)液配制污染等有關(guān)護(hù)理措施：營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格無菌操作；瓶裝滴注液的時間不超過24小時輸注過程嚴(yán)格控制輸注速度、溫度、濃度每天觀察有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，腸蠕動情況及排便次數(shù)及量協(xié)助、鼓勵、指導(dǎo)多做床上活動，以增加胃腸蠕動物理治療：針灸、超聲、手法按摩等30完整版PPT課件誤吸、返流誤吸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥好發(fā)于昏迷與老年患者，主要原因是管飼期間移動或姿勢不當(dāng)所致護(hù)理措施：輸注時抬高床頭30～45度，輸注營養(yǎng)液時應(yīng)用輸液泵進(jìn)行連續(xù)輸注，管飼后1h內(nèi)不移動患者輸入營養(yǎng)液前觀察營養(yǎng)管標(biāo)記并證實鼻腸管在位，抽取胃液，若胃潴留物>200ml時，說明有胃潴留，暫停輸注，使用促進(jìn)胃腸動力的藥物，等癥狀好轉(zhuǎn)后再輸注營養(yǎng)液。