IgA腎病指南解讀

IgA腎病的治療現(xiàn)狀與指南解讀廣東省中醫(yī)院1精選可編輯ppt定義IgA腎病，全稱“系膜增生性IgA腎病”，是一項免疫病理描述性的診斷概念。特點：系膜區(qū)有以IgA或IgA為主的免疫復合物沉積。2精選可編輯ppt3精選可編輯ppt4精選可編輯ppt5精選可編輯ppt6精選可編輯ppt評估腎臟病進展的風險

——指南1建議全部病例在診斷時和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評估腎病進展的風險（未分等級）建議觀察病理特征以評估預后（未分等級）7精選可編輯ppt蛋白尿是決定IgA腎病預后的關鍵因素

ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177蛋白尿[g/d]6個月測定的均值8精選可編輯pptIgA腎病治療的決定因素臨床表現(xiàn)疾病進展危險因素鏡下血尿肉眼血尿急性腎損傷新月體性IgA腎病蛋白尿>1g/d腎病綜合征高血壓GFR進行性下降9精選可編輯pptIgA腎病的治療10精選可編輯ppt緩慢進展型IgA腎病的治療11精選可編輯ppt反復發(fā)作的肉眼血尿

抗生素治療無效，扁桃體切除術？產生pIgA的細胞來源之一被消除臨床上粘膜免疫并未因此而減退扁桃體切除術可能是因為其他淋巴上皮樣組織發(fā)生過度免疫應答所致兒童扁桃體切除術的風險：1%-住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，輸血/再次手術4%-再次入院死亡率-1/15,000~25,000UKNationalTonsillectomyAudit2003/0412精選可編輯ppt抗蛋白尿治療

——指南2.1+2.2

建議給蛋白尿>1g/d的患者長期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.5~1g/d（兒童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建議使用ACEI或ARB治療（2D）蛋白尿<1g/d者建議規(guī)律隨訪13精選可編輯pptACEI治療IgA腎?。号R床隨機對照試驗

終點：Ccr下降30%Ccr下降30%+蛋白尿增加CoppoR,etal.JAmSocNephrol2007,18:188014精選可編輯pptRASI治療IgA腎病的療效15精選可編輯ppt抗蛋白尿與抗高血壓治療

—指南2.3+2.4

蛋白尿<1g/d的IgA腎病患者，血壓的靶目標值應<130/80mmHg；最初蛋白尿>1g/d者，血壓的靶目標值<125/75mmHg；建議在能夠耐受的范圍內逐步增加AECI/ARB的劑量，以使蛋白尿降至<1g/d(2C)16精選可編輯ppt不建議用魚油治療IgA腎病（2D）17精選可編輯ppt緩慢進展型IgA腎病的治療18精選可編輯ppt糖皮質激素治療

—指南3.1

建議對采用3~6個月合理的支持療法（包括ACEI或ARB和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù)≥1g/d，GFR＞50ml/min的患者給予為期6個月的皮質激素治療（2B）19精選可編輯ppt激素治療效果20精選可編輯pptIgA腎病激素治療10年腎臟存活率情況皮質激素治療無皮質激素治療PozziC,etal.JAmSocNephrol2004,15:15721精選可編輯pptIgA腎病治療能用ACEI加皮質激素嗎？FrankEitner和JurgenFloege

近期研究在一組伴腎損傷進展高風險的患者中證實，激素加雷米普利對預防IgA腎病進展的作用優(yōu)于單用雷米普利。然而，需要進一步的臨床研究證實是否強化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。

NatureReviewsNephrologyMay201022精選可編輯ppt激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病

—隨機對照臨床研究入選標準IgA腎病，中度組織損傷（G2）蛋白尿≥1g/deGFR≥50ml/min雷米普利（n=49）血壓靶目標<120/80mmHg蛋白尿靶目標<1g/d雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服強的松6個月起始劑量1mg/kg/d，2個月后每月減少0.2mg/kg/dMannoC,etal.NDT2009,24:3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年GFR下降（ml/min）23精選可編輯ppt西拉普利+激素與單用西拉普利

治療IgA腎病

西拉普利（n=30）起始劑量2.5mg/d逐步增加劑量1.25mg/次直至5mg/d血壓靶目標<125/75mmHg

激素+西拉普利（n=33）等量西拉普利加口服強的松6~8個月

—起始0.8~1mg/kg/d，2個月

—每兩周減少5~10mg.20103040501.00.80.60.40.20.0.........LogrankP=-0.06聯(lián)合治療組西拉普利組50%increaseofs-creatininePatientswithoutendpointMonths病人：IgA腎病，蛋白尿1~5g/d，eGFR≥30ml/min設計：前瞻性、隨機、開放LvJ,etal.AmJKidneyDis2009,53:2624精選可編輯ppt…我們覺得這兩個試驗中主要的不足之處是他們的設計應該要求患者在試驗前停止ACEI或ARB治療，然后在聯(lián)合治療組同時開始ACEI和激素治療…25精選可編輯ppt研究設計

理想的支持療法（ACEI、ARB、血壓靶目標<125/75mmHg、他汀類等）6個月后的基準：血壓，蛋白尿，GFR中途退出蛋白尿>3.5g/dGFR降低>30%IgA腎病，18~70歲，eGFR>30ml/min,蛋白尿>0.75/d，高血壓或GFR<90ml/min有效者蛋白尿<0.75g/d理想支持療法檢查蛋白尿如果蛋白尿>0.75g/天無效者蛋白尿>0.75g/天合理支持療法（n=74）合理支持療法+免疫抑制療法（n=74）洗脫期（6個月）研究期（3年）EitnerF,etal.JNephrol2008,21:284隨機26精選可編輯ppt新月體性IgA腎?。ㄐ略麦w>50%）27精選可編輯pptIgAN激素+CTX治療的效果28精選可編輯ppt免疫抑制劑治療

—指南4.1

建議在某些高危IgA腎病患者（GFR<50ml/min,腎功能惡化，明顯的蛋白尿，但無晚期組織瘢痕化），在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后，采用皮質激素加環(huán)磷酰胺（繼以硫唑嘌呤）治療（2D）。

29精選可編輯ppt強的松和細胞毒藥治療進展性IgA腎病

—前瞻性對照研究

38例IgA腎病患者Scr增高(最高3mg/dl)BallardieFW,etal.JAmSocNephrol2002,13:142強的松40~100mg(2年結束)+CTX1.5mg/kg/d3個月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至6年支持療法19例19例30精選可編輯ppt血壓維持≤160/90mmHg若病人在治療時接受ACEI治療，該抑制劑可繼續(xù)使用，但隨后不能改變作為一線治療，使用CCB和β阻滯劑BallardieFW,etal.JAmSocNephrol2002,13:142強的松和細胞毒藥治療進展性IgA腎病

—前瞻性對照研究

平均動脈壓[mmHg]對照組治療組31精選可編輯ppt驍悉治療IgA腎病

國家驍悉/安慰劑♂S-Crea蛋白尿基線值組織學ACEIAT-Bl結果驍悉vs對照比利時n=21n=1276%1.5±0.11.4±0.11.9±0.31.3±0.4Ⅱ~Ⅳ等級Churg√驍悉無作用美國n=17n=1585%2.6±1.22.2±0.72.7±1.62.7±1.470%Ⅴ等級Hass√驍悉無作用中國n=20n=2030%1.5±0.21.7±0.21.8±0.21.9±0.385%Ⅱ~Ⅲ等級Hass√蛋白尿減少中國n=31n=31?????蛋白尿減少+肌酐穩(wěn)定MaesBetal,KidneyInt2004FrishGetal,NDT2005TangSetal,KidneyInt2005ChenXetal,ZhonghuaYiXueZaZhi200532精選可編輯ppt免疫抑制試劑

—指南4.2~4.4對于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月體型IgA腎病伴快速GFR惡化，不建議用免疫抑制治療（2C）對這些患者建議持續(xù)應用抗蛋白尿和抗高血壓治療（2B）不推薦用環(huán)孢素A或驍悉治療IgA腎病33精選可編輯ppt非典型IgA腎病的治療微小病變伴有腎小球IgA沉積對表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學改變?yōu)槲⑿〔∽儼槟I小球IgA沉積的患者建議按微小病變進行治療（2B）新月體型IgA腎病對IgA腎病伴快速進展的新月體形成患者，建議按ANCA血管炎的治療，采用皮質激素和CTX（2D）34精選可編輯ppt非典型IgA腎病的治療

伴有肉眼血尿的急