癌癥止痛課件

癌癥止痛癌癥疼痛的分類腫瘤直接引起與腫瘤相關(guān)的綜合征由治療或診斷步驟引起的與腫瘤或治療無(wú)關(guān)的疼痛癌癥疼痛的分類和處理分類范例所占比例主要處理腫瘤直接引起70%—80%抗腫瘤、引流、止痛

腫瘤侵犯骨骼侵犯或壓迫神經(jīng)組織空腔臟器梗阻或?qū)嶓w器官管道梗阻血管阻塞或受侵粘膜潰瘍或受侵癌癥疼痛的分類和處理分類范例所占比例主要處理與腫瘤相關(guān)的綜合征〈10%抗腫瘤、對(duì)癥處理、止痛

腫瘤副綜合征由活動(dòng)障礙引起的疼痛（褥瘡、便秘、大腸或膀胱痙攣）其他（如治療后的患肢痛）分類范例所占比例主要處理由治療或診斷步驟引起的10%-20%止痛、對(duì)癥處

骨穿、活檢、腰穿手術(shù)后疼痛放療或化療后疼痛（如粘膜炎、周?chē)窠?jīng)損傷、無(wú)感染性壞死）

分類范例所占比例主要處理與腫瘤或治療無(wú)關(guān)的疼痛〈10%止痛關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)等癌癥疼痛的綜合治療抗腫瘤治療——放療、化療、手術(shù)等抗感染治療藥物治療1）按階梯給藥2）口服給藥3）按時(shí)給藥4）給藥應(yīng)個(gè)體化5）注意具體細(xì)節(jié)疼痛的評(píng)估——是疼痛控制最關(guān)鍵的一步6712182490123456810常用止痛藥輕至中度疼痛——非阿片類（阿司匹林*、撲熱息痛、布洛芬、消炎痛）中度疼痛——弱阿片類（可待因、曲馬多）泰勒寧、奧施康定）3.中至重度疼痛——強(qiáng)阿片類（美施康定、多瑞吉，嗎啡）

2002年9月1日起實(shí)施新的癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定：麻卡由1個(gè)月更換1次改為2

個(gè)月；加強(qiáng)注射劑使用的管理，規(guī)定使用注射劑要在專用卡上注明，同時(shí)規(guī)定患者復(fù)診時(shí)把空安剖和廢貼交回。規(guī)定控、緩釋藥品可以開(kāi)15日常用量。控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)：疼痛強(qiáng)度〈3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)〈324小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù)〈3中重度慢性疼痛用度冷丁

——WeshouldsayNOWHO已明確指出度冷丁不適于中重度慢性疼痛。度冷丁的代謝產(chǎn)物---去甲哌替啶的神經(jīng)毒性作用很強(qiáng)，長(zhǎng)期應(yīng)用后可產(chǎn)生小、戰(zhàn)栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作等神經(jīng)毒性癥狀。另外，注射度冷丁由于迅速入腦，是腦內(nèi)濃度容易達(dá)到引起“欣快”的濃度，因此也是易致成癮的原因。因此盡可能采用阿片類的控、緩釋制劑使血藥濃度保持恒定鎮(zhèn)痛水平。多瑞吉臨床用FAQs病人伴爆發(fā)痛時(shí)如何處理及

如何增加多瑞吉?jiǎng)┝咳绻l(fā)痛一天出現(xiàn)1-2次，給與即釋嗎啡予以緩解如果爆發(fā)痛一天出現(xiàn)3次(含三次)以上，則提示需要增加多瑞吉的劑量在換帖時(shí)增加劑量多瑞吉增加劑量=24小時(shí)口服即釋嗎啡的量x1/2

多瑞吉應(yīng)在何時(shí)換貼多瑞吉應(yīng)于72小時(shí)后換帖如果在48小時(shí)后發(fā)生3次以上的爆發(fā)痛先考慮增加劑量,如不能解決再考慮縮短換貼時(shí)間

多瑞吉在48小時(shí)的生物利用度已在80%以上所以有少部分患者需在48小時(shí)或60小時(shí)換帖但不建議換貼時(shí)間少于48小時(shí)其他止痛藥物與多瑞吉的劑量轉(zhuǎn)換口服嗎啡日劑量x1/2=多瑞吉(ug/h)肌肉注射嗎啡日劑量(mg/d)x3/2=多瑞吉(ug/h)度冷丁日劑量(mg/d)x3/16=多瑞吉(ug/h)口服曲馬多日劑量(mg/d)x1/10=多瑞吉(ug/h)何時(shí)合并非甾類抗炎藥骨轉(zhuǎn)移痛建議合用非甾類抗炎藥可以增加止痛效果非甾類藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量,再增加劑量,不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)所以如果疼痛繼續(xù)加重,只增加阿片類藥物的劑量藥名 劑量 日限量阿司匹林 500~1000mg/4~6h <6g撲熱息痛 650~1000mg/6h <4g雙氯芬酸 25~100mg/6h 布洛芬 400~500mg/6h <3.2g舒林酸 150~200mg/12h <400mg非諾洛芬 200~400g/4~6h <3.2g如何處理惡心嘔吐一般發(fā)生在用藥初期,4—7天緩解也可預(yù)防應(yīng)用胃復(fù)安10mg等止吐藥,滅吐靈10mg注射輕度惡心嘔吐可用胃復(fù)安或氯丙嗪10—20mg或異丙嗪10—20mg肌注重度惡心嘔吐按時(shí)服止吐藥,必要時(shí)用恩丹西酮或格拉西酮惡心嘔吐持續(xù)1周以上,需減少阿片類用藥劑量頭暈,嗜睡的處理輕微頭暈,一般3-5天均可耐受如需處理:服用咖啡因100mg-200mgq6h或右旋苯丙胺等興奮劑重度頭暈視同嗜睡嗜睡需減少劑量,待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量到滿意止痛便秘的處理首先，使用多瑞吉發(fā)生便秘的可能性非常小預(yù)防:1.水,纖維素,活動(dòng)2.緩瀉劑:便乃通,麻仁丸或番瀉葉治療:1.增加番瀉葉用量或用果導(dǎo)2.重度便秘可選擇強(qiáng)效瀉藥:如畢沙可啶2-3片qd;山梨醇30mlq12h連用3次3.必要時(shí)灌腸4.必要時(shí)減少阿片類藥劑量,合用其他止痛藥排尿困難的處理病人在服用三環(huán)類藥物或接受過(guò)腰椎麻醉的病人容易發(fā)生排尿困難.治療:1.物理療法:流水誘導(dǎo)療法,會(huì)陰部沖灌熱水法或膀胱區(qū)輕按摩等誘導(dǎo)病人自行排尿.2.導(dǎo)尿3.癥狀持續(xù)難以緩解則考慮停藥如局部皮膚不適如何處理?yè)Q帖時(shí)改變貼片部位,可減少皮膚反應(yīng)皮膚反應(yīng)在停用藥物后24小時(shí)自行消失如有瘙癢可用“派瑞松”等藥物處理如皮膚過(guò)敏如何處理對(duì)芬太尼藥物過(guò)敏極為罕見(jiàn)，一旦確認(rèn)禁止使用如確認(rèn)對(duì)粘合劑過(guò)敏者，也不可使用皮膚出汗的處理首先,這種不良反應(yīng)極少發(fā)生

如病人發(fā)生出汗的不良反應(yīng)，可用“虛汗?！被颉捌蒸敱叫痢眮?lái)處理

(交感神經(jīng)的作用是收汗和立毛，而內(nèi)啡肽的釋放會(huì)造成交感神經(jīng)作用抑制引起皮膚出汗）如發(fā)生低血壓的處理

平臥，確認(rèn)低血壓發(fā)生的原因，然后對(duì)癥處理1低血容量（處理：補(bǔ)液）2合并用藥3心血管代償功能不全（處理：用升血壓藥，心率慢用加快心率的藥）阿片類過(guò)量/中毒臨床表現(xiàn)：呼吸抑制(R<8/min，和/或潮氣量減少，潮式呼吸，紫紺)

針尖樣瞳孔,嗜睡狀至昏迷骨胳肌松馳，皮膚濕冷，有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。極度過(guò)量時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停，深昏迷循環(huán)衰竭，心臟停搏，死亡。呼吸抑制的處理1.立即停用阿片類藥物2.保持呼吸道通暢,呼吸復(fù)蘇3.必要時(shí)予阿片拮抗劑納絡(luò)酮解救治療。納絡(luò)酮0.4mg+NS10ml,iv，必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg嚴(yán)重呼吸抑制每2-3分鐘重復(fù)給藥，或2mg+NS500ml靜滴根據(jù)病情調(diào)速，直至恢復(fù)自主呼吸。停用多瑞吉后的解救治療及病情觀察至少應(yīng)持續(xù)24h。灼痛或麻木樣神經(jīng)病理性疼痛的

輔助藥物選用三環(huán)類抗抑郁藥。去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d。阿米替林10-25mgqn,調(diào)整劑量,一般10-50mg/d

個(gè)別300mg/d。年齡>40歲不宜用高劑量。多慮平30-200mg/d。去甲丙咪嗪75-100mg/d。電擊樣或槍擊樣神經(jīng)病理性疼痛的

輔助用藥抗驚厥劑類藥加巴噴丁(gabapentin)100-200mgtid卡馬西平100-400mgqd-bid多瑞吉是否在體內(nèi)蓄積多瑞吉的半衰期是17—22小時(shí).所以在除去貼劑之后,體內(nèi)還會(huì)存留芬太尼17—22小時(shí)這同在體內(nèi)蓄積是2個(gè)概念芬太尼在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物無(wú)活性，同時(shí)也無(wú)代謝產(chǎn)物的蓄積精神癥狀的對(duì)癥處理維思通0.5-1.0mg/bid氟哌啶醇0.5-2mg口服q4—6h其他注意事項(xiàng)腦轉(zhuǎn)移的癌痛病人是否能用多瑞吉--可以使用多瑞吉--但如有顱內(nèi)壓增高或呼吸減慢,神志不清則不可使用多瑞吉心動(dòng)過(guò)緩的病人心率<55次/分,不建議使用多瑞吉惡液質(zhì)的病人也不適宜使用多瑞吉貼劑粘貼不牢如何處理貼于平整干燥的皮膚,排除氣泡后按壓30秒如果過(guò)度排汗,將貼劑貼于上臂外側(cè)如