肝衰醫(yī)學(xué)課件

肝功能不全

概述1肝性腦病2肝腎綜合征3目錄33概述

肝臟的功能物質(zhì)代謝：包括糖、脂、蛋白、維生素等。分泌和排泄：膽汁（包括膽鹽和膽紅素）。合成：參與凝血和抗凝血的調(diào)節(jié)免疫：產(chǎn)生Ig和補(bǔ)體；處理抗原、抗體；枯否細(xì)胞。生物轉(zhuǎn)化:藥物、毒物、激素等。55肝功能不全（hepaticinsufficiency）各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝臟細(xì)胞，使肝臟代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征。 晚期肝功能衰竭（hepaticfailure）

常表現(xiàn)為肝性腦病、肝腎綜合征

（一）、肝臟疾病的常見病因和機(jī)制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細(xì)菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學(xué)性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等營養(yǎng)性因素饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等77（二）、肝臟疾病的分類急性肝功能不全

起病急驟，進(jìn)展迅速，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)黃疸，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，具有明顯的出血傾向，常伴發(fā)腎功能衰竭。慢性肝功能不全

病程較長，進(jìn)展緩慢，呈遷延性過程。

88（三）、機(jī)體的功能、代謝變化代謝障礙糖代謝障礙低血糖脂類代謝障礙

肝內(nèi)脂肪蓄積、血漿膽固醇升高蛋白合成障礙、低蛋白

99機(jī)體的功能、代謝變化水、電解質(zhì)代謝紊亂肝性腹水門脈高壓血漿膠體滲透壓降低淋巴循環(huán)障礙鈉、水潴留

肝性腹水（hepaticascites)

1111電解質(zhì)代謝紊亂低鉀血癥低鈉血癥

機(jī)體的功能、代謝變化1212機(jī)體的功能、代謝變化膽汁分泌和排泄障礙膽紅素代謝障礙高膽紅素血癥或黃疸膽汁酸代謝障礙肝內(nèi)膽汁淤滯

1414機(jī)體的功能、代謝變化凝血功能障礙凝血因子合成減少活化凝血因子和纖溶酶原激活物清除不足

1515機(jī)體的功能、代謝變化生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙解毒功能障礙激素滅活功能減弱免疫功能障礙免疫功能低下，腸源性內(nèi)毒素血癥。

1818二肝性腦病

1919（一）、概念肝性腦?。℉epaticencephalopathy)是指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發(fā)于肝功能紊亂的一系列嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征。特征：可逆性人格改變、智力減弱、意識(shí)障礙等；晚期不可逆性肝昏迷（hepaticcoma）甚至死亡。

2020分類A型：急性肝衰竭相關(guān)的腦病B型：門體旁路相關(guān)且不伴有固有的肝細(xì)胞病變C型：肝硬化伴門脈高壓或門體分流間歇型持續(xù)型輕微型

2121肝性腦病分期撲翼樣震顫可有有有無精神狀態(tài)輕度知覺障礙、欣快或焦慮、精神集中時(shí)間縮短癥狀加重，嗜睡、淡漠、輕度時(shí)間及地點(diǎn)感知障礙、言語不清、明顯的人格障礙及行為異常明顯的精神錯(cuò)亂、時(shí)間及空間定向障礙、健忘癥、言語混亂，昏睡但能喚醒昏迷不能喚醒，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)前驅(qū)期昏迷前期昏睡期昏迷期

（二）發(fā)病機(jī)制

氨中毒學(xué)說

假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

氨基酸失衡學(xué)說

r-氨基丁酸（GABA)學(xué)說其他神經(jīng)毒質(zhì)作用

1、氨中毒學(xué)說

（1）血氨增高的原因

①血氨清除減少A.鳥氨酸循環(huán)障礙B.門--體分流

氨繞過肝臟proteinNH3NH3ureaNormalmetabolismNH3

+CO2氨甲酰磷酸鹽尿素琥珀酰精氨酸精氨酸鳥氨酸瓜氨酸酶NH31.肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑NH3

+CO2氨甲酰磷酸鹽尿素琥珀酰精氨酸精氨酸鳥氨酸瓜氨酸酶NH3肝嚴(yán)重受損，底物,ATP,酶活性1.肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑2.門-體分流NH3↑↑2727②氨的產(chǎn)生增多

75%腸道氨基酸氧化酶和尿素酶腸道蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)氨腎衰時(shí)腸道尿素增加肌肉活動(dòng)增強(qiáng)腺苷酸分解產(chǎn)氨堿中毒時(shí)腎小管氨入血增加腸腔內(nèi)乳果糖分解產(chǎn)生乳酸、醋酸，pH↓氨吸收↓

28281、氨中毒學(xué)說

（2）氨對(duì)腦組織的毒性作用

①

干擾腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)1.干擾神經(jīng)遞質(zhì)平衡及信號(hào)傳遞（1）對(duì)谷氨酸能神經(jīng)傳遞的作用

早期：谷氨酸增高

晚期或急性谷氨酸降低，谷氨酰氨增高腦水腫（2）GABA能神經(jīng)元抑制作用增強(qiáng)（3）乙酰膽堿降低晚期興奮性遞質(zhì)減少，抑制性遞質(zhì)增多

草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿↓膽堿＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×NADHNADNH3NH3

a-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATPNADH消耗過多，呼吸鏈遞氫受阻；ATP產(chǎn)生ATP消耗過多。

進(jìn)入三羧酸循環(huán)的a-酮戊二酸、ATP產(chǎn)生②干擾腦能量代謝草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿↓膽堿＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×③干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)

細(xì)胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素

多巴胺

苯乙醇胺

羥苯乙醇胺

2、假性神經(jīng)遞質(zhì)（FNT）學(xué)說腸肝腦正常代謝酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO肝衰竭門-體分流↑↑酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺肝衰竭門-體分流羥苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺β-羥化酶FNT引起腦病的機(jī)制

FNT↑取代NNT神經(jīng)沖動(dòng)傳遞受阻

腦病FNT取代NNT的部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)昏迷紋狀體撲翼樣震顫3、血漿氨基酸失衡學(xué)說

正常時(shí)：支鏈氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5

（BCAA)(AAA)

肝衰竭時(shí)：BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.2氨基酸失衡的機(jī)制肝衰竭胰高血糖素↑分解代謝↑胰島素↑利用

BCAA↑AAA分解代謝↓血AAA↑血BCAA↓苯乙胺苯乙醇胺脫羧β-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧β-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABA4、γ-氨基丁酸（GABA）學(xué)說GABA是最主要的抑制性神經(jīng)介質(zhì)。4242

GABA-A受體復(fù)合物與其配體結(jié)合能力增強(qiáng)GABA攝入減少、釋放增強(qiáng)外周型苯二氮卓受體（PTBR）表達(dá)及活性增高神經(jīng)類固醇類增加，GABA受體活性增強(qiáng)四氫孕烯醇酮THP四氫脫氧皮質(zhì)酮THDOC

硫醇、酚、短鏈脂酸等5、其他神經(jīng)毒質(zhì)的作用:血氨增高胰高血糖素↑胰島素↑谷氨酰胺↑增強(qiáng)GABA能神經(jīng)活動(dòng)促進(jìn)AAA進(jìn)入腦內(nèi)氨基酸失衡FNT、5-HT↑正常遞質(zhì)↓+谷氨酸4545（三）影響肝性腦病發(fā)生的因素氮的負(fù)荷增加外源性：上消化道出血、蛋白飲食、輸血內(nèi)源性：氮質(zhì)血癥、低鉀性堿中毒或呼吸性堿中毒、便秘、感染等血腦屏障通透性增強(qiáng)細(xì)胞因子、能量不足腦敏感性增高止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉以及氯化銨

（四）肝性腦病防治原則應(yīng)用BZ受體阻斷劑：阻斷GABA毒性作用預(yù)防誘因：防止出血、感染、電解質(zhì)酸堿

紊亂、蛋白攝入過多等。2、針對(duì)發(fā)病學(xué)治療降低血氨：腸道抗生素;乳果糖、谷氨酸、精氨酸;糾正堿中毒等。

L-多巴：進(jìn)入CNS后生成NNT。氨基酸治療：輸入富含BCAA的溶液。3、人工肝；肝移植等。1、病因防治：4747三肝腎綜合征

（一）概念嚴(yán)重肝功能障礙引起的腎功能衰竭。

（1）肝性功能性腎衰竭腎小管正常、腎血流量、GFR（2）肝性器質(zhì)性腎衰竭多見于急性肝功能衰竭，腎小管急性壞死。4949（二）發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張（SplanchnicArterialVasodilatation）繼發(fā)于肝硬化門脈高壓周圍血管阻力

縮血管系統(tǒng)活化高動(dòng)力循環(huán)紊亂狀態(tài) 心輸出量增高，心率加快腎動(dòng)脈收縮 腎血流量減少、GFR明顯降低

5050腎血管收縮的機(jī)制

腎交感神經(jīng)張力增高腎素-血管緊張素-醛固酮